自然人股东背景调查表-简化版
个人背景调查表
姓名：邮箱地址：学历：毕业的学校（目前最高学历）：学校所在城市和国家：接受过多少年大学教育：有多少年的工作经验：在从事自己事业之前有多少年的工作经验：出生日期：性别：出生地：宗教信仰：婚姻状况：多少年的国际经验（指在跨国企业上班或是从事国际的贸易生意）：如果有国际经验，那么是与哪一国或几国接触：家庭背景：父母收入：公司（店）的网站或是名字：简单的介绍一下您的生意，您的店或公司：成立的日子：成立的地点：和多少人一起合伙开始您的生意：目前有多少员工：每年的营业额大概有多少（估计）：有多大程度上您从事您自己的生意是因为您对未来的工作没有别的其他的选择：有多大程度上您从事您自己的生意是为了使自己能够独立自由，能够增加收入：请根据您公司，店面的真实情况回答下列问题，本题是想知道您的决策和战略（您只要选择其中一项便可）不同意一点点同意不确定大多数同意完全同意您分析了长远的目标和机遇，并选择了您认为所能得到最大收益的方向您发展了一个战略去最好地利用您的资源和能力您调查和选择了您的目标市场，并做了相应的竞争力分析（与对手的竞争力）您设计和计划了生意的战略您组织和实施了严格的控制过程，确保您能实现您的目标您有非常清晰和一致的长远目标您设计和计划了生产和做市场所需花费的时间和精力您最终的产品和服务和您最初的设想非常相似您的决策很大程度上是由所能获取的利益所驱动和导向的您最终的产品和服务和您最初的设想大相径庭在生意的开始阶段很难去期望自己生意会有一个怎样的结果您允许您的生意随着机遇的（突然）出现而因势利导（而不是根据您原有的计划）您评估了您的资源您实验了不同的产品和生意模式您选择比较灵活的开展您的生意，试着去利用那些未知的机遇（而不是计划好所有的事，让您的生意严格按照您事先计划的发展）您与您的顾客，供应商，其他组织定了大量的协议去减少未来的不可确定性您的决策在很大程度上是由您所能承受的损失来驱动和导向。
自然人股东调查表-模板模版
自然人股东调查表
本人为公司（以下简称“公司”）的股东，现就本人情况完成调查如下：一、自然人股东基本情况调查表
参股：其股东身份一般以有工商登记记录为准。
代持的也予以说明。
任职：担任其董事、监事或高级管理人员。
二、在公司持股及任职情况
三、自然人股东对外投资或经营其他单位情况表
四、与被调查人关系密切的家庭成员有关情况调查表
与被调查人关系密切的家庭成员包括：配偶、年满18周岁的子女及其配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母。
1、配偶情况调查
2、子女及其配偶情况调查
3、父母及配偶的父母情况调查
4、兄弟姐妹及其配偶情况调查
5、配偶的兄弟姐妹情况调查、
6、子女配偶的父母情况调查
注：近亲属指包括但不限于配偶、配偶父母、兄弟姐妹及配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母等
五、为本次新三板挂牌事宜，您认为需要说明的其他问题
本人（正楷体）郑重声明：上述回答是真实、准确和完整的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。
本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。
声明人：
日期：年月日
注1：本调查表一式三份，签字后向调查方提供。
注2：请将身份证复印件作为本调查表的附件，一并寄出或邮出。
股东信息调查表
股东信息调查表
背景
在进行业务合作或涉及公司股权变动时，了解并掌握股东的详细信息至关重要。
本文档为股东信息调查表，将帮助我们收集和记录相关股东的基本信息。
股东信息调查表
说明
- 序号：股东在公司中的顺序编号。
- 股东姓名：填写股东的全名或注册名称。
