上呼吸道感染中西医结合治疗规范

上呼吸道感染中医概念：感冒是小儿时期常见的外感性疾病之一，临床以发热恶寒、头痛鼻塞、流涕咳嗽、喷嚏为特征。

感冒又称伤风。

感冒可分为两种，普通感冒为冒受风邪所致，一般病邪轻浅，以肺系症状为主，不造成流行；时行感冒为感受时邪病毒所致，病邪较重，具有流行特征。

本病发病率占儿科疾病首位，除了4-5个月以内小儿较少发病外，可发生于任何年龄的小儿。

本病一年四季均可发病，以冬春多见，在季节变换、气候骤变时发病率高。

小儿患感冒，因其生理病理特点，易于出现夹痰、夹滞、夹惊的兼夹证。

西医概念：急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。

常见病原体为病毒（鼻病毒、冠状病毒、Coxsackie及ECHO病毒、流感病毒、副流感病毒、RSV、腺病毒、PPLO），少数是细菌。

其发病无年龄、性别、职业和地区差异。

一般病情较轻，病程较短，预后良好。

但由于发病率高，具有一定的传染性，不仅影响生产劳动力，有时还可产生严重并发症，应积极防治。

中医临床表现：发热恶寒、头痛鼻塞、流涕咳嗽、喷嚏为特征。

感冒又称伤风。

感冒可分为两种，普通感冒为冒受风邪所致，一般病邪轻浅，以肺系症状为主，不造成流行；时行感冒为感受时邪病毒所致，病邪较重，具有流行特征。

西医临床表现及并发症：一、症状1.普通感冒(common cold)俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。

常见病原体为鼻病毒、冠状病毒、流感和副流感病毒，还有呼吸道合胞病毒、埃可病毒和柯萨奇病毒等。

起病较急，初期症状有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2～3天后鼻涕变稠。

可伴咽痛，有时由于咽鼓管炎使听力减退。

也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。

一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。

检查可见的体征有低热、鼻腔粘膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。

如无并发症，一般经5～7天痊愈。

2.病毒性咽炎和喉炎：急性病毒性咽炎由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。

临床特征为咽部发痒和灼热感，咽痛不明显。

当有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染，咳嗽少见。

急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽痛或咳嗽。

体格检查可见的体征有喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，有时可闻及喉部的喘息声。

3.疱疹性咽峡炎：常由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为1周。

检查可见咽充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。

多于夏季发作，多见于儿童，偶见于成人。

4.咽结膜热：主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。

临床表现有发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜明显充血。

病程4～6天，常发生于夏季，通过游泳传播。

儿童多见。

5细菌性咽-扁桃体炎：多由β溶血性链球菌A组引起，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。

起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39℃以上。

检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。

二、并发症：可并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎。

部分患者也可继发风湿热、肾小球肾炎、心肌炎等。

中医诊断：1．发热恶寒、鼻塞流涕、喷嚏等症为主，多兼咳嗽，可伴呕吐、腹泻，或发生高热惊厥。

2．四时均有，多见于冬春，常因气候骤变而发病。

3．血白细胞总数正常或减少，中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多，单核细胞增加。

西医诊断及鉴别诊断：发热，鼻塞，流涕，干咳，咽部不适，头痛，乏力，全身不适，病毒性感染白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高，CRP正常或轻度升高。

细菌感染有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象,CRP有不同程度升高。

病原学检查：视需要可进行常见的呼吸道病毒检测、支原体、衣原体，可用免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法、血清学诊断和病毒分离鉴定等方法确定病毒的类型，区别病毒和细菌感染。

细菌培养可判断细菌类型并做药物敏感试验以指导临床用药。

ASO、ESR测定：ASO↑、ESR↑常提示有溶血性链球菌感染的证据。

胸部X-ray:必要时做该项检查，以排除下呼吸道感染。

大多数呈双肺纹理清晰、无炎症影像学改变。

心电图：必要时做该项检查，以排除心肌炎。

鉴别诊断：1.流行性感冒：由流感病毒、副流感病毒引起。

有明显的流行病史，局部症状较轻，全身症状较重。

常有高热、头痛、四肢肌肉酸痛等，病程较长。

2.急性传染病早期：上感常为各种传染病的前驱症状，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、猩红热，应结合流行病史、临床表现及实验室资料等综合分析，并观察病情演变加以鉴。

