物理治疗学 14.第14章心肺功能训练

• 通过听诊、阅胸片来评估患者以决定肺部哪一段要引流 • 将患者置于正确的引流姿势，随时观察患者脸色及表情 • 餐前进行为宜，每次引流一个部位，时间5min～10min，如 有数个部位，则总时间不超过30min～45min，以免疲劳 • 引流时让患者轻松地呼吸，不能过度换气或呼吸急促
• 体位引流过程中，可结合使用手法叩击等技巧
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八、体位引流
适 应 证
由于身体虚弱、高度疲乏、麻痹或有术后并发症而 不能咳出肺内分泌物者
慢性气道阻塞、患者发生急性呼吸道感染以及急性 肺脓肿 长期不能清除肺内分泌物 内科或外科急症
禁 忌 证
疼痛明显或叫显不合作者
明显呼吸困难及患有严重心脏病者
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八、体位引流
• 适用于患者正常呼吸模式被干扰而产生的呼吸短促，例 如慢性阻塞性肺疾病（肺气肿、气喘）的周期性呼吸困 难发作或患者用力过度或接触过敏原时 • 患者放松、身体前倾，该体位可刺激膈肌呼吸
• 让患者吹笛式呼气，同时减少呼气速率，呼气时不要用
力；每次吹笛式呼气后，以腹式吸气，不使用辅助肌
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气管及小支气管为增高的胸内压过早压瘪，增加肺 泡内气体排出，减少肺内残气量，从而可以吸入更
多的新鲜空气，缓解缺氧症状
• 患者处于舒适放松姿位，呼气时必须被动放松，避 免腹肌收缩。经鼻腔缓慢地深吸气后，呼气时将嘴
缩紧，如吹口哨样，在4秒～6秒内将气体缓慢呼出
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五、预防及解除呼吸急促
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八、体位引流
• 体位引流时可采用扣击、振动或摇法等手法技巧
扣击,治疗师手指并拢，掌心握成 杯状，运用腕动力量在引流部位胸 壁上有节奏地敲击
振动,嘱患者作深呼吸， 在深呼气时缓和地压迫， 急速地振动胸壁
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八、体位引流
• 叩击、振动与摇法的禁忌证
– 近期有急性心肌梗死、心绞痛史
• 改善肺换气功能 • 促进血液循环和组织换气，提高日常生活活动能力
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• 呼吸由肺通气和肺换气组成，称为外
呼吸；组织换气又称为内呼吸 • 整个呼吸过程分四个相互衔接和同步 的阶段
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• 呼吸肌的功能直接影响肺通气过程
• 肺组织病理变化程度影响肺换气 • 血液循环和血液质量影响气体在血液中的运输 • 身体素质和全身代谢影响气体的组织换气
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二、呼吸肌练习
• 呼气训练
– 腹肌训练：腹肌是最主要的呼气肌 – 吹蜡烛法：将点燃的蜡烛放在口前10cm处，吸气后用 力吹蜡烛，使蜡烛火焰飘动 – 吹瓶法:用两个有刻度的玻璃瓶，瓶的容积为2000ml， 各装入1000ml水。将两个瓶用胶管或玻璃管连接，在 其中的一个瓶插入吹气用的玻璃管或胶管，另一个瓶 再插入一个排气管。训练时用吹气管吹气，使另一个 瓶的液面提高30mm左右。休息片刻可反复进行
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六、胸腔松动练习
• 松动一侧的胸腔
– 患者坐位，朝紧绷侧侧屈并呼气， 将握拳的手推紧绷侧胸壁，接着上 举胸腔紧绷侧的上肢过肩，并朝另 一侧弯曲，使紧绷侧组织做额外的 牵张 – 重复3次～5次，休息片刻再训练， 一日多次
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六、胸腔松动练习
• 松动上胸部及牵张胸肌
– 患者坐位，两手在头后方交叉握，深吸气时挺胸，做手 臂水平外展的动作；呼气时将手、肘并拢，低头缩胸， 身体向前弯。亦可于仰卧位训练
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三、局部呼吸
• 后侧底部扩张
– 适用于手术后需长期在床上保
持半卧位的患者，因为分泌物 易堆积在肺下叶的后侧部分 – 患者坐位，身体前倾，髋关节 屈曲。按照上述“扩张肋骨” 的方法进行
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四、吹笛式呼气
• 该呼吸方法可以增加呼气时的阻力，这种阻力可向
内传至支气管，使支气管内保持一定压力，防止支
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呼吸功能评定
• 肺功能测试
– 肺活量（VC）：尽力吸气后缓慢而完全呼出的最
大空气容量，病情严重性与VC值呈反比
– 第一秒用力呼吸容量（FEV1）：指尽力吸气后最 大努力快速 呼气，第一秒所能呼出的气体容量。