- 股东类型：填写股东的性质，如自然人、法人等。
- 股权比例(%)：填写股东持有的股权比例。
- 联系方式：填写股东的联系电话或电子邮箱。
使用方法
1. 打印或复制上述表格到空白纸张或电子文档中。
2. 对于每个股东，填写相应的信息。
如果股东数量超过5个，可复制新增行。
3. 如有需要，可以与股东进一步交流以确认和补充信息。
注意事项
- 在填写股东信息时，请确保所提供的信息准确无误。
- 如果需要进一步验证股东信息的真实性，可以要求股东提供相关文件或证明材料。
背景调查记录表[空白模板]
![背景调查记录表[空白模板]](https://img.taocdn.com/s3/m/17259851960590c69ec376f1.png)
应聘者பைடு நூலகம்名
应聘部门
应聘职位
学历
调查时间
调查人
工作经历调查
应聘者原单位工作名称：
原工作时间：______年_______月_______日至______年______月_______日
原岗位及职务：
原月薪标准：
员工品行良好：是否简单描述：
与原单位同事、上司的关系是否融洽：是否
员工在原单位工作岗位工作表现是否让人满意：是否
离职原因：离职辞退解除劳动关系其它：
其它需调查事项：
背景调查记录表
应聘者姓名
应聘部门
应聘职位
学历
调查时间
调查人
工作经历调查
应聘者原单位工作名称：
原工作时间：______年_______月_______日至______年______月_______日
原岗位及职务：
原月薪标准：
员工品行良好：是否简单描述：
与原单位同事、上司的关系是否融洽：是否
员工在原单位工作岗位工作表现是否让人满意：是否
离职原因：离职辞退解除劳动关系其它：
其它需调查事项：
XX-XXX-X记录保存期限：离职后半年
企业股东调查表-模板模版
企业股东调查表
一、企业股东基本情况
本企业为公司（以下简称“公司”）的股东，现就本企业情况完成调查如下：
二、在公司持股情况
三、对外投资或经营其他单位情况表
四、主要管理人员情况
注：
1、近亲属指包括但不限于配偶、配偶父母、兄弟姐妹及配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母等；
2、如果存在其他企业担任董事、监事、高级管理人员，请列名该企业名称、在企业担任的职务、该企业经营范围；
3、如果存在对外投资或经营其他单位的情况，请列名投资或经营单位名称、该单位注册资本、该管理人员对该企业的持股比例、该企业经营范围。
五、是否属于私募股权基金
六、为本次新三板挂牌事宜，本企业认为需要说明的其他问题
本企业郑重声明：上述回答是真实、准确和完整的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。
本企业完全明白作出虚假声明可能导致的后果。
声明人：
日期：年月日。
自然人股东、董事、监事、高级管理人员调查表
4、目前，您直接或间接持有的漓铁隧道的股权是否存在质押、抵押、
担保、冻结或其他权利限制等情形？
是（）否（）
若是，请说明具体情况，并提供股权质押合同及其担保的主债务合同、
股权质押登记证明及其他相关材料。
5、您目前直接或间接持有的漓铁隧道的股权是否为自有股权？
是（）否（）
若否，请说明具体情况（包括但不限于：受何人委托、以何种方式代他
民事诉讼、行政诉讼）、仲裁或行政处罚案件？
是（）否（）
若是，请说明具体情况（包括但不限于：受理案件的法院或仲裁机构的
名称、提起诉讼或仲裁的日期、案件当事人和代理人、案由、诉讼或仲裁请
求、可能出现的处理结果或已生效法律文书的主要内容、正在进行行政调
查的政府机关名称、行政处罚案件情况等），并提供相关资料（包括但不限于
组织？
是（）否（）
市场购买上市公司股票，持股数额不超过该上市公司股份总额的5%，并
