视神经病变与视网膜病变的鉴别要点_田国红

下面从临床的各个重要环节做一些说明，并用几 个典型病例加深大家的认识。
1 病史
明确发病时间以及疾病的演变过程对诊断有很大 帮助。视神经炎患者大多可以明确地说出视力下降和 （ 或） 视野缺损的具体日期，并在以后的数天急骤降至最 差，此后稳定并逐渐好转。而中浆患者的症状出现比较 隐匿，反 复 出 现，可 双 眼 先 后 发 生，当 症 状 明 显 时 才 来诊。
【关键词】 视神经病变； 视网膜病变； 视力下降； 相干光断层扫描
Optic neuropathy versus retinal disease—tips of differential diagnosis TIAN Guo-hong，WANG Min． Department of Ophthalmology，Eye Ear Nose and Throat Hospital of Fudan University，Shanghai 200031，China Corresponding author： WANG Min，Email： wangmin83@ yahoo． com
DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2014.03.013
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Hale Waihona Puke Baidu
Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol，May 2014，Vol 14，No． 3
视神经病变与视网膜病变的鉴别要点
·专家笔谈·
田国红 王敏
【摘要】 视神经病变与视网膜病变均能导致视力下降、视野缺损等视功能障碍。临床工作中对两者进行 迅速准确的鉴别诊断显得尤为重要。病史、症状及体征，以及影像学、视觉电生理手段可以帮助进行细致的区 分，精确定位。相干光断层扫描也是一种快捷无创的先进技术，对检眼镜下正常外观的视神经、黄斑及视网膜 存在的隐匿性结构异常有很大的诊断价值。（ 中国眼耳鼻喉科杂志，2014，14： 160-164）
无法识别的细微结构异常，利用 OCT 扫描就能够发现
2） 畏光 （ photophobia） 和 夜 盲 （ nyctalopia） 。是 视 网膜病变（ 包括黄斑病变） 的另一症状，与视神经病变 的视野中心暗点和片状遮挡相比，患者常主诉视野中 存在过亮的区域，或在暗处视物较明处更清晰。夜盲 多为原发或继发性视网膜色素病变患者的主诉。
2 体格检查
1） 相对传入性瞳孔障碍（ relative afferent pupillary defect，ＲAPD） 。是用于区分视神经病变与视网膜病 变最快捷的手段。不受患者主观意识及检查条件的限 制。在单眼视力下降的患者，如果查出明确的 ＲAPD， 可以比较确定地将病变定位于视神经而不是黄斑或视 网膜局限性病灶。但是需要注意如果视神经病变为双 侧，且程度相当，将不会出现 ＲAPD。相反，ＲAPD 也仅 在广泛视网膜病变，尤其是视网膜中央 / 分支动脉阻 塞、视网膜中央静脉阻塞和大面积视网膜脱离时出现。 屈光异常、角膜病变、晶状体浑浊、玻璃体出血等将不 会导致 ＲAPD。如果患者视力下降伴 ＲAPD，眼底检查 同时发现黄斑轻微囊样水肿、玻璃膜疣（ drusen） 或脉 络膜陈旧性病变，仍需要高度警惕视神经病变的可能， 因为轻度的视网膜病变不应导致明显的 ＲAPD。
1） 视物变形（ metamorphopsia） 。是视网膜疾病包括 黄斑病变在内的特殊症状。该现象的发生是由于原本 排列整齐的视网膜感光细胞因视网膜变形、水肿而出现
作者单位： 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海视觉损害及修复重点实验室 上海 200031 通讯作者： 王敏（ Email： wangmin83@ yahoo． com）
中国眼耳鼻喉科杂志 2014 年 5 月第 14 卷第 3 期