FEV1占用力肺活量比值与病情严重程度及预后相关
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呼吸功能评定
• 气短气急症状分级
根据Borg量表改进
– 1级 无气短气急 – 2级 稍感气短气急 – 3级 轻度气短气急
– 4级 明显气短气急
– 5级 气短气急严重，不能耐受
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呼吸功能评定
• 呼吸功能改善或恶化程度
用以下分值半定量化
– -5 明显改善 – -3 中等改善 – 0 不变 – 1 加重 – 3 中等加重 – 5 明显加重
• 严重骨骼畸形，如脊柱侧弯等
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• 临床病情不稳、感染未控制 • 合并严重肺动脉高压或充血性心力衰竭， 呼吸衰竭 • 训练时可导致病情恶化的其他临床情况。 如：不稳定心绞痛及近期心梗；认知功能 障碍；明显肝功能异常；癌转移；近期脊
柱损伤、肋骨骨折、咯血等
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八、体位引流
• 如有需要，应鼓励患者做深度、急剧地双重咳嗽 • 如果上述方法不能使患者自动咳嗽，则指导患者做几次 深呼吸，并在呼气时给予振动，可诱发咳嗽 • 引流治疗结束后缓慢坐起并休息，防止体位性低血压
• 评估引流效果并作记录
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八、体位引流
• 胸部X线纹理清楚 • 患者的体温正常，并维持24小时～48小时 • 肺部听诊呼吸音正常或基本正常
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七、咳嗽
• 患者处于放松舒适姿势，坐位或身体前倾，颈部稍微屈曲，
掌握膈肌呼吸，强调深吸气。治疗师示范咳嗽及腹肌收缩
• 患者双手置于腹部且在呼气时做3次哈气以感觉腹肌的收缩， 练习发“K”的声音以感觉声带绷紧、声门关闭及腹肌收缩
• 当患者将这些动作结合时，指导患者做深而放松的吸气，接
着做急剧的双重咳嗽 • 训练中不要让患者藉喘气吸进空气
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物理治疗学
（第2版）
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第一节
概述
杜 平
第二节 呼吸功能训练 第三节 第四节 心功能训练 有氧训练
要 点
• 呼吸康复训练的适应症，禁忌症 • 心脏康复训练的技术和方法 • 有氧运动训练的技术和方法
• 呼吸康复训练的技术和方法
• 心脏康复步骤 • 有氧运动处方的组成
• 概述 • 第一节 呼吸功能训练
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八、体位引流
• 治疗时机选择：不能在餐后直接进行体位引流，应和气雾剂
吸入结合使用，选择一天中对患者最有利的时机
• 治疗次数：引流频率视分泌物多少而定，分泌物少者，每天 上、下午各引流1次，痰量多者宜每天引流3次～4次，直至肺
部干净；维持时每天1次～2次，以防止分泌物进一步堆积
• 训练方案应个体化
• 选择适宜环境训练 • 锻炼时或锻炼后如出现疲劳、乏力、 头晕等，应该及时就诊 • 临床病情变化时务必及时调整方案 • 训练适度 • 酌情适当吸氧
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呼吸训练的实施
• 呼吸训练的目标
– 改善通气 – 增加咳嗽机制的效率
– 改善呼吸肌的肌力、耐力及协调性
– 保持或改善胸廓的活动度 – 建立有效呼吸方式
– 教育患者处理呼吸急促
– 增强患者整体的功能等
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一、膈肌呼吸训练，重建腹式呼吸模式
• 病理呼吸模式时，潮气量变小，解剖死腔所占
的比值增加，肺泡通气量下降 • 这种病理性呼吸不能改善肺的通气功能，而且 增加了氧的消耗，需要训练病人恢复腹式呼吸 • 缓慢呼吸有助于减少解剖死腔，提高肺泡通气
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三、局部呼吸
• 单侧或双侧肋骨扩张
– 患者坐位或屈膝仰卧位，治疗师双手 置于患者下肋骨侧方，让患者呼气 – 患者吸气时抵抗治疗师手掌的阻力， 以扩张下肋，治疗师可给予下肋区轻 微阻力以增强患者抗阻意识。当患者 再次呼气时，治疗师用手轻柔地向下 向内挤压胸腔来协助
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– 近期脊柱损伤或脊柱不稳 – 近期肋骨骨折或有严重骨质疏松 – 近期咯血，除非出血原因是支气管扩张造成的急性感染 – 胸壁疼痛（例如胸腔手术后）、肿瘤部位、肺栓塞
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九、全身训练