且不参与该上市公司经营管理活动的，则无需披露。
8、目前，与您关系密切的家庭成员（包括您的配偶、父母、配偶的父
母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、年满18周岁的子女及其配偶、配偶的兄
弟姐妹、子女配偶的父母）是否投资控股、间，是否存在亲属关系（指配偶、父母、配偶
的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、年满18周岁的子女及其配偶、配偶的
兄弟姐妹、子女配偶的父母等亲属关系，下同）、关联关系、委托持股、信
托持股或其他利益安排？
是（）否（）
若是，则具体亲属关系、关联关系、委托持股、信托持股或利益安排的
10、目前，您是否存在可以预见的或者尚未了结的诉讼（含刑事诉讼、
姓名
曾用名
性别
出生日期
国籍
背调调查表(模板)
责
维度 很好
好
一般
待提 升
不适用
维度
很好
好
一般
待提 升
不适用
工作态度 □
■
□□
□
工作绩效 □ □ □ □
□
能 力
主动性
□
■
□□
□
协调能力 □ ■ □ □
□
诚信度 □
□
□□
□
团队精神 □ ■ □ □
□
学习能力 □
□
□□
□
领导能力 □ □ □ □
□
离职原因： □合同到期 □公司辞退 □本人离职 ■其它________ 因个人原因离职
他/她的主要优势：
表 他/她的主要劣势： 现
如果满分10分，您认为可以给他/她打
分。
如果公司现在有一个适合的职位，您还会考虑雇佣或者与他/她共事吗？ R是 □否
候选人登记的身份证号码_______________ 是否有当地派出所出具的证明 □有，号码_________ □无
犯罪记录核实：是否有当地派出所出具的“无犯罪记录的证明” □有，出具的日期_____________□
调 劳 是否存在劳动合同？ R是 查 动 是否存在竞业禁止协议？□是
内 关止 容 系 是否存在劳动争议？ □是
□否 如果存在是否失效？ □是 ■否 有效期到 年 月日止 R否 如果存在是否失效？ □是 □否 有效期到 年 月 日
R否 如果存在是否已解决？□是□否
在贵公司工作期间，该员工是否有违反公司制度规定的
调查人签字：
时间：
备注：1.以最近一家雇主公司为调查目标，一线员工在“能力”维度选项中不适用的可以选择不适用。 2.“调查内容”中的“其它”项为安保人员的必选项，即所有安保人员必须要有身份证信息和犯罪记录信息的
超实用!实际控制人自然人股东调查表
实际控制人/自然人股东调查表1 实际控制人/自然人股东调查表申请机构名称：填表人：声明本人郑重声明，本人已经认真阅读下述1-9项注释，本人所填写的内容是真实、完整和准确的，保证不存在任何遗漏、虚假陈述或误导成份。
本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果，并对真实性、准确性、完整性承担全部法律责任。
注释：1、基本情况中：‘是否具有境外居留权’项如没有其它国家居留权，则填“无”，如有，要一一注明有哪些国家的居留权；2、教育背景中：要求从中学开始填写，对中专、大专、本科、硕士、博士、博士后要一一注明学习期间、就读学校或研究机构、主修（辅修）专业、取得学历（学位或博士后）。
3、工作经历中：要求自开始工作起逐一填至现在工作单位止，同一单位工作中间岗位有变动者要分开填写。
4、近亲属基本情况中：父母去世的请填写“逝世”，填写后其他资料不再填写；未成年子女或已经成年但是在读且未持有公司股份或投资其他公司的，填写姓名和在读具体信息后不用填写其他信息；配偶的父母、兄弟姐妹如果确认其无对外投资和对公司有重大影响的任职情况下可不填写，但请填写配偶的父母、兄弟姐妹的姓名和“无”以作确认。
