病历质量管理制度.doc
基层医院病历质量管理制度
一、目的为了确保医疗质量和医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院所有临床、医技科室，以及所有从事医疗活动的医务人员。
三、管理制度1.病历书写要求（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，并符合《病历书写基本规范》的要求。
（2）病历书写格式、内容和时限应符合《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》的规定。
（3）病历书写应由具有相应执业资格的医务人员完成，并签字确认。
2.病历质控管理（1）建立病历质量检查、评估与反馈机制，定期对病历进行质量检查。
（2）设立病历质量控制小组，负责对病历质量进行检查、评估和反馈。
（3）对病历质量进行检查时，应关注病历的及时性、完整性、规范性等方面。
3.电子病历管理（1）实施电子病历的医疗机构，应建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。
（2）电子病历的建立、修改、传输等操作应确保数据安全和完整性。
4.病历保存与管理（1）病历保存时间应符合《医疗机构病历管理规定》的规定。
（2）病历资料应妥善保管，防止丢失、损坏或泄露。
（3）病历资料查阅、复制、借用等应严格按照相关规定执行。
5.病历使用与管理（1）病历使用应遵守相关规定，不得随意篡改、伪造病历。
（2）病历作为医疗活动的记录，应确保真实、准确、完整。
四、责任与奖惩1.医务人员有责任遵守本制度，保证病历书写质量。
2.病历质量控制小组对病历质量进行检查，对存在问题及时反馈给相关人员。
3.对违反本制度，导致病历质量不合格的医务人员，将按相关规定进行处理。
4.对在病历质量管理工作中表现突出的单位和个人，给予表彰和奖励。
五、附则1.本制度由我院医务科负责解释。
2.本制度自发布之日起实施。
病历质量管理制度_病历质量管理制度办法
一、总则
1.为加强医疗机构病历质量管理，规范病历书写和保管行为，提高病历质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《中华人民共和国病历管理规定》，制定本办法。
2.本办法适用于全国各级各类医疗机构。
3.医疗机构应当建立健全病历质量管理制度，加强病历质量控制，确保病历的真实性、完整性、及时性和准确性。
5.病历中涉及患者隐私的部分，应当保密。
三、病历质量管理
1.医疗机构应当设立病历质量管理机构或指定专人负责病历质量管理工作。
2.医疗机构应当制定病历质量评价标准，对病历进行定期检查、评估和反馈。
3.医疗机构应当对病历书写人员进行培训，提高病历书写质量。
4.医疗机构应当建立病历质量控制指标体系，对病历质量进行持续改进。
五、病历的利用与监督
（一）病历利用
1.医疗机构内部应实现病历信息共享，便于医务人员查阅、分析和利用。
2.在保障患者隐私的前提下，可与其他医疗机构或医学研究机构共享病历资料。
（二）病历监督
1.医疗机构应建立健全病历监督机制，对病历书写、保管和利用进行全面监督。
2.对发现的问题应及时整改，并对相关人员进行责任追究。
十二、病历质量评价与反馈
1.医疗机构应建立科学的病历质量评价体系，定期对病历进行全面评价，包括病历书写的及时性、完整性、准确性及医疗行为的合理性。
2.评价结果应及时反馈给相关医务人员，对其中的共性问题进行整改，对个性问题进行针对性指导。
3.医疗机构应将病历质量评价结果作为医务人员绩效考核、职称评定的重要依据。
六、法律责任与纠纷处理
（一）法律责任
1.医疗机构及其医务人员违反本办法规定，将依法承担相应的法律责任。
病历质量管理制度
病历质量管理制度一、总则为规范和提高病历质量，保障医疗质量和患者安全，提供有力的法律依据，根据《中华人民共和国卫生部医疗事业管理条例》等有关法律法规，制定本制度。
二、目的本制度的目的是规范和加强医务人员对患者病历的书写、整理、保存和管理工作，保障病历质量，提高医疗服务水平，确保患者的用药安全和医疗行为合法合规。
三、适用范围本制度适用于全院所有医务人员，包括医生、护士、药师等相关人员。
四、内容(一) 病历书写1. 医生应按照规范的格式书写病历，确保内容完整、明确、准确。
病历应包括基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及处方等内容。
2. 病历应使用黑色水笔书写，字迹清晰，不能使用涂改液。
3. 医生应按规定时间及时完成病历书写，不能事后添写或修改。
(二) 病历整理1. 护士负责病历整理工作，确保病历的完整性和流畅性。
2. 护士应根据病历的内容整理病历首页，标注患者基本信息和就诊日期。
(三) 病历保存1. 病历保存应按照规定的时间要求，分门诊病历和住院病历分别保存。
2. 病历保存期限为门诊病历5年，住院病历10年。
3. 病历保存应存放在专门的档案室内，保持干燥通风，防止污损和遗失。
(四) 病历管理1. 病历管理人员应定期对病历进行质量检查，发现问题及时纠正并整改。
2. 病历管理人员应建立完善的病历管理系统，包括电子病历和纸质病历。
3. 病历管理人员应对病历进行定期清点和盘点，确保病历的完整性和准确性。
(五) 病历审核1. 医院应设立病历审核组，负责对病历进行审核，确保病历的准确性和合法性。