3血液病性咽炎：传染性单核细胞增多症，粒细胞缺乏症及白血病等可有不同程度的咽部表现，血液病性咽炎起病多较急骤。

中医辨证论治：一、辨证要点感冒辨证可从发病情况、全身及局部症状着手。

冬春多风寒、风热及时行感冒，夏秋季节多暑邪感冒，发病呈流行性者为时行感冒。

感冒日久或反复感冒则多为正虚感冒。

除常证外，辨证时还应结合辨别夹痰、夹滞、夹惊的兼证。

二、中医治疗原则感冒的基本治疗原则为疏风解表。

因小儿为稚阴稚阳之体，发汗不宜太过，以免耗损津液。

小儿感冒容易寒从热化，或热为寒闭，形成寒热夹杂之证，单用辛凉汗出不透，单用辛温恐助热化火，常取辛凉辛温并用。

感冒若单用解表法易汗出后复热，应据证情合用清热解毒、清暑化湿、化痰消食、镇惊熄风等治法。

体质虚弱者不宜过于发表，或采用扶正解表法。

反复呼吸道感染患儿应在感冒之后及时调理，改善体质，增强免疫力。

三、中医分证论治（一）主证1．风寒感冒证候：恶寒发热，无汗，头痛，鼻塞流涕，喷嚏，咳嗽，喉痒，舌偏淡，苔薄白，脉浮紧。

分析：风寒外束，卫表不和。

肌表为寒邪所束，经气不得宣畅，故发热无汗，恶寒头痛；风邪犯肺，肺气失宣，故喉痒，喷嚏咳嗽；苔薄白，脉浮紧为风寒征象。

治法：辛温解表。

方药：荆防败毒散、葱豉汤加减。

常用药：葱白、苏叶、豆豉解表发汗，荆芥、防风疏风散寒，杏仁、前胡宣发肺气，桔梗开肺利咽，甘草调和诸药。

表寒重，恶寒发热加羌活、白芷祛风解肌；咳甚加白前、紫菀宣肺止咳；痰多加半夏、陈皮燥湿化痰。

2．风热感冒证候：发热重，恶风，有汗或无汗，头痛，鼻塞流脓涕，喷嚏，咳嗽，痰黄粘，咽红或肿，曰干而渴，舌质红，苔薄白或黄，脉浮数。

分析：风热外袭，肺卫不利。

感受风热或寒从热化，腠理开泄，发热重而有汗出；风热上乘，肺气失宣故咳嗽流涕，痰粘，咽红或肿；热易伤津，口干而渴；舌红苔薄黄，脉浮数皆风热征象。

治法：辛凉解表。

方药：银翘散或桑菊饮加减。

常用药：金银花、菊花、连翘清热解表，薄荷、牛蒡子疏风散热、宣肺利咽，豆豉发表除烦，桔梗、前胡宜肺化痰。

表热证候明显者，选银翘散；咳嗽症状较重者，选桑菊饮。

咳甚痰黄加黛蛤散、前胡清肺化痰；咽红肿甚加山豆根、土牛膝根清咽解毒；高热便秘加生大黄、全瓜蒌通腑泻热。

3．署邪感冒证候：发热无汗，头痛鼻塞，身重困倦，咳嗽不剧，胸闷泛恶，食欲不振，或有呕吐泄泻，舌质红，苔黄腻，脉数。

分析：暑邪夹湿，束表困脾。

暑邪外袭，卫表失宣则见高热、无汗；湿遏肌表则身重困倦；暑湿困于中焦，故胸闷泛恶，食欲不振，或呕吐泄泻；舌红苔腻为暑湿之征象。

治法：清暑解表。

方药：新加香薷饮加减。

常用药：香薷发汗解表化湿，金银花、连翘解暑清热，藿香、佩兰祛暑利湿，厚朴、白豆蔻、扁豆花化湿和中。

热甚心烦加黄连、淡豆豉、栀子；泛恶呕吐加竹茹、半夏；身重困倦苔腻加鲜荷梗、荷叶、佩兰、西瓜翠衣。

4．时行感冒证候：全身症状较重，壮热嗜睡，汗出热不解，目赤咽红，肌肉酸痛，或有恶心呕吐，或见疹点散布，舌红苔黄，脉数。

分析：疫毒侵袭，火热燔炽。

疫毒袭表，故壮热嗜睡，肌肉酸痛；上焦热炽，故目赤咽红；邪伏中焦故恶心呕吐；舌红苔黄、脉数均为热盛之象。