对外投资情况为必须填写科目，如无对外投资请填写无，如有，请填写公司名称（全称，不要简写）。
5、本人及其亲属对外投资情况中：请填写该公司经营范围，并提供该公司的营业执照和公司章程（或者工商登记信息简卡）。
6、本人对外兼职情况中：要求填写现在除在本公司外其他单位的任职。
国家有关规定要求保密的工作无需填写。
7、本人及近亲属与公司的关联关系：请按实际填写，如存在关联关系请详细描述关联关系。
8、股东适格性及出资合法性中：请按实际填写，如填写是，则详细说明。
23456。
股东满意度调查表(模板)
股东满意度调查表(模板)调查背景本调查旨在了解股东对公司的满意度和意见，以便不断改进公司的治理和业务运营。
请您耐心填写以下问题并给予真实反馈，您的意见对我们非常重要。
填写说明- 此调查表为匿名填写，您的个人信息将被严格保密。
- 请在每个问题后勾选适用选项或填写相关信息。
- 如有需要，您可以在每个问题后面提供额外意见。
- 意见和建议应基于您对公司的实际经验和观察。
调查表1. 您对公司的治理结构和决策流程是否满意？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意- 其他意见：2. 您对公司的财务状况和财务报告的透明度是否满意？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意- 其他意见：3. 您对公司的经营策略和目标的制定是否满意？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意- 其他意见：4. 您对公司的业务运营和客户服务的质量是否满意？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意- 其他意见：5. 您对公司的股东权益保护和利益分配政策是否满意？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意- 其他意见：6. 您是否愿意推荐他人成为本公司的股东？- [ ] 是- [ ] 否- [ ] 不确定- 其他意见：7. 如果您对公司有任何其他意见或建议，请在下方提供：结束语感谢您参与本次调查。
您的反馈将对我们改进公司的治理和业务运营非常有帮助。
如果您有任何其他问题或需求，请随时与我们联系。
自然人股东关联关系调查表
湖南省农广农业装备有限公司关联方关系调查表-自然人股东一、自然人股东基本情况调查表
注：关联关系可理解为投资参股关系或任职关系。
参股：其股东身份一般以有工商登记记录为准。
代持的也予以说明。
任职：担任其董事、监事或高级管理人员。
公司：指湖南省农广农业装备有限公司，下同。
二、自然人股东对外投资或经营其他单位情况表
（如无，请填无；如有，请填写具体的公司名称及所任何职，下同）
三、与被调查人关系密切的家庭成员有关情况调查表
与被调查人关系密切的家庭成员包括：配偶、年满18周岁的子女及其配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母。
1、配偶情况调查
2、子女及其配偶情况调查
3、父母及配偶的父母情况调查
4、兄弟姐妹及其配偶情况调查
5、配偶的兄弟姐妹情况调查
6、子女配偶的父母情况调查
四、被调查人简历
五、其他相关说明
1. 本人与公司的其他股东或公司董事、监事、高管是否存在关联关系？如存在，请列明具体的关系。
（关联关系，包括但不限于投资其他股东单位或者在其他股东单位任职，与其他自然人股东存在或公司董事、监事、高管近亲属关系）
本人保证在上表中所填列说明或承诺的事项均真实、准确、完整，如上表中所填列说明或承诺的事项发生变化，本人将在24小时内书面通知公司。
签名：
年月日
附件：
1、本人及本人近亲属的身份证复印件.
