老年病人手术的麻醉风险评估及研究

老年病人手术的麻醉风险评估及研究

根据老年手术病人的分析结果表明，约70%的患者术前均同时有并存疾病。对这些疾病的了解对于麻醉的选择与处理极为重要。老年患者行大手术后的死亡率易于偏高，其中尤以有并存疾病者为然。

（二）急症手术

死亡率可较择期手术者显著增加。主要是术前准备不充分，器官代偿功能难以保持在“最佳”状态。

（三）构成高死亡率的因素

1、年龄70岁以上。

2、6个月以内有心肌梗塞史。

3、频发室早。

4、心脏听诊有第一心音奔马律或有重度瓣膜狭窄。

5、胸、腹急诊手术。

二、病理生理

随着年龄的增长，体内各组织、器官的形态和解剖的改变均影响其生理功能。

（一）身体组成成分的改变

1、骨骼肌萎缩，脂肪所占比例相对增加，脂溶性药物的分布容积增大。

2、体内总水量减少，60岁以上男性体液仅占体重的52%，女性为42%，此改变影响药物的代谢。

3、总水量减少主要是细胞内液减少，而细胞外液和血容量仅略降低，40岁以上女性血容量约减少16%，男性则减少8%.

（二）心血管系统

1、心输出量减少：可影响全麻药的起效时间。老年人在静脉麻醉药行全麻诱导时的起效时间比年轻者慢；由于循环时间减慢吸入麻醉药的起效时间也相应加快。

2、全身动脉硬化：外周血管阻力增加，冠状动脉亦硬化，约70%的老年人患有程度不同的冠心病。

3、心脏代偿功能差：运动时年轻者左室射血分数可增加10%-25%，老年人则难以增加。

4、心血管系统的肾上腺能受体数量减少，敏感性降低，可能是老年人对儿茶酚胺类药物反应差的原因。需升高血压2.67kPa（20mmHg）时所需新福林的剂量为年轻者的2倍。

5、心脏传导速度减慢，易出现早搏、房室或室内传导阻滞等心律失常。

（三）呼吸系统

1、通气功能下降，肺容量减少，胸廓固定，胸肺顺应性降低，肺活量减少，咳嗽力弱，术后易发生排痰困难。

2、气体交换系数、交换面积均减少，因此动脉氧分压随年龄增长而降低。

3、咽喉及气道反射能力减弱，手术期间易发生返流与误吸。

4、闭合气量增加，围手术期易发生低氧血症，应加强氧治疗。

（四）中枢神经系统

1、术后谵妄发生率高（见全身麻醉）。

2、交感神经功能脆弱，体位改变时血流动力的调节能力较差。

3、围手术期脑梗塞发生率相对较高，就避免血液浓缩，可适当进行血液稀释。

（五）肝、肾功能及内分泌系统的变化

1、肝脏血流量减少，可减慢药物的清除和代谢。

2、肾小球滤过率、肾血流量及肌酐清除率均降低，但血肌酐基本正常。老年人对水、电解质的调节能力均较差，围手术期应注意监测CVP及尿量。

3、老年人血浆肾素活性降低约30%-50%，而醛固酮又同时减少，故体内易潴钾排钠，但老年人对低血钠的反应迟钝，应予重视。

三、麻醉处理

（一）术前准备

1、术前仔细询问病史，包括并发症及服药情况。

2、经常服利尿剂者应检查是否有低血钾。服用单胺氧化酶抑制剂者，应术前停药2周。

3、老年病人对术前用药的耐受性个体差异极大，因此应根据病情决定。

（二）全身麻醉

对于行胸及上腹部手术者全身麻醉仍为适宜，诱导时需注意心血管反应，维持期避免麻醉过深所致血流动力学变化，老年人解剖生理的改变给麻醉带来影响：

1、呼吸道的防御反射能力随年龄增长逐渐减弱，术后身体衰弱，即使在清醒状态也可能发生误吸。

2、老年人牙齿松动、脱落，口腔中失去支架，全麻诱导时面罩不易扣紧且易发生反流与误吸，急腹症时不论其进食时间均按饱胃处理。

3、老年人常合并椎基底动脉供血不足，气管插管时头勿过分后仰。

4、气管后壁变薄，气管插管时易造成损伤。

5、老年人腰骶及髋关节改变时对截石位耐受差，术中应妥善垫好体位，即使仰卧位术后腰背疼痛也难以避免。

6、老年人皮肤对胶布及ECG电极较敏感。

（三）椎管内麻醉

1、蛛网膜下腔阻滞：适用于会阴、下肢部位的短小手术。尤其是轻比重腰麻时，因药物浓度低（0.1%地卡因或0.125%-0.2%丁哌卡因），对循环干扰小；腰麻后头痛发生率亦较年轻者低；特别是老年人的常见病如经尿道行前列腺电切除术甚为适宜。

2、连续硬脊膜外阻滞：可分次、小量给药，对血流动力影响小；术后可早期活动，减少术后肺部并发症。