山西省申请认定教师资格人员体检表【模板】

教师资格认定体检表

医师
签字
右
口鼻
嗅觉
颜面部
鼻及鼻
窦疾病
口吃
咽喉
唇颚门齿外Fra bibliotek科身高
公分
体重
公斤
医师
签字
淋巴
甲状腺
皮肤
胸廓
四肢
脊柱
关节
疝
外貌
异常
泌尿
生殖器
平跖足
重度
腋臭
皮肤
其他
内
科
血压
毫米汞柱
医师
签字
心率
（次）/分
发育及
营养状况
肺及呼吸道
心脏
腹部
B超
肝
脾
其他
心电图
胸透
化验检查
（另附化验单）
肝功
血糖
两对半
结论
负责
医师
签字
体检医院
教师资格认定体检表
姓名
性别
出生日期
半身一寸脱帽照片单位盖骑缝公章
盖章
有效
文化程度
民族
职业
婚否
籍贯
现住所及通讯处
毕业学校或工作单位
既往病史
心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、
胃病（）
以上由本人如实填写，学校及所在单位负责审核
五
官
科
眼
视力
左
色盲
医师
签字
右
矫正视力
左
其他眼病
右
耳
听力
左
耳疾
意见
体检医院公章
年月日
说明：1、既往病史一栏，必须如实填写，并须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间，所在单位负责审核。
2、参加体检人员，查体当日须空腹。

山西省申请认定教师资格人员体检表

体重
公斤
医师意见
Байду номын сангаас签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
内
科
血压
医师意见
签名
心脏及血管管
呼吸系统
腹部器官
（B超）
肝
脾
其他
神经及精神
其他
妇科检查
医师签名
胸部透视
医师签名
化验检查
（附化验单）
肝功
血糖
其他
医师签名
体检结论
负责医师签字:
体检医院
意见
体检医院公章
年月日
说明：1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。
本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
2．参加体检者，检查当日须空腹。
山西省申请认定教师资格人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
一寸彩色
相片
（与网报
同一底版）
籍贯
现住所
联系电话
既往病史
本人签字：
以上栏目由申请人填写
五
官
科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见
签名
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
医师意见
签名
耳疾
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
医师意见
签名
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
医师签名
外
科
身高
公分

教师资格申请人员体检表实用模板x

公
分
体重
公斤
医师意见
签名
四肢
关节
科
颈部
其它
血压
医师意见
签名
内
心脏
肺部
腹部器
官
科
神经及，
精神
其
它
B超检查
签名
胸部透视
签名
化验检查
（乙肝、肝功检测）
签名
心电图检查
精心整理
体检结论
责医师签字：
负
体检
体检医院
医院公章
意见
年
月日
附件3（注：此表要先正反面复印岀来后，手写！！印时把此话删
掉）
教师资格申请人员体检表
姓
名
年龄
性
别
婚否
民
族
1 \•
11...
1
藉
贝
现住
所
联系
电话
既往病史
本人如实填写
五官科
裸眼视
力
右矫正Leabharlann 视力右矫正
度数
右
医师意见
签名
左
左.
左
辨色力
听力'
左「，耳
米V
右耳
米
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦
口腔唇
腭
咽喉
其它
精心整理
外
身高

中小学教师资格认定体检表

申请教师资格人员体检表中小学、中职
身份证号码
一寸照片
姓名
主检医师意见：
签名：
性别
出生年月
既往病史
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他：
受检者确认签字：
眼科
裸眼视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
检查者
医师意见：
签名：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
单色识别能力检查：色觉异常者查此项
红黄绿蓝紫
检查者
眼病
内科
血压
/ kpa
检查者
医师意见：
签名：
发育情况
心脏及血管
科
身高
厘米
体重
千克
颈部
医师意见：
签名：
皮肤
面部
关节
脊柱
四肢
检查者
其它
耳鼻喉
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师意见：
签名：
嗅觉
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
是否口吃
医师意见：
签名：
牙齿
齿缺失——————+——————
其它
胸部透视医师签名：
肝脏功能
体检结论
主检医师签名：
年月日医院盖章
主检医师意见：
签名：
说明：1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格;
2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简单说明原因;