2、本人及本人近亲属控股子公司现行有效营业执照、国税、地税税务登记证复印件。
3、本人及本人近亲属控股子公司现行有效公司章程。
4、本人《个人信用报告》及《无犯罪纪录证明》。
调查问卷(自然人股东、董事、监事、高级管理人员、核心技术人员)
关于自然人股东、董事、监事、高级管理人员、核心技术人员的调查问卷本问卷所涉及的内容将被用于法律意见书的编写，因此请各位亲自填写，并保证填写内容的真实性、准确性、完整性、及时性。
一、本人基本情况姓名身份证号性别股份公司职务国籍职称学历毕业学校所学专业学位主要职业经历任职单位及部门职务是否高管是否上市公司起讫时间（明确到年月）兼职情况□否□是：请说明目前在其他企业担任的职务情况任职单位职务与挂牌主体是否有关联关系其他情况说明是否国家公务员否是否拥有境外永久居留权□否□是：请说明国家、取得时间及证件号近期（年月至今）是否从本公司之外的其他公司领取薪金或享受其他待遇和福利□否□是：请说明公司及其理由是否在挂牌主体全职工作□是□否：请说明每周在公司的工作时间是否受过行政处罚及刑事处罚且执行期满未超过年或因犯罪被剥夺政治权利执行期满未过年□否□是：请说明是何种处罚曾任职的企业是否有破产情况□否□是：请说明、任何种职务、是否负个人责任是否任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司企业的法定代表人□否□是：请说明是否负个人责任截止目前，本人或近亲属是否负有尚未到期或已到期尚未偿还的大额债务□否□是：请说明数额截止目前，是否存在尚未了结或可以预见将要发生的诉讼或者仲裁□否□是：请说明情况请说明与挂牌主体股东、董事、监事、总经理、副总经理、董事会秘书、财务负责人、核心技术人员中的一人或数人是否存在亲属关系□不存在亲属关系□存在亲属关系：具有亲属关系的人：何种亲属关系：是否与挂牌主体签定过协议或作出重要承诺(包括但不□否□是限于股权激励、绩效奖励、具体内容：固定薪酬等合同)是否曾犯罪□否□是：请说明时间、罪名和刑期是否曾受行政处罚□否□是：请说明时间、处罚类型注：近亲属包括：父母、配偶、兄弟姐妹及其配偶、成年子女及其配偶、子女配偶的父母、配偶的父母、配偶的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹的成年子女及其配偶。
股东情况尽职调查表(适用法人)
股东情况尽职调查表（适用法人）一、说明1、本次尽职调查的目的：作为有限公司聘请的财务顾问，为公司新三板挂牌交易提供相关服务，为配合公司新三板挂牌交易的开展，履行尽职调查职责，请贵公司予以配合。
2、本次尽职调查的重要性：本次尽职调查的内容是本公司根据法律及监管部门对新三板挂牌交易的规定与要求确定的，尽职调查的结果将作为本公司为公司发表意见的依据。
本公司出具的文件将上报监管部门审核并公开予以披露。
如贵公司填写的本调查表与事实有出入，将可能对公司的新三板挂牌交易带来不利后果，并直接和间接损害贵司及公司的利益。
因此，请贵公司依据事实，如实填写本调查表。
二、调查内容1、贵公司是否存在尚未了结的或可预见的重大诉讼、仲裁及行政处罚案件无□有□（如有，请以书面形式说明受理该案件机构的名称、提起诉讼或仲裁的日期、诉讼或仲裁的当事人和代理人、案由、诉讼请求等）2、贵公司向【】有限公司出资的全部资金是否为自有资金是□否□（如不是，请以书面形式说明资金来源，并提供为此签订的协议或合同）3、贵公司持有的【】有限公司股份是否存在信托、委托持股或类似安排无□有□（如有，请以书面形式说明信托、委托持股或类似安排的事实情况，并提供为此签订的协议或合同）4、贵公司持有的【】有限公司的股份是否存在质押的情形无□有□（如有，请以书面形式说明持有股份被质押的原因、担保债权的数额并提供为此签订的协议或合同）5、贵公司是否存在实际控制或持股公司、企业的情况（不含【】有限公司）无□有□（请如实填写以下《投资情况调查表》，并提供该公司、企业最新的营业执照）投资情况调查表填写人：（盖章）年月日。
个人股东变动情况报告表2常用