2. 病历审核应由主治医生或专科医生进行，审核时应仔细核对病历内容，确保病历与实际情况一致。
3. 病历审核应及时完成，不能延误患者的治疗计划和用药安排。
五、责任1. 医生应严格按照规定标准书写和整理病历，确保病历的准确性和真实性。
2. 护士应认真负责病历整理工作，确保病历的完整性和流畅性。
住院病历质量管理制度
住院病历质量管理制度一、目的为了加强住院病历质量管理，确保医疗质量和安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院所有住院患者的病历管理。
三、制度内容（一）病历书写规范1. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语，字迹清晰，标点正确。
2. 病历应当按照规定的格式和内容书写，不得随意更改或删减。
3. 病历应当由具有执业资格的医师书写，实习医师、试用期医师、进修医师书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改并签名。
4. 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（二）病历质量检查1. 医院设立病历质量管理委员会，负责病历质量的全面管理和监督。
2. 病案室负责对归档病历进行质量检查，每月随机抽查[X]份病历，包括运行病历和归档病历，重点检查病历的完整性、规范性和准确性。
3. 临床科室每月对本科室病历进行质量检查，对存在的问题进行分析和整改。
4. 医院定期召开病历质量分析会，对病历质量存在的问题进行讨论和总结，提出改进措施。
（三）病历质量评价1. 病历质量评价采用分项评分法，总分[X]分，包括住院病历首页、入院记录、病程记录、手术记录、医嘱单、检查报告单、护理记录等项目。
2. 病历质量评价结果分为优秀、良好、合格、不合格四个等级，优秀率不超过[X]%。
3. 对于病历质量评价为优秀的医师和科室，给予表彰和奖励；对于病历质量评价为不合格的医师和科室，给予批评和处罚。
（四）病历管理1. 住院病历应当在患者出院后[X]个工作日内归档，归档病历应当按照规定顺序排列，妥善保管。
2. 病案室应当建立病历借阅制度，严格借阅手续，防止病历丢失或损坏。
3. 涉及医疗纠纷或事故的病历，应当按照相关法律法规进行封存和保管。
4. 病案室应当建立电子病历管理制度，保障电子病历的安全和有效使用。
住院病历质量管理制度(最新)
住院病历质量管理制度(最新)一、总则1. 目的与意义住院病历是医疗机构对患者诊疗过程的全面记录，是医疗质量管理的重要组成部分。
建立和完善住院病历质量管理制度，旨在确保病历内容的真实性、完整性、准确性和及时性，提升医疗服务质量，保障患者安全，促进医疗资源的合理利用。
2. 适用范围本制度适用于本医疗机构内所有住院患者的病历质量管理，包括但不限于病历的书写、审核、归档、查阅及信息化管理等各个环节。
3. 管理原则依法依规：严格按照国家相关法律法规和行业规范进行管理。
全程控制：从病历的生成、使用到归档，实施全过程质量控制。
责任明确：明确各级医务人员在病历质量管理中的职责。
持续改进：通过定期评估和反馈，持续改进病历质量。
二、组织架构与职责1. 组织架构病历质量管理委员会：由医院领导、相关职能部门负责人及临床专家组成，负责制定病历质量管理政策，监督和指导全院病历质量管理工作。
病历质量管理办公室：设在医务部门，负责具体实施病历质量管理工作。
科室病历质量管理小组：由科室主任、护士长及质控医师组成，负责本科室病历质量的日常管理和监督。
2. 职责分工医院领导：负责病历质量管理工作的总体部署和资源保障。
病历质量管理委员会：制定和修订病历质量管理制度，定期召开会议，审议病历质量管理报告，提出改进措施。
病历质量管理办公室：负责病历质量管理的日常监督、检查和评估，组织病历质量培训，收集和分析病历质量问题，提出改进建议。
科室病历质量管理小组：负责本科室病历的日常审核、质量控制，组织病历书写培训，落实病历质量改进措施。
三、病历书写规范1. 基本原则真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，不得伪造、篡改。
完整性：病历应包含患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、转归等各个环节的记录。
准确性：病历记录应准确无误，术语使用规范，数据准确。
及时性：病历记录应在规定时间内完成，确保信息的时效性。
2. 书写要求格式规范：严格按照国家卫生健康委员会规定的病历书写格式进行书写。
病历质量质控管理制度
病历质量质控管理制度一、背景在医疗机构中，病历是医生记录患者诊疗过程、治疗方案和效果的重要文件。
病历质量直接关系到医疗质量和安全，对于患者的诊疗决策、医疗责任判断和医疗纠纷处理起着至关重要的作用。
因此，建立和完善病历质量质控管理制度，对于提高医疗质量和保障患者权益具有重要意义。
二、目的本病历质量质控管理制度的目的是规范医疗机构的病历书写、管理和存档工作，确保病历的准确性、完整性和可读性，提高诊疗水平和减少医疗纠纷的发生，保障医疗质量和患者的合法权益。
三、涵盖范围本制度适用于医疗机构的各级各类临床科室。
包括但不限于住院病历、门诊病历、手术病历和急诊病历等。
四、基本要求4.1 病历书写要做到准确医生应根据实际情况、专业知识和经验，准确记录患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗过程等信息。