治法：疏风清热解毒。

方药：银翘散合普济消毒饮加减。

常用药：银花、连翘清热解毒，荆芥、羌活辛温疏邪，山栀、黄芩清肺泄热，板蓝根、贯众、蚤休泄热解毒，薄荷辛凉发散。

如症见高热恶寒，脘痞恶心、头痛纳呆，苔如积粉，为时邪夹秽浊疫气，侵于募原。

治宜透达募原，辟秽化浊。

方选达原饮加味。

常用药：槟榔、草果、厚朴、知母、白芍、甘草、黄芩、柴胡、板蓝根。

（二）兼证1．夹痰证候：感冒兼见咳嗽较剧，咳声重浊，喉中痰鸣，苔滑腻，脉浮数而滑。

分析：咳嗽多痰、痰白清稀或有泡沫为风寒，痰黄粘稠为风热。

治法：偏于风寒者辛温解表，宣肺化痰；偏于风热者辛凉解表，清肺化痰。

方药：在疏风解表的基础上，偏风寒配用二陈汤加减，常用药：半夏、陈皮、白前、枳壳等燥湿化痰；偏于风热者配用青黛、海蛤壳、浙贝母、瓜蒌皮等清化痰热。

2．夹滞证候：感冒兼见脘腹胀满，不思饮食，呕吐酸腐，口气秽浊，大便酸臭，或腹痛泄泻，或大便秘结，舌苔垢腻，脉滑。

·分析：食滞中焦则脘腹胀满；升降失司则呕恶、纳呆、泄泻；食积化腐则口气秽浊，大便酸臭；苔垢腻脉滑为内有积滞之象。

治法：解表合消食导滞。

方药：佐用保和丸。

常用药：山楂、鸡内金、麦芽消食导滞，莱菔子、枳壳降气消积。

3．夹惊证候：兼见惊惕啼叫，夜卧不安、磨牙，甚则惊厥抽风，舌尖红，脉弦。

分析：小儿神气怯弱，筋脉未盛，感受外邪，心神失宁故见惊惕啼叫，夜卧不安、磨牙，甚而惊厥抽风，舌尖红、脉弦为心肝热象。

治法：解表清热，镇惊熄风。

方药：汤剂中可加用钩藤、蝉蜕、僵蚕平肝熄风，煅龙骨、茯苓宁心安神。

另服小儿回春丹或小儿金丹片。

（三）复感证1．肺卫不固证候：面色欠华，常自汗出，恶风怕冷，鼻塞流涕，发热不甚，反复感邪，舌质淡，苔薄白，脉缓弱。

分析：肺卫不固，外邪易侵。

小儿正气不足，肺卫不固故常自汗出，反复感冒；面色欠华，恶风怕冷为肺气虚证；舌淡苔薄、脉细弱为气虚之象。

治法：益气固表。

方药：玉屏风散加味。

常用药：黄芪益气固表，白术健脾补气，防风祛风护卫，苏叶理气和中，生牡蛎敛汗护表。

汗出较甚者加生龙骨、糯稻根固表止汗；气虚明显者加党参、茯苓健脾益气；食欲不振者加陈皮、焦山楂运脾开胃。

2．营卫不和证候：平素汗多，汗出不温，面色觥白，肌肉松弛，肢凉畏寒，舌淡红，苔薄白或花剥，脉无力。

分析：营卫不和，正虚邪恋。

卫阳不足故面色胱白，肢凉畏寒；营阴失守则多汗不温；舌淡红、苔薄白为气阳不足之象。

治法：调和营卫。

方药：黄芪桂枝五物汤加味。

常用药：黄芪益气固表，桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣调和营卫，敛汗固卫。

低热绵延者加白薇、银柴胡清其虚热；出汗过多加浮小麦、酸枣仁固表止汗。

3．肺阴不足证候：面色潮红，形体消瘦，潮热盗汗，口渴咽干，手足心热，舌红少津，苔少或花剥，脉细。

分析：肺阴不足，阴虚内热。

肺阴不足，则咽干口渴；阴虚生内热故身有潮热，手足心热；舌红少苔，脉细为阴虚之象。

治法：滋阴养肺。