个人股东变动情况报告表2 (可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）个人股东变动情况报告表（填写样表）个人股东变动情况报告表（扣缴义务人）填表说明：一、本表适用于股权转让所得个人所得税事项的扣缴义务人向主管地税机关履行报告义务时使用。
二、本表为A4竖式，一式两份，受理部门一份、扣缴义务人一份。
三、表中有关栏目的填写说明：1.企业名称：是指向工商行政管理部门申请办理股权变更登记手续的企业。
2.境内有效：填写纳税人的住址或者有效。
其中，中国有住所的纳税人应填写其经常居住地址。
中国境内无住所居民住在公寓、宾馆、饭店的，应当填写公寓、宾馆、饭店名称和房间号码。
3.协议转让收入：是指股权转让协议中发生交易的全部股权的交易价格，包括现金、实物、有价证券和其他形式的经济利益。
4.实物：按照取得的凭证上所注明的价格确认价值，无凭证的实物或者凭证上所注明的价格明显偏低的，参照市场价格核定价值。
5.有价证券：根据票面价格和市场价格核定价值。
6.其他：是指其他形式的经济利益，参照市场价格核定价值。
7.股权原值：是指获取股权转让协议中发生交易的全部股权所支付的价款以及与取得股权直接相关的合理税费之和。
8.合理费用：是指自然人股东在转让股权过程中按规定缴付的税金及费用，包括印花税、资产评估费、中介服务费、律师费等。
9.净资产份额=资产负债表中所有者权益金额×股东转让股权比例。
其中，被投资企业拥有土地使用权、房屋、房地产企业未销售房产、知识产权、探矿权、采矿权、股权等资产的，为股权对应的净资产公允价值份额。
股东认缴未出资的，根据资产负债表中个人的实收资本以及个人可参与分配的资本公积、盈余公积、未分配利润之和确定净资产份额。
10.应纳税所得额=计税收入-股权原值及合理费用。
11.应纳税额=应纳税所得额×20%。
12.转让收入偏低是否具有正当理由：不存在国家税务总局公告2021年第67号规定的转让收入明显偏低的情形，无需填写。
自然人股东、董事、监事、高级管理人员调查表
1
被调查人（签名）：
任职期间
工作单位
职务
关系密切的近亲属基本信息
包括配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、年满18周岁的子女及其配
偶、配偶的兄弟姐妹和子女配偶的父母，如果去世，请填写基本信息，备注已去世。
称谓
姓名
公民身份号码
工作单位
职务
具体情况为：
12、您是否存在任职单位规定不得担任股东的情形？
是（）否（）
若是，则具体情况为：
13、您是否具有完全民事行为能力？
是（）否（）
若否，则具体情况为：
14、您是否存在《中华人民共和国公司法》、《中华人民共和国公务员
法》、《中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则》、《中共中央纪委教育
监察部关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见》等法律、法规、规章及规
对此承担法律责任。
被调查人签名：
6
被调查人（签名）：
湖南纲维律师事务所尽职调查
人持有漓铁隧道的股权，委托、信托持股期限，有无办理委托、信托持股
登记手续等），并提供委托人的身份证件或营业执照、委托持股合同、信托
合同及其他相关材料。
6、您是否存在以委托持股、信托或其他方式通过他人直接或间接持有
漓铁隧道的股权的情形？
是（）否（）
若是，请说明具体情况，并提供委托持股合同、信托合同及其他相关材
民事诉讼、行政诉讼）、仲裁或行政处罚案件？
是（）否（）
若是，请说明具体情况（包括但不限于：受理案件的法院或仲裁机构的
名称、提起诉讼或仲裁的日期、案件当事人和代理人、案由、诉讼或仲裁请
求、可能出现的处理结果或已生效法律文书的主要内容、正在进行行政调
自然人股东背景调查表 简化版
姓 名
性 别
婚姻状况
出生
年月日
籍贯
有无境外永久居留权
是否有基金从公务员或事业编制
政治面貌
职称
最后毕业院校
专业及学历学位
以下职务：包括担任董事，监事，高级管理人员以及其他任何职务
工作单位：包括境内、境外各种单位、组织
起止年月（自首次工作之日起填写）