对于确诊的病情，应有明确的诊断依据和针对性的治疗方案。
4.2 病历书写要做到完整病历应包括患者的基本信息、病史、家族病史、自身病史等内容。
对于进行的检查、检验和治疗，应有相应的记录和结果。
包括术前讨论、手术过程和术后处理等详细记录。
4.3 病历书写要做到规范医生在病历书写中应使用规范的诊疗术语和专业名词，避免使用与患者无关的非专业术语或口语化的表达方式。
病历应具有良好的结构，清晰明了，信息排列有序。
4.4 病历书写要做到可读医生的书写应工整，字迹清晰，不模糊，保证医生自己和其他医务人员能够轻松阅读和理解。
应尽量避免使用涂改液、删除线等痕迹，否则应标注原意，并由相关人员签字确认。
4.5 病历管理要做到安全性医疗机构应建立健全病历管理制度，确保病历的安全性和机密性。
病历应按规定分类存放，设有相应的存档机构，并采取防火、防水和防盗等措施，确保病历不受损坏、丢失或泄露。
五、质控评估5.1 日常监督医疗机构应指定专人定期监督病历质量，对各科室进行检查和评估，及时发现和纠正存在的问题和缺陷。
并提供相应的培训和指导，提高医务人员的病历书写和管理水平。
《住院病历质量监控管理制度》(最新)
《住院病历质量监控管理制度》(最新)第一章总则第一条目的与依据为确保住院病历的质量，规范病历书写与管理，提高医疗服务水平，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本《住院病历质量监控管理制度》（以下简称“制度”）。
第二条适用范围本制度适用于我院所有住院病历的书写、审核、归档及质量管理等各个环节。
第三条基本原则1. 真实性原则：病历内容必须真实、客观，如实反映患者的病情及诊疗过程。
2. 完整性原则：病历记录应完整、连续，不得遗漏重要信息。
3. 及时性原则：病历书写应及时，确保各项记录与实际诊疗活动同步。
4. 规范性原则：病历书写应符合国家及行业相关标准，格式规范，字迹清晰。
第二章组织机构与职责第四条组织机构1. 病历质量管理委员会：由医院院长担任主任，分管副院长担任副主任，成员包括医务科、护理部、质控科、信息科等相关部门负责人及临床专家。
2. 病历质量管理小组：各临床科室设立病历质量管理小组，由科室主任担任组长，成员包括主治医师、住院医师及护士长。
第五条职责分工1. 病历质量管理委员会职责：制定和修订病历质量管理制度。
组织开展病历质量检查与评估。
对病历质量问题进行审议和处理。
组织病历质量培训与教育。
2. 病历质量管理小组职责：负责本科室病历质量的日常监控。
组织本科室病历质量自查与整改。
及时上报病历质量问题。
参与病历质量培训与教育。
3. 医务科职责：负责全院病历质量管理的统筹协调。
组织开展全院性病历质量检查。
对病历质量问题进行调查和处理。
4. 护理部职责：负责护理病历的质量管理。
组织护理病历的质量检查与培训。
5. 质控科职责：负责病历质量的统计分析。
提出病历质量改进建议。
监督病历质量整改措施的落实。
6. 信息科职责：负责病历信息系统的维护与更新。
确保病历数据的准确性与安全性。
第三章病历书写规范第六条病历书写基本要求1. 书写工具：使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰，不得使用铅笔或红色墨水。
医院病历质量管理制度
医院病历质量管理制度
1. 医院病历质量控制坚持“日自检、周抽查、月科评、季院评”的原则。
2. 病历书写按照卫健委颁布的《关于病历书写规范》及医院下发《病历若干问题规定》执行，病历质量评价以《医院病历质量评价表》的内容为标准。
3. 病案室每月将收回的病案按专业科室分类放置在指定位置，各科室组织主治医师以上人员在病案室评审本科上月出院的病历，必须于次月5日前严格按病历评审标准进行病案质控评价（节、假日时间顺延）。
存在问题的病历由病案室登记缺陷和错误后，必要时经医务部通知科室去病案室修改。
每月未经评审病历不得入档。
4. 对多次病历书写不合格的医师，由科主任、医务部提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。
5. 医务部坚持每周进行病历或报告单质量随机查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。
6. 病历质量查房结果纳入医务部工作质量检查内容。
7. 住院医师（士）每年必须亲自书写完成住院病历60份，并作为晋升上一级职称条件之一。
新分入大中专毕业生在取得执业（助理）医师资格之前，每年至少亲自完成住院病历80份，并作为转正条件之一。
由医务部负责统计考核。
病历质量控制管理制度
1.病历质量控制结果作为临床科室、医生个人绩效考核的重要依据。
2.病历质量问题突出的科室和个人，将予以通报批评、绩效扣减等处罚。
3.对于病历质量优秀的科室和个人，给予表彰和奖励。
4.病历质量控制结果纳入医院医疗质量管理体系，为医院管理提供决策依据。
七、病历质量控制改进措施
1.针对病历质量存在的问题，制定切实可行的改进措施，并明确改进目标和期限。
3.对新入职医务人员进行病历质量控制专项培训，确保其迅速适应工作岗位。
病历质量控制管理制度是确保医疗质量、提高医疗服务水平的关键环节。通过全面实施病历质量控制，强化全院医务人员的质量意识，规范病历书写行为，促进医疗质量的持续改进。同时，加强病历质量控制与信息化、绩效激励、内部沟通协作等方面的结合，形成全方位、多角度的管理体系。在此基础上，不断提升病历质量控制水平，为患者提供更加安全、优质的医疗服务，为医院的长远发展奠定坚实基础。