申请认定教师资格人员体检表

医师签字
右
矫正视力
左
其他眼病
右
耳
听力
左米
耳疾
医师签字
右米
口鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
口吃
咽喉
唇颚
门齿
颜面部
其他
外科
身高
公分
体重
公斤
医师签字
淋巴
皮肤
四肢
甲状腺
关节
胸廓
外貌异常
脊柱
平跖足
其他
内
科
血
压
千帕
毫米汞柱
医师签字
心率
（次）/分
发育及营养状况
肺及呼吸道
心
脏
腹部B超
肝
脾
神经及精神
其他
心电图
医师签字
化验检查
（另附化验单）
XX省申请认定教师资格人员体检表
姓名
性别
出生
年月日
一寸证件照片工作单位或
毕业学校
现住所及通讯处
既往病史
性传播性疾病、皮肤病、心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、癫痫、结核、
精神病等（以上请本人如实填写，对应处划“√”，并写明患病时间。）
确认签名：日期：20年月日
五官科
眼
视力
左
辨色
血液
化验员签字
尿液
化验员签字
申请幼儿教师资格
淋球菌梅毒
（另附化验单）
滴虫
外阴阴道念珠菌
医师签字
胸部X线
（仅对出现呼吸系统疑似症状者加检）
医师签字
体检结论
（填写合格、不合格、受限结论，不合格和受限的须注明原因。）
负责医师签字
体检医院意见
医院公章

教师资格申请人员体检表

XXXXXXXXXX学校教师资格申请人员体检表
以下人员属于XXXX年春季教师资格认定范围:
①XXXX年本市普通高校师范教育类应届毕业生须申请认定相同(相近)专业;
②XXXX年内地普通高校师范教育类应届毕业生(已取得教育部考试中心颁发的在有效期内《中小学教师资格考试合格证明》），才可以在本市申请直接认定教师资格证;
③本市历届普通高校师范教育类毕业须申请认定相同(相近)专业。

以上信息本人均知晓，如出现不属于认定体检范围人员自行参加体检，后果本人自负。

本人签字：。

山西教师资格认定申请表

教师资格认定申请表
工作单位户籍所在地申请资格种类填表日期
中华人民共和国教育部监制
山西省教育厅印制
填表说明
、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。

二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。

“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部
或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。

四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。

五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、
医生、工人、农民、车人等）。

弋、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明:
1、取得过某种教师资格
2、被撤销过教师资格
3、其他需要说明
的情况
七、本表一式二份，圭寸面及表格第一页由申请人填写，
第二面由资格认定评议委员会和认定机构填写。

精品文库
思想品德
鉴定意见
身体和
健康状况
修学教育学（高
等教育学）、教育
心理学（高等教
育心理学）课程
情况
普通话水平
教育教学能力测试结果组长（签名）
组长（签名）
教师资格认定
专家评议委员会评议意见
公章年月曰
教师资格
认定机构
意见
公章
年月曰教师资格证书
号码。

教师资格申请人员体检表

（乙肝、肝功检测）
签名
心电图检查
签名
妇科
阴道分泌物涂片
签名
淋球菌、滴虫、念球菌
体检结论
负责医师签字：
体检医院
意见
体检医院公章
年月日
注：1、此表用于认定幼儿园教师资格使用；
2、认定机构填写审核单位；本表用一张纸两面打印；体检前填好自然情况，贴上照片。
教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
2寸近期免冠照片
（加盖认定机构骑缝印）
籍贯
联系
电话
认定机构
既往病史
本人如实填写
五官科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见
签名
左
左
左
辨色力
听力
左耳米
右耳米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦口腔唇腭ຫໍສະໝຸດ 咽喉其它内科
血压
医生意见
签名
心脏
肺部
腹部器官
神经及精神
B超检查
签名
胸部透视
签名
化验检查

教师资格申请人员体检表(模板)

附件3（注：此表要先正反面复印出来后，手写！！印时把此话删掉）
教师资格申请人员体检表
姓名年龄性别婚否民族
籍贯
现住
所
联系
电话既往病史
本人如实填写
五官科裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见
签名左左左
辨色力
听力左耳米右耳米
鼻嗅觉鼻及鼻窦
口腔唇腭咽喉
其它
外科身高公分体重公斤
医师意见
签名
四肢关节
颈部
其它
内
科血压医师意见签名
心脏
肺部
腹部器官
神经及精
神
其它
B超检查签名胸部透视签名
化验检查
（乙肝、肝功检测）
签名心电图检查
体检结论负责医师签字：
体检医院意见体检医院公章年月日。

教师资格申请人员体检表(模板)