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移位，视锥细胞之间的间距扩大，患者将出现视物变小 （ micropsia） 。因黄斑中心凹部位视锥细胞排列原本已 经足够紧密，病变很难造成间距缩小，所以临床中视物 变小较视物变大更为常见。患者主诉物体扭曲、直线呈 波浪状改变、双眼视物不等大、验光时屈光度改变等。
5） 眼底检查。直接检眼镜或前置镜下发现视盘或 黄斑形态、结构异常的患者，判断病变部位并不困难。 但当后部视神经病变（ 不累及视盘） 或隐匿性黄斑、视 网膜病变检眼镜观察不到异常时，鉴别视神经或视网 膜病变尤为重要。一些葡萄膜炎患者可以继发视盘水 肿，检查时如不散瞳仔细观察视网膜，按照视神经炎诊 断有可能贻误病情。一些隐匿的视网膜病变如视锥细 胞营养不良、Stargardt 病视盘颜色可以略显苍白。相 反，一些视网膜病变如原发性生理盲点扩大综合征、急 性区域 性 隐 匿 性 外 层 视 网 膜 病 变 （ acute zonal outer occult retinopathy ，AZOOＲ） 等以急性视力下降来诊，视 盘形态正常，容易误诊为球后视神经炎。很多黄斑病 变使用 78 D 前置镜在裂隙灯下仔细观察能够发现黄 斑结构异常，但仍会漏诊一些中浆、黄斑囊样水肿及前 膜。对于一些“不明原因”的视力下降，即使用检眼镜 仔细看眼底也难发现异常，需要依靠 OCT 和电生理手 段来确诊，如视锥细胞营养不良。
4） Amsler 格。与 ＲAPD 一样，这项简单快捷、无需 成本的检查能够提供非常可靠的信息。患者注视中心 点后，如果棋盘格出现波浪状的线条，则可定位视网膜
病变。依据视物变形的部位，可以初步定位： 中心对应 黄斑，周边对 应 视 网 膜 周 边，鼻 侧 与 颞 侧 也 可 以 依 照 Amsler 格与视野定位粗测。如果患者是视神经病变将 不会有视物变形，但有视野遮挡，同样可以根据患者指 出的视野缺损部位初步判断类型： 中心暗点、生理盲点 扩大、水平半侧、鼻侧或颞侧视野缺损。
3 辅助检查
1） 视野检查。当视网膜光感受器损坏时，与其视 网膜病变范围对应的视野出现异常； 在视神经损害时， 视野缺损的范围将与损害导致的视网膜神经纤维层的 分布对应。以青光眼为例： 扩大的杯凹最先压迫了视 盘颞上 / 颞下弓形纤维，导致视野损害的范围早期为鼻 侧阶梯，进 展 期 为 与 生 理 盲 点 相 连 的 弓 形 视 野 缺 损 （ 半视野损害） 。累及视盘黄斑束的视野损害可出现 中心暗点。所以，视网膜任何部位感光细胞受损造成 的视野缺损均可与视神经损害的视野缺损有重叠。但 值得注意的是： 视网膜病变视野损害可以跨越水平中 线或垂直中线，而视交叉附近的视神经病变基本遵从 垂直中线。
EＲG 暗适应 b 波的降低或熄灭对视网膜色素变性的诊
断具有特殊意义。通过多焦 EＲG 可以观察波形阵列中
局部 EＲG 振幅和潜伏期的变化，对后极部视网膜局部 病变予以定位，目前多用于辅助诊断黄斑疾病和累及后 极部外层视网膜的疾病如 AZOOＲ 等。
3） OCT 检查。近年来 OCT 技术为视网膜疾病的 诊断提供了极大的便利，很多使用检眼镜或眼底彩照
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项客观检查可对诊断起关键作用，但需慎重。
通过对闪光 EＲG 5 项标准闪光刺激后的潜伏期、振
幅及波形变化的评价，可以判断受损的感光细胞主要是 视杆细 胞、视 锥 细 胞 还 是 视 锥 视 杆 细 胞 均 有 损 害［4］。
视网膜疾病从病变的部位可以划分为 2 部分： 感 受器损害和神经节细胞、神经纤维层损害。并不是所 有的结构损害都可以通过检眼镜观察到，一些隐匿的 感受器或神经节细胞功能损害需要更敏感的电生理检 查和影像学手段，如相干光断层扫描（ optical coherence tomography，OCT） 才能发现，同时这些检查也可解释 一些不明原因的视力下降 。 ［1-2］