2.引进和培养专业化的病历质量控制人才，提高质量控制的专业能力。
3.提供必要的软硬件设施支持，包括病历书写工具、信息化系统等，提升病历质量控制效率。
十四、病历质量控制与法律法规遵守
1.确保病历质量控制工作符合国家相关法律法规的要求，如《医疗机构病历管理规定》等。
2.定期对医务人员进行法律法规培训，提高法律意识，防范法律风险。
病历质量控制管理制度
一、病历质量控制目的
为确保医疗质量，提高医疗服务水平，保障患者安全，制定本病历质量控制管理制度。通过对病历质量的全程监控，促进临床医生提高病历书写质量，确保病历内容的真实、完整、准确，为临床、教学、科研及医院管理提供可靠依据。二、病历 Nhomakorabea量控制范围
1.病历质量控制范围包括：门急诊病历、住院病历、病程记录、会诊记录、手术及操作记录、检查检验报告、医嘱单等。
病历质量管理制度_病历质量管理制度办法
病历质量管理制度_病历质量管理制度办法一、前言病历质量管理制度是医疗机构提高医疗服务质量、保障患者权益的重要环节。
为确保病历的完整性、真实性和可追溯性，制定本办法，以规范病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等管理工作。
本办法适用于我国各级医疗机构，全体医务人员应严格遵守。
二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度，确保病历在规定期限内得到妥善保存。
2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。
对于特殊病例，如罕见病、疑难病、重大医疗事故等，保存期限可适当延长。
3.医疗机构应设立专门的病历保存场所，确保病历的安全、保密、防火、防盗、防潮、防虫蛀等。
4.病历保存场所应配置必要的设施和设备，如病历柜、保险柜、温湿度控制器、消防设备等。
5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历的完整性。
6.医务人员在病历保存过程中，应严格遵守相关规定，禁止涂改、篡改、损坏、丢失病历。
7.医疗机构应建立健全病历电子化管理系统，实现病历的电子化保存、检索、统计等功能，提高病历管理效率。
8.医疗机构应定期对病历电子化管理系统进行维护和升级，确保系统稳定、安全、可靠。
9.医疗机构应制定病历备份制度，对重要病历进行定期备份，以防数据丢失。
10.病历备份应采取异地存储、云端存储等方式，确保病历数据的安全。
三、病历书写1.病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（2）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、转归等。
（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得使用涂改液、消字灵等。
（4）病历书写应使用规范医学术语，避免使用简称、缩写、口语等。
2.病历书写规范（1）首次病程记录应在患者入院后24小时内完成。
（2）日常病程记录应反映患者病情变化、诊疗经过、医嘱执行情况等。
（3）手术病历应详细记录手术时间、术式、麻醉方式、术中情况、术后处理等。
病历管理制度范文
病历管理制度范文一、总则为加强医疗质量管理，规范医疗记录的编写和管理，保障患者的合法权益，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本医疗机构内所有医务人员负责编写和管理患者的病历。
三、病历的要求1. 病历应当真实、完整、及时、准确，反映患者就诊的所有情况和诊疗过程。
2. 病历应当由负责患者诊疗的医师亲自签名，并注明日期。
3. 病历应当采用标准的格式和术语，便于阅读和查询。
4. 病历应当包括患者的基本信息、主诉、既往病史、家族病史、个人史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断意见、治疗方案和用药情况等内容。
四、病历的管理1. 病历应当按照患者就诊日期顺序归档，存放在专门的病历室内，不得私自带出。
2. 病历应当在法定时限内保存，超过时限的病历可以转存或销毁，但必须经过医院负责人和质控部门的审核批准。
3. 匹配患者的病历应当一并存放，不得拆分。
4. 病历的查询和复印必须经过医院负责人和质控部门的授权，并由专人负责，不得随意泄露患者个人隐私信息。
五、病历的修改和补充1. 病历必须在患者就诊后及时完成，不得留下空白及遗漏。
2. 病历的修改和补充必须注明原因和日期，并由医师本人签名确认。
3. 对于已经归档的病历，修改和补充必须经过医院负责人和质控部门的审核批准。
六、违规处罚1. 对于故意篡改病历造成严重后果的，将给予停职、降职、解聘等处罚。
2. 对于违反病历管理制度的，将给予批评教育、警告、记过等处罚。
七、制度的监督1. 医院质控部门负责对病历管理制度的执行情况进行监督和检查。
2. 医务人员应当按照本制度的规定执行，不得私自修改、篡改或删除患者病历。
3. 对于发现有病历管理问题的应当立即报告医院质控部门，并追究责任。
八、制度的修订1. 对于医疗实践中出现的新情况和新问题，可以根据需要对本制度进行修订，必须经过医院质控部门和管理层的审批。