• 通常采用有氧训练方法如快走、慢跑、骑车、登山等 • 得到实际最大心率及最大METs值 • 运动训练频率2次/周～5次/周，到靶强度运动时间为 10min～45min，疗程4周～10周 • 下肢训练也应包括力量训练，以循环抗阻训练为主
– 进行各种呼吸训练 – 咳嗽 ；体位引流
– 物理因子或电刺激治疗
– 中国传统康复方法 – 自然疗法
第二节
第三节
心功能训练
• 运动试验
有氧训练
• 运动处方的制定
• 运动类型
• 康复训练
• 运动程序
• 运动处方的应用
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随着人们生活方式及饮食习惯的改变，高血压、糖
尿病、冠心病、肥胖等疾病的发病率居高不下，导 致最大有氧运动能力受损，从而使心肺系统疾病的 发病率逐年上升，如COPD、肺心病、慢性器官衰竭 及缺血性心脏病等。肺癌、器官移植、气管切开术、
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七、咳嗽
• 伤口固定法
– 咳嗽时，患者将双手紧紧地压住伤口，以固定疼痛部位。 如果患者不能触及伤口部位，则治疗师给予协助
• 气雾剂吸入方法
– 适用于分泌物浓稠者 – 可用手球气雾器或超声雾化器等，产生的微粒，大的沉着 于喉及上呼吸道，小的沉着于远端呼吸性支气管肺泡。气 雾剂吸入后鼓励患者咳嗽
• 松动上胸部及肩关节
– 患者坐于椅上或站立位，吸气时上肢伸直，两臂上举， 掌心朝前举高过头；呼气时弯腰屈髋同时两手下伸触地 ，或尽量下伸。重复5次～10次，一日多次
• 纠正头前倾和驼背姿势
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六、胸腔松动练习
• 深呼吸时增加呼气练习
– 患者屈膝仰卧位姿势下呼吸 – 呼气时将双膝屈曲靠近胸部（一次屈曲单侧膝关节以保 护下背），该动作将腹部脏器推向横膈以协助呼气
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七、咳嗽
• 咳嗽的全过程可分解为5个阶段
1.
2. 3.
进行深吸气，以达到必要的吸气容量
吸气后要有短暂的闭气，以使气体在肺内得到最大的分布 关闭声门，当气体分布达到最大范围后，再紧闭声门，以 进一步增加气道中的压力
4. 5.
增加胸内压 当肺泡内压力明显增高时，突然将声门开
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冠脉搭桥术后、高心病、心肌病、哮喘、胸部外伤
等疾病引起的呼吸困难、心功能下降等严重并发症， 使得心肺功能康复训练变得更加重要
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• 呼吸功能训练是根据不同患者的病理生理学机制，有针对性
地拟订和实施呼吸康复训练计划 • 增强肺通气功能，提高呼吸肌功能，纠正病理性呼吸模式，
促进痰液排出
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呼吸康复的机制
减少通气需要 提高呼吸交换的效率 改善吸气肌功能
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• 慢性阻塞性肺疾病 • 慢性限制性肺疾病 • 慢性实质疾病 • 哮喘及其他慢性呼吸系统疾病伴呼吸功能障碍 • 因手术/外伤所造成的胸部或肺部疼痛 • 支气管痉挛或分泌物滞留造成的继发性气道阻塞
• 中枢神经系统损伤后肌无力
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八、体位引流
• 呼吸道疾病时，呼吸道内黏液分泌量明显增多且
分泌物多积聚于下垂部位
• 改变患者的体位既有利于分泌物的排出，又有利 于改善肺通气和血流的比例 • 可取头低位做体位引流，以改善肺上部血流灌注 • 引流的体位主要取决于病变的部位，使某一特殊
的肺段向主支气管垂直方向引流为宜
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七、咳嗽
• 手法协助咳嗽
患者仰卧位，治疗师一只手掌部置于患者剑突远端的上腹区，另一只手 压在前一只手上，手指张开或交叉；患者尽可能深吸气后，治疗师在患 者要咳嗽时给予手法帮助，向内、向上压迫腹部，将横膈往上推。或者
患者坐在椅子上，治疗师站在患者身后，在患者呼气时给予手法压迫
缓慢地排除体外
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二、呼吸肌练习
• 吸气阻力训练
– 患者经手握式阻力训练器吸气，可以改善吸气肌的肌 力及耐力，减少吸气肌的疲劳 – 吸气阻力训练器有各种不同直径的管子提供吸气时气 流的阻力，气道管径愈窄则阻力愈大 – 开始训练3分/次～5分/次，3次/天～5次/天，以后训练 时间可增加至20分/次～30分/次，以增加吸气肌耐力
量，但过度缓慢呼吸可增加呼吸功，反而增加
耗氧，因此每分呼吸频率宜控制10次左右
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一、膈肌呼吸训练，重建腹式呼吸模式
• 患者处于舒适放松的坐姿，
如前倾依靠位 • 治疗师将手放置于前肋骨下
方的腹直肌上，让患者用鼻
缓慢地深吸气，肩部及胸廓 保持平静，只有腹部鼓起。
然后有控制地呼气，将空气