附件3（注：此表要先正反面复印出来后，手写！！印时把此话删掉）
教师资格申请人员体检表
姓名年龄性别婚否民族
籍贯
现住
所
联系
电话既往病史
本人如实填写
五官科裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见
签名左左左
辨色力
听力左耳米右耳米
鼻嗅觉鼻及鼻窦
口腔唇腭咽喉
其它
外科身高公分体重公斤
医师意见
签名
四肢关节
颈部
其它
内
科血压医师意见签名
心脏
肺部
腹部器官
神经及精
神
其它
B超检查签名胸部透视签名
化验检查
（乙肝、肝功检测）
签名心电图检查
体检结论负责医师签字：
体检医院意见体检医院公章年月日。

教师资格证申请体检表

教师资格证申请体检表一、基本信息姓名：_____________性别：_____________出生年月：_____________号：__________________________电子邮箱：_____________二、身体状况1、是否有过重大疾病史？是/否2、是否有过手术史？是/否3、是否患有慢性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）4、是否有过敏史？是/否（如有，请注明过敏源）5、是否患有传染性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）6、是否患有精神疾病？是/否7、是否患有其他疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）三、体检记录1、身高：_____________cm2、体重：_____________kg3、血压：收缩压_____________mmHg，舒张压_____________mmHg4、心率：_____________次/分5、视力：左眼_____________，右眼_____________6、听力：左耳_____________，右耳_____________7、呼吸系统是否正常？是/否8、消化系统是否正常？是/否9、神经系统是否正常？是/否10、其他检查项目及结果（如B超、心电图等）_____________四、其他信息1、是否曾因病休养或住院？是/否（如有，请注明时间及原因）2、是否曾参加过教师资格申请体检？是/否（如有，请注明体检时间及结果）3、是否曾被拒绝授予教师资格？是/否（如有，请注明原因及处理结果）4、其他需要说明的情况（如需补充材料、重新体检等）_____________五、声明与承诺本人郑重声明，以上提供的信息和体检结果均真实有效，如有虚假或隐瞒，将承担一切法律责任。

本人承诺将遵守相关法律法规和规定，不从事任何违法违规行为。

教师资格证申请体检表一、基本信息姓名：_____________性别：_____________出生年月：_____________号：__________________________电子邮箱：_____________二、身体状况1、是否有过重大疾病史？是/否2、是否有过手术史？是/否3、是否患有慢性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）4、是否有过敏史？是/否（如有，请注明过敏源）5、是否患有传染性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）6、是否患有精神疾病？是/否7、是否患有其他疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）三、体检记录1、身高：_____________cm2、体重：_____________kg3、血压：收缩压_____________mmHg，舒张压_____________mmHg4、心率：_____________次/分5、视力：左眼_____________，右眼_____________6、听力：左耳_____________，右耳_____________7、呼吸系统是否正常？是/否8、消化系统是否正常？是/否9、神经系统是否正常？是/否10、其他检查项目及结果（如B超、心电图等）_____________四、其他信息1、是否曾因病休养或住院？是/否（如有，请注明时间及原因）2、是否曾参加过教师资格申请体检？是/否（如有，请注明体检时间及结果）3、是否曾被拒绝授予教师资格？是/否（如有，请注明原因及处理结果）4、其他需要说明的情况（如需补充材料、重新体检等）_____________五、声明与承诺本人郑重声明，以上提供的信息和体检结果均真实有效，如有虚假或隐瞒，将承担一切法律责任。

教师资格申请人员体检表(模板)

附件3（注：此表要先正反面复印出来后，手写！！印时把此话删掉）
教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
籍贯
现住所
联系
电话
既往病史
本人如实填写
五官科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见
签名
左
左
左
辨色力
听力
左耳米
右耳米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
口腔唇腭
咽喉
其它
外科
身高
公分
体重
公斤
医师意见
签名
四肢
关节
颈部
其它
内科
血压
医师意见
签名
心脏
肺部
腹部器官
神经及精神
其它
B超检查
签名
胸部透视
签名
化验检查
（乙肝、肝功检测）
签名
心电图检查体检结论Leabharlann 负责医师签字：体检医院
意见
体检医院公章
年月日

山西教师资格认定申请表

教师资格认定申请表
姓名_____________________________________________ 工作单位___________________________________________________ 户籍所在地_________________________________________________ 申请资格种类_______________________________________________ 填表日期___________________________________________________
中华人民共和国教育部监制
山西省教育厅印制
填表说明
一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。

二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。

三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。

四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。

五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。

六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：
1、取得过某种教师资格
2、被撤销过教师资格
3、其他需要说明的情况
七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二面由资格认定评议委员会和认定机构填写。

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