2. 修订后的制度必须及时通知全院医务人员，并进行培训和教育。
九、制度的实施本制度自颁布之日起生效，医务人员必须严格执行，不得有擅自修改、篡改或删除患者病历的行为。
医院病历质量控制与评价DOC
医院病历质量控制与评价为了进一步加强医院病案质量管理,健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定:一、病案质量管理实施全程监控（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。
在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士(二）、病案质量评价小组、质控小组1、院病历质量管理小组：（1）人员组成组长：x副组长：x成员: x院病历质控主管：备注：每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历(每个科室至少有科主任一人参加)(2）、病历评审小组工作职责病历评审小组根据《环县人民医院住院病历质量评分标准(2013版)》，《急诊留观病历质量考核标准（2013版）》，《环县人民医院运行病历质量评价标准（2013版)》，《环县人民医院门（急）诊病历质量考核评分标准（2013版）》及上级卫生行政部门的有关规定和要求，结合本院的规章制度和实际情况，定期对病历质量进行客观的分析、评价，提出奖惩办法及改进措施，并向院长汇报。
(3）院病历质控主管工作职责①负责全院住院病历的质量管理工作。
②做好病历书写规范的培训和指导工作。
③做好病历质控相关资料的整理分析、汇总通报和资料存档工作.④做好省、市、区、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总工作。
⑤每月参加对临床（医技）科室的医疗质量检查考核。
工作任务①抽查归档病历质量：每月抽临床科室归档病历各10份.②做好省、市、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总等相关工作。
③现病历检查：对临床科室进行现场医疗质量考核时检查1—2份.④对查出的病历质量问题在质控会议上公布，提出改正要求，与相关科室和责任人做好沟通.对改正情况进行验证。
⑤对病历质量的奖惩事项提出建议。
⑥做好病历书写规范的培训和指导工作，全院性培训和科室病历质控医师各半年一次,新员工培训每年一次.⑦做好病历质控相关资料的整理、收集和保存工作.⑧对加强病历质量控制、规范书写格式、提高病历质量提出建议.2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。
2023病历质量管理制度_病历质量管理制度办法
2023病历质量管理制度_病历质量管理制度办法病历质量管理制度篇11.建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。
三级病历质量监控体系：1.1一级质控小组由各科治疗小组组长(副主任医师以上人员担任)、主管医师、责任护士组成，负责本治疗组病历质量检查。
1.2二级质控由科主任、质控医师(由主治医师以上职称的医师担任)、护士长组成。
负责本科室对门诊病历、运行病历、存档病案等每月进行抽查。
1.3三级质控由业务副院长、质控办、院医疗护理质量管理委员会专家、及有经验、责任心强的医护人员、医院病案室专职质量管理人员组成，每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价。
并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
2. 贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》(卫医政发[]4号)、《医疗机构病历管理规定》及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
3.加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
3.1 病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。
手术记录应由术者或第一助手书写。
3.2 平诊患者入院后，医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。
急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，首次病程记录原则上应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3.3 新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。
3.4 重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
医院质控病历管理制度及流程
一、目的为加强医院病历质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规和卫生行政部门的规定，结合我院实际情况，特制定本制度及流程。
二、组织机构1. 成立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，下设办公室，负责全院病历质量管理工作。