学习或工作单位全称
职务或工作内容
现对外投资的公司、企业或其他经济组织
对外投资单位名称
在对外投资单位的投资金额（万元）
在对外投资单位所占股权比例（%）
在对外投资单位所任职务（在对外投资单位担任董事、监事、高管）
对外投资单位的经营范围
备注：若无对其他单位投资，也请填无；仅在其他单位担任董监高，未持有股权，也请填写单位名称及所任职务
声明：本人郑重承诺，在本问卷中填写的所有内容真实、完整、准确、及时，不存在虚假、误导性陈述，不存在重大遗漏。本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。如出现上述承诺不实的情况，相关方可依据有关法律法规追究本人的法律责任。
签字：
年 月 日
私募基金管理人登记自然人股东信息调查表
私募基金管理人登记自然人股东信息调查表
郑重承诺：
本人（姓名）在机构（名称）向中国证券投资基金业协会申请私募基金管理人登记。
本人是该机构的自然人股东。
在本调查问卷中所填写的所有内容及提供的其他证明材料真实、准确、完整。
本人知晓提供虚假或误导性材料是一种违规行为，并愿意承担全部的法律责任。
承诺人（填报人）：
年月日
填表须知：
1.填报人需亲自填写纸质版调查表；
2.请认真核实个人证件类型、证件号码等信息，请确保证件号码与基金从业资格考试保持一致；
3.请认真阅读以下表格内容，一旦签字，则表明完全认可信息表中填写的所有信息，并对表中所有信息的真实性、有效性负责。
附：
请提供以下材料：
1.个人身份证件正复印件；
2.个人正装彩色照片：照片规格为3*4cm，不超过100KB，底色为蓝或红；
3.资格类文件的复印件；
4.请提供毕业证书、学位证书等证明材料的复印件。
第11页 / 共11页。
个人股东变动情况报告表(样表)
股权比例所对应的净 （转让协议签订时间
情
每股净资产（元）
资产份额（B）
上月末的所有者权益
况
总额乘以本次转让比
例）
（转让方为取得该股
转让协议上的时间
权而付出的成本；若
是实缴出资则填写实 股权转让协议签订时
股权原值（元）
际出资额；若是认缴 间
年月日
出资，就填“0”）
本次已实现的收入
转 让合 同总 金 额 本 次 申 报 应 纳 税 额 【本次已实现的收入
身份证照号码
（据实填写）
境内有效联系地址 （据实填写）
联系电话
（据实填写）
转
转让前持股比例
（据实填写，若一人 转让后持股比例
（据实填写，若一人
让
转多人，自行按每份
转多人，自行按每份
方
转让合同情况递减比
转让合同情况递减比
例）
例）
转让合同总金额（元）
合计（A）
现金
实物
有 价 证 其他
券
股
权
转 让
（不填）
额
（A）和股权比例所对 （元）
额减去股权原值及合
应的净资产份额（B）
理费用】*20%
两者比较，取大值。
转让收入偏低是否 （不填）
正当理由的情形
（不填）
有正当理由
经办人：（税务机关填写）
主
管
税
务
机 关
负责人：（税务机关填写）
税务机关公章
1
(WORD)-生产企业质量管理制度范本 760
被投资 企业
受 让 方
(WORD)-生产企业质量管理制度范本 760
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签字：
年 月 日
自然人股东调查表
姓 名
性 别
婚姻状况
出生
年月日
籍贯
有无境外永久居留权
是否有基金从业资格
身份证件号码
现居住地址
是否有公务员或事业编制
政治面貌
Hale Waihona Puke 职称最后毕业院校专业及学历学位
以下职务：包括担任董事，监事，高级管理人员以及其他任何职务
工作单位：包括境内、境外各种单位、组织
起止年月（自首次工作之日起填写）
学习或工作单位全称
职务或工作内容
现对外投资的公司、企业或其他经济组织
对外投资单位名称
在对外投资单位的投资金额（万元）
在对外投资单位所占股权比例（%）
在对外投资单位所任职务（在对外投资单位担任董事、监事、高管）
对外投资单位的经营范围
备注：若无对其他单位投资，也请填无；仅在其他单位担任董监高，未持有股权，也请填写单位名称及所任职务