2） 视觉诱发电位（ visual evoked potential，VEP） 和 视网膜电图（ electroretinogram，EＲG） 检查。VEP 检查 依赖于从黄斑至枕叶视中枢通路的完整性，通路中任 何部位的受损，甚至屈光介质浑浊对检查结果都有影 响，因此 VEP 没有定位价值。在脱髓鞘性视神经炎患 者，VEP 的潜伏期延迟较波幅降低更有诊断价值，也可 用于疾病转归的评价。对于心因性视力下降患者，该
2） 色觉检查。前面已经提到，色觉障碍在视神经 病变中较为突出。中浆、脉络膜病变、黄斑前膜患者色 觉减退并不明显。但视锥细胞营养不良患者色觉减退 可能是就诊主要症状。检查时可以使用简易的 Ishihara 假同色板、Farnsworth-Munsell-100 色谱和简易 D-15 色 相子。视网膜病变患者色觉减退可以是广泛性或蓝-黄 色觉障碍。确诊必须依靠进一步的视网膜结构功能检 查、眼底荧光血管造影（ FFA） 和视觉电生理检查。
视觉障碍的类型也对鉴别诊断有意义。视神经病 变患者常主诉视物灰暗，视野中有黑、灰的遮挡部位； 物体颜色饱和度下降，失去以往的鲜亮。特别是在暗 处视力更加减退。闪光感（ 亮点或闪光） 虽然可以出 现在少数视神经炎早期，但更应高度警惕视网膜病变 及偏头痛发作。疼痛，尤其是眼球转动痛发生率在视 神经炎患者中较高［3］，但很少出现在黄斑疾病和局限 性视网膜疾病中。
3） 对比敏感度。许多预后良好的视神经炎患者， 尽管视力可以完全恢复正常，但对比敏感度仍持续异 常。ＲAPD、色觉和对比敏感度异常是视神经病变的三 大主要症状，应该引起足够重视。这三大症状在视神 经病变中与视力下降的程度是成比例的； 而在视网膜 病变中即使视力降低非常明显，这些指标也许仅表现 轻度异常。
【Abstract】 Optic neuropathy and retinopathy share some common characteristics： visual loss and visual field defect，as well as other vision dysfunctions． It is important for the clinician to make an early and accurate distinction between optic neuropathy and macular or other retinal disease． History，examination and ancillary tests such as optical coherence tomography （ OCT ） and visual electrophysiological examinations were helpful． OCT is becoming an indispensable tool in detecting subtle retina abnormalities that can be missed on funduscopic examination． （ Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol，2014，14： 160-164）
【Key words】 Optic neuropathy； Ｒetinopathy； Visual loss； Optical coherence tomography
不论视神经疾病还是视网膜疾病，大部分患者来 诊时都有视功能障碍的主诉，包括视力下降和（ 或） 视野 缺损。作为神经眼科医师，在第一时间用最快捷的方式 或手段做一个简单的区分，不但是定位、定性诊断的开 始，也将在很大程度上简化辅助检查，缩短确诊时间，使 患者得到最快捷的救治。但是基于视网膜和视神经解 剖及生理学的延续性，临床很多疾病并不仅仅局限在视 神经或者视网膜。当视盘外观正常而视野表现又不具 有特征性时，区分视神经病变和视网膜疾病就显得尤为 重要。例如球后视神经炎与中心性浆液性脉络膜视网 膜病变（ 以下简称中浆） 患者多为青年、急性发病、视盘 形态正常，症状同样是视力下降、视物变暗、中心视野缺 损。由于这 2 种疾病对激素的使用存在对抗，因此早期 确诊对各自的治疗非常重要。