2. 各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，护士长或高年资护师任质控护士，负责本科室病历质量管理工作。
三、病历书写规范1. 严格执行国家卫生行政部门发布的病历书写基本规范。
2. 病历书写应规范、清晰、完整，确保病历记录的真实性、准确性和完整性。
3. 病历书写应使用规范医学术语，避免使用模糊不清、口语化表达。
4. 病历书写应遵循一定的顺序，包括病史采集、体格检查、诊断、治疗、护理等内容。
四、病历质量控制标准1. 病历内容完整，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等。
2. 病历书写规范，符合国家相关法律法规和卫生行政部门的规定。
3. 病历记录真实、准确、完整，无虚假、篡改、伪造等情况。
4. 病历记录及时、完整，无遗漏、延迟等情况。
五、病历质量监控流程1. 各科室病历质量监控小组负责本科室病历质量日常监控，发现问题及时整改。
2. 医院病历质量管理委员会定期对各科室病历质量进行抽查，发现问题及时通报相关科室，要求整改。
3. 对重大病历质量问题，医院病历质量管理委员会组织专题研究，提出整改措施，并监督实施。
4. 对违反病历书写规范、造成不良后果的，按照相关规定追究相关人员责任。
六、奖惩措施1. 对病历质量优良、成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励。
2. 对病历质量不合格、存在重大问题的科室和个人，依法依规进行处理。
七、附则1. 本制度及流程自发布之日起施行。
2. 本制度及流程由医院病历质量管理委员会负责解释。
3. 各科室应严格执行本制度及流程，确保病历质量管理工作落到实处。
病历质量管理控制制度
病历质量管理控制制度一、背景介绍病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文书，对于医疗质量和医疗安全具有重要的意义。
为了提高病历的质量，保障患者的权益，医疗机构需要建立病历质量管理控制制度。
二、目的病历质量管理控制制度的目的是规范医疗机构病历的书写、归档和使用，确保病历的准确性、完整性和可读性，提高医疗质量和医疗安全。
三、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医务人员，包括医生、护士、药师等。
四、病历书写要求1. 病历必须使用规定的病历本，每个患者应有单独的病历本。
2. 病历必须按照规定的格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
3. 病历必须使用规定的术语和缩写，避免使用模糊、不规范的表达方式。
4. 病历必须及时、准确地记录患者的诊疗过程和结果，包括医嘱、用药、检查结果等。
5. 病历必须由负责该患者诊疗的医生亲自签名，签名后不得修改。
五、病历归档要求1. 病历必须按照患者的就诊日期归档，确保病历的顺序和完整性。
2. 病历必须存放在规定的病历柜中，每个病历柜应有专人负责管理。
3. 病历归档后，必须进行封存，封存后不得随意更改或移动。
4. 病历归档后，必须进行备份，确保病历的安全性和可追溯性。
六、病历使用要求1. 病历必须按照患者的授权或法律规定进行使用，未经患者同意不得随意查阅或复印病历。
2. 病历使用时必须保护患者的隐私和机密，不得泄露患者的个人信息。
3. 病历使用时必须根据需要进行核对和复核，确保病历的准确性和完整性。
4. 病历使用后必须及时归还到病历柜中，不得私自带出医疗机构。
七、病历质量管理1. 医疗机构应定期进行病历质量评审，对病历的书写、归档和使用进行检查和评估。
2. 医疗机构应建立病历质量管理的责任制，明确各级管理人员的职责和义务。
3. 医疗机构应对病历质量管理进行培训，提高医务人员的病历书写和管理水平。
4. 医疗机构应建立病历质量管理的监督机制，及时发现和纠正病历质量问题。
医院病历质量管理制度范本
一、目的与意义为提高医院病历书写质量，加强病历的监控和管理，确保医疗质量和医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有临床、医技科室，包括门诊、急诊、住院等诊疗过程。
三、组织机构1. 医院设立病历质量管理委员会，负责全院病历质量管理工作。
2. 各科室设立病历质量管理小组，负责本科室病历质量管理工作。
3. 医院设立病历质控办公室，负责病历质量检查、评估与反馈等工作。
四、病历书写要求1. 病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，符合《病历书写基本规范》。
2. 病历书写格式、内容和时限应符合《医疗机构病历管理规定》。
3. 住院病历入院记录、再入院病历必须在患者入院后24小时内由执业医师书写完成。
4. 门诊病历、急诊病历应在就诊后24小时内完成书写。
五、病历质量控制1. 医院病历质量管理委员会负责制定病历质量控制标准，组织实施病历质量检查、评估与反馈。
2. 病历质控办公室每月定期组织病历质量检查小组对运行病历、门诊病历、急诊病历、住院病历等进行检查。
3. 各科室病历质量管理小组负责本科室病历质量自查，发现问题及时整改。
4. 对病历质量检查中发现的问题，医院病历质量管理委员会应及时进行评估，并提出整改意见。
