急性阑尾炎伴穿孔护理查房

护理目标 营养状况得到改善，消化功能恢复正常
护理措施 1、 遵医嘱通过静脉通道给及每日所需的 各种营养成分，维持水电解质和酸碱平衡；
2、定期检查生化和血常规，根据检查结果给予适量的 调整；
（7月1日）焦虑 与患者不了解 疾病有关
护理目标：患者入院3天内了解病情 护理措施：1讲解疾病相关知识 2注意倾听患者主诉，必要时予心里安慰 目标评价：7.2日手术，停此诊断。
术后护理诊断
一． 舒适的改变：疼痛 二． 有管道滑脱的危险 三． 皮肤完整性受损 四． 自理能力下降 五． 营养失调 六． 知识的缺乏 七． 焦虑 八． 体液过多 九． 有皮肤完整性受损的危险 十、气体交换受损 十一、水电解质紊乱
辅助检查
2017年7月1日腹部彩超示：右下腹回盲部肠管管壁增厚， 回声减低伴腹腔积液。
2017年7月1日腹部正位片示：考虑消化道穿孔 3小肠不 全性梗阻。
2017年7月4号回盲部病理标本示：肠系膜、浆膜面、肌 层可见急慢性炎细胞浸润，局部可见肉芽组织增生。
辅助检查
2017年7月15日在胃镜引导下置入肠梗阻导管。 2017年7月15日胸腔彩超：积液胸腔。 2017年7月18日双肢静脉血管彩超：左侧小腿胫后静脉
（7月1日）舒适的改变 疼痛 与患者疾病本身有关
护理目标：患者疼痛缓解，遵医嘱予手术治疗 护理措施：1注意倾听主诉，及时给予疼痛评分。 2、取合适的体位保持呼吸道的通畅。 3、保持室内温湿度适宜。 4、指导其进行呼吸功能锻炼。 5、遵医嘱用药。 6、遵医嘱吸氧。 目标评价：7月2日手术，停此诊断。
病史简介
患者入科后因切口愈合不良、渗液多，在床边行VSD负压 吸引术。又因肠梗阻积极治疗后未得到有效缓解，在内 镜下置入肠梗阻导管。7月15日因B超显示：胸腔积液， 故在局麻下行右侧胸腔积液穿刺置管术。
后因患者主诉胸闷、心慌，医嘱予血压、脉搏、呼吸、 血氧饱和度监测后病情好转，生命体征平稳予停止监护。 患者目前病情平稳、患者活动自如。
护理目标：右手食指一3cm*3cm的二期压疮好转 护理措施：1皮肤破损处不再受压，保持皮肤清洁
干燥。 2观察破损的皮肤情况，班班交接。 3定期评分，直到压疮痊愈。 目标评价：7月8日压疮痊愈，停此诊断。
四、（7月3日）自理能力下降: 与手术后切口疼痛有关
护理目标：住院期间基本需求得到满足 护理措施： 1 ADL评分，评估患者自理能力 2 床头置警示牌，每周动态评估 3 每小时巡视一次，及时了解病人所需，并及时解决。 4 认真评估病人的自理能力，并根据自理能力评价表执
目标评价：患者术后3天疼痛缓解

7月7日至7月15日主诉疼痛次数频繁

7月16日至20日主诉疼痛次数明显减少

7月20日至今无疼痛主诉，停此诊断。
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二、（7月3日）有管道滑脱的危险 与 管道多，缺乏管道相关知识有关
护理目标：患者住院期间不发生管道滑脱 护理措施：1妥善固定各引流管，做好相应标识，保持
术后护理诊断
潜在并发症：吻合口瘘 肺栓塞
一、(7月3日)舒适的改变：疼痛 与手 术导致机体创伤及管道多有关
护理目标：患者在术后三天疼痛缓解，住院期间主诉疼痛次 数减少。
护理措施： 1、注意倾听主诉，及时给予疼痛评分。 2、取合适的体位保持呼吸道的通畅。 3、保持室温湿度适宜。 4、指导其进行呼吸功能锻炼。 5、遵医嘱用药。 6、遵医嘱吸氧。
白蛋白(g/L) 22 33.8 32.6 27 36.1 38.5 36.8 35.2
红细胞
3.15 3.12 3.51 3.14 2.78
3.15
(10~12/L)
血红蛋白(g/L) 97 96 104 93 90
93
护理体检
术前护理诊断
1气体交换受损 2舒适的改变 疼痛 3焦虑
管道通畅。 2交代患者及家属管道相关注意事项。 3每日更换引流袋，准确记录引流液的颜色、性状、量
。
目标评价：
7月10日患者未发生意外脱管 7月17日患者未发生意外脱管 24日未发生意外脱管，患者所有管道遵
医嘱拔除，停此诊断。
三、（7月3日）皮肤完整性受 损 与局部皮肤持续受压有关
（7月1日）气体交换受损 与肺实质炎 症导致的呼吸面积减少有关
护理目标：病人住院期间有效咳嗽，保持呼吸道通畅 护理措施：1、保持病室空气清新，定时开窗通风，维持
适宜的温湿度 2、遵医嘱予吸氧prn 3、协助床上翻身拍背，促进痰液的排出 4、遵医嘱使用祛痰药物 目标评价： 7月2日手术，停此诊断。
及肌间静脉血栓形成。
辅助检查
项目
日期 7.2 7.6
钾(mmol/L)
4.56 4.07
7.11 3.45
7.13 3.13
7.15 3.42
7.17 3.25
7.21 4.02
7.25 3.99
氯(mmol/L)
110 107 102 103 99
97
94
101
镁(mmol/L)
0.63 0.56 0.54 0.49 0.5 0.66 0.51 0.56
行各项护理 5 保持床单位清洁平整，如有潮湿应立即更换
目标评价：住院期间病人清洁舒适，基本需 求得到满足
7月4日ADL评分为25分。 7月7日ADL评分为60分. 7月19日ADL评分为40分. 7月25日ADL评分为70分，停此诊断。
五、（7月3日）营养失调 低于机体需要量 与术后禁食水，应激消耗和消化道功能紊乱 等有关
护理查房
内容提要
1病史简介 2辅助检查 3护理体检 4护理诊断 5相关知识
病史简介
床号：19床 年龄：81岁 性别：女 诊断：急性阑尾炎伴穿孔
病史简介
患者系“腹痛一天”于7月1日急诊入院.入院后积极完 善相关检查提示消化道穿孔，2017年7月2日急诊在全麻 下腹腔镜下探查+末端回肠回盲部切除吻合术。术后考 虑高龄，生命体征不平稳，故而转入ICU继续治疗，7月 3日顺利脱机拔管后，转回我科继续治疗。