六、病历保存与归档1. 门诊病历、急诊病历由医疗机构保管，保存时间不少于15年。
2. 住院病历由病区统一保管，保存时间不少于30年。
3. 病历归档应严格按照《医疗机构病历管理规定》执行，确保病历完整、安全。
七、奖惩措施1. 对病历书写质量高、病历管理规范的科室和个人给予表彰和奖励。
2. 对病历书写质量低、病历管理不规范的科室和个人，进行批评教育，并责令整改。
3. 对违反病历管理规定的科室和个人，依法依规进行处理。
八、附则1. 本制度由医院病历质量管理委员会负责解释。
2. 本制度自发布之日起施行。
病历质量管理制度
病历质量管理制度
为了进一步加强我院病历质量管理，提高病历质量水平，使之能正确地反映病情、服务质量和医疗技术水平，充分发挥病历在医、教、研工作中的作用，巩固“三甲”成果，现制
订本制度如下：
1.医院病案管理委员会主要负责全院临床科病历质量检查工作，由医务部组织每月一次老专家病历质量检查，抽查10%出院病历。
定期分析全院病历质量，总结经验，改进工作，及时反馈给科室。
2.各科室质量管理小组要切实发挥作用，科主任要重视病历质量管理，要定期召开质管小组会，讲评病历质量，奖优罚劣。
3.各科质管医师要认真履行职责，严格审查本科病历，进行评改，于每周四将科室病历及科室自评表报病案室。
4.病案室由专人负责病历质量控制，认真审评每份出院病历,对存在问题的病历除做好登记外，及时通知科室医师整改，并每月将各科病历质量结果报医务部。
5.医院每周一次组织职能部门下科室检查医疗质量，尤其是住院病人病历、合理用药等情况。
6.每个月抽查200份出院病历，由在职科主任、副主任等专家按800分住院病历评价标准考评，检查情况由医务部汇总并向个人反馈及在质量月报上通告。
7.设立网上监控病历，由医务部、质控科及药学部动态监控医疗质量，重点监控运行病历、医嘱用药等质量情况。
8.医务部在每季度病历质量检查后将公布医疗质量检查的结果，并将检查中发现的乙级病历、丙级病历及不完整病历向医院评委会汇报，由评委会按《医院奖惩条例》对相关的责任科室
及个人进行处罚。
XXX医院病历质量控制管理制度
XXX医院病历质量控制管理制度一、总则为了提高医院病历的质量，保证医疗服务的安全和有效性，制定本管理制度。
本管理制度适用于XXX医院所有科室的病历管理工作。
XXX医院所有医护人员都应遵守本管理制度的规定。
二、病历的书写要求1.病历必须由执业医师亲自书写，所有内容必须真实、完整、清晰，不得有涂改、擦改痕迹。
2.病历须按照规定格式书写，包括病历首页、病程记录、医嘱、检查结果等内容，每次就诊都要有相应记录。
3.病历中必须包含就诊病人的基本信息、主述症状、体格检查结果、诊断和治疗方案等内容，必须符合医学伦理和法律规定。
4.签名、注明时间和职务，签名需工具性，不得使用代签名。
三、病历质控审核1.由医务部门设立病历质控小组，成员由医务部主任、质控科主任、信息科主任、科室主任等医护人员组成。
小组每月至少进行一次病历质控审核。
2.病历质控审核主要包括病历的完整性、真实性、规范性和合法性等方面。
对于存在问题的病历应进行认真整改，并记录到质控报告中。
3.病历质控小组应对质控审核的结果进行统计和分析，定期向医务部汇报，提出改进建议。
四、病历存档管理1.病历应按照规定格式存档，不得私自带离。
病历存档应按照病人的就诊时间顺序进行归档管理，方便查阅。
2.病历应妥善保存，防止遗失、被盗等情况发生。
对于特殊情况下的病历应做好备份工作，确保信息安全性。
3.病历存档管理负责人应确保存档的安全性和可靠性，不得私自删除或篡改病历资料。
五、病历使用管理1.病历仅限医务人员阅览和使用，未经医务部门许可不得外传或泄露病人隐私信息。
2.病历使用需履行申请手续，不得随意翻阅他人病历，如有违反规定应受到相应处罚。
3.病历使用管理应建立使用记录，保证病历的安全性和可追溯性。
六、附则1.对于不遵守本管理制度的医护人员应按医院规章制度予以相应处罚。
2.本管理制度由医务部门负责解释和修改，如有补充或修改应及时通知全体医护人员。
以上就是XXX医院病历质量控制管理制度的具体内容，希望全体医护人员都能认真遵守，保证病历质量，提升医疗服务水平。
病历质量管理规章制度
病历质量管理规章制度一、前言为确保病历资料的真实性、完整性、及时性，提高医疗质量，保障患者权益，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本病历质量管理规章制度。
二、病历保存管理1. 病历资料包括门急诊病历、住院病历、各类检查检验报告、治疗单等，应按照规定及时保存。
2. 门急诊病历由接诊医师负责保存，保存期限为1年；住院病历由病区负责保存，保存期限为3年。
3. 病历保存应采取以下措施：（1）设立专门病历存放区域，保证环境整洁、干燥、通风，避免阳光直射和潮湿。
（2）病历柜、抽屉等应上锁，防止病历丢失、损坏或被无关人员翻阅。
（3）定期对病历进行整理、清点，确保病历数量准确、保存完好。
（4）对已满保存期限的病历，经审核确认无医疗纠纷等特殊情况后，可按照规定程序进行销毁。
4. 病历管理人员应认真履行职责，定期检查病历保存情况，发现问题及时处理，确保病历安全。
5. 严禁任何人非法篡改、销毁、藏匿病历资料。
对违反规定的行为，应严肃查处，并追究相关人员的责任。
6. 医疗机构应建立健全病历保存管理制度，加强病历保存管理，确保病历资料的安全、完整、可追溯。
三、病历书写1. 病历书写原则（1）及时性：医务人员应当及时书写病历，不得拖延。
（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗过程和结果。
（3）完整性：病历应全面、详尽地记录患者的病史、体检、诊断、治疗及病情变化等情况。
（4）规范性：病历书写应遵循国家及我院制定的病历书写规范。
2. 病历书写要求（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、撕毁。
（2）病历中应明确记录患者的姓名、性别、年龄、就诊时间、诊断、治疗措施等。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。
（4）病历中应包含必要的相关检查、检验报告。
四、病历归档管理1. 归档流程（1）病历资料书写完毕后，由医务人员负责整理、检查。
（2）病区或部门指定专人对病历进行初步审核，确保病历的完整、规范。
病历质量管理制度_病历质量管理制度办法3
病历质量管理制度_病历质量管理制度办法3一、前言为确保医疗质量和病案管理的规范性，提高医疗服务水平，依据《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《病历质量管理制度_病历质量管理制度办法3》。
本制度对病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面进行明确规定，以保障患者权益，提高医疗质量。
二、病历保存管理1. 病历保存期限：根据国家相关规定，门急诊病历保存期限为1年，住院病历保存期限为30年。
2. 病历保存方式：采用电子病历和纸质病历并行保存。
电子病历应采用可靠的数据存储设备，确保数据安全；纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防火、防盗的专用病历柜中。
3. 病历保存要求：病历应按照规定进行分类、编号，确保病历的完整性和可追溯性。
医务人员应严格遵守病历保存规定，防止病历丢失、损坏、篡改或泄露。
4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院负责人审批后，可按照规定程序进行销毁。
销毁过程中应确保病历信息安全，防止病历内容泄露。
5. 病历保存管理责任：病案室负责病历的保存管理工作，定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
6. 病历保存环境：病案室应保持整洁、安静、安全，配备必要的消防设施和防盗设施，确保病历保存环境符合规定要求。
7. 病历保存检查：医院应定期对病历保存情况进行检查，对不符合规定的情况及时整改，确保病历保存管理工作落到实处。
三、病历书写1. 书写规范（1）病历书写应使用规范的医学术语，字迹清楚、内容真实、准确、完整。
（2）病历书写应采用打印或钢笔书写，不得使用圆珠笔、铅笔或红色笔书写。
（3）病历书写中涉及到修改时，应在错误处划线并在旁边清晰注明修改日期和签名。
2. 书写要求（1）门急诊病历应包括就诊日期、患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、处理意见等内容。
（2）住院病历应包括住院病案首页、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、医嘱单、辅助检查报告、护理记录、病案讨论、出院记录等内容。
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病历质量管理制度1
病历质量管理制度
（一）病历质量管理内容包括：大病史书写、病程记录、化验报告单、影像报告单、病理报告单、医嘱单、护理记录、病历首页等所有病历内容。
（二）病历质量管理的直接责任者为临床医护人员。
（三）病历质量管理分为环节管理、终末管理。
共分四级质控系统：
1、环节管理中的重要关节点：病区主治医师或住院总医师，各病区负责自查30%出院病历，做到有问题及时纠正。
2、环节管理中的重要环节点：病区副主任医师、主任医师、科主任，把关在院病历书写的及时性及内涵质量，把关出科病历的终末质量。
3、终末管理环节：病案室设专职人员检查病历，每月随机抽查归档病历，不少于总出院人数的30％。
4、最高质控系统：医院病历质量管理委员会，定期抽查归档病历，总结存在问题，制定整改方案。
（四）出院病历必须出院7天内及时归档，归档前临床医护人员完成病历书写及各项检查记录单粘贴。
（五）医务处不定期对在架病历书写进行质量检查，每月初由医务处组织全院医院病历质量管理委员会专家、住院总对病历
进行全面质量检查。
（六）每月对病历质量检查进行汇总，对优秀病历予以表扬并适当的物质奖励。
对不合格病历予以批评并一定的罚款。
附奖罚措施：
（一）对首次发现乙级病历的医师，发放整改通知书，责令其限期改正；对二次查见乙级病历的医师，除责令其限期改正外，扣发奖金100元；三次查见乙级病历的医师，给予全院通报批评、扣除当月奖金的处罚。
对于查见五份以上乙级病历的医师，暂停其执业并扣除年终奖金，取消当年的晋升晋级资格，并参加院部组织的病历书写学习班，直至医务处认为其病历质量合格后方可享受原有待遇。
对于医务处抽查病历得分前5名者，每份病历奖励100元。
（二）对医技和辅助科室的检查报告单，参照临床病历要求，要做到文字清晰可辩、描述客观科学、不缺项目、保证诊断符合率。
出现差错者参照上条进行奖罚。