低钠血症的病因诊断

? 鉴别流程
– 查血糖除外渗透性 – 查血浆渗透压除外假性 – 估计细胞外液容量
病史 体检 化验
水缺少
失液史
水过多
心肾肝病史
血压低、弹力差 水肿
ＢＵＮ增／Ｃｒ 不定 增
水正常
术后、内分泌病 BP正常、无肿 BUN、Cr正常
? 水缺少
诊断 病史 化验
? 水过多
– 心肝肾病
肾外性 呕吐腹泻 尿钠<10mmol/L
肾性 利尿剂高糖醛固酮少 尿钠>20mmol/L
? 水正常
– 肾衰：病史、ＢＵＮ／Ｃｒ升高，尿钠＞２０ mmol/L
– 利尿功能损伤：术后＼麻醉剂＼镇静剂 – ＳＩＡＤＨ：
? 肺ＣＮＳ病史 ? ＢＵＮ／Ｃｒ正常 ? 尿钠＞２０mmol/L ? 血尿酸低
– 内分泌疾病
? 甲低，肾上腺皮质功能低下症状 ? 内分泌功能试验
– 精神性多饮
? 烦渴 ? 尿渗＜８０mmol/L
– 原发性低血钠
? 慢性病，极度衰竭 ? 尿渗＜８０mmol/L
治疗
? 高容量性低钠
– 原发病治疗 – 严重者限水１０００－２０００ｍｌ – 昏迷惊厥：高渗盐水＋强利尿剂
? 低容量性低钠
– ＜１２５ｍｍｏｌ／Ｌ补高渗盐水 – 补液
? 正常容量性低钠
低钠血症的病因诊断
北京大学第一医院 内分泌科 郭晓蕙
钠的来源去路及其调节
? 来源：食物-小肠 ? 排泄：
– 肾脏排出，但 99%被肾小管和集合管吸收 – 汗液排出 – 胃肠道排出
? 调节：
– 醛固酮的调节 —潴钠排钾 – 肾脏调节
低纳的血症的病理生理机制
? 尿稀释缺陷---水利尿作用减弱 ? 正常水利尿
– SIADH
? 肿瘤组织异常合成
– 燕麦细胞肺癌 – 胰腺癌、胸腺瘤、网状细胞瘤、何杰金病
? CNS病变：外伤、脑炎、脑肿瘤，脑血管意外 ? 药物---刺激ADH释放
– OHA – 抗肿瘤药 – 抗精神病药 – 安妥明
? 肺部感染
? 内分泌病
– 甲低、肾上腺皮质功能低下
? 原发性低钠血症 ---渗透压感受器重建
? 渗透性物质堆积
? 假性低钠血症
– 严重高脂血症及高蛋白血症
目前,实验室报告的血清钠是指血清水中的钠浓度 ,而血清由水和非水成 份组成,前者一般占血清容量的93%,后者占血清容量的7%。当血清中 非水成份增加时,由于实验室检查方法的关系,一导致实验室报告的血 清钠低于实际血清钠,这种情况称之为假性低钠血症
– 必须抑制ADH分泌 – 必须有足够的水被运到肾单位稀释部 – 肾单位必须有正常的重吸收钠及排水功能
低钠血症的病因
? 高容量性低钠血症---血钠的总量增多导致 水潴留
– 充血性心衰、肝硬化伴腹水、肾病综合症
? 低血容量性低钠血症---总钠量不明显少
– 呕吐、腹泻 – 大量利尿剂
? 正常容量性低纳血症
? 高容量性低钠 ? 低容量性低钠 பைடு நூலகம் 正常容量性
诊断与鉴别诊断
? 初步鉴别
– 根据血渗透压
? 高渗—甘露醇 ? 等渗---高脂蛋白血症、高蛋白---假性 ? 低渗
– 高血容量性低钠---钠相对少—心衰、NS、肝硬化 – 低血容量性低钠---呕吐、腹泻、利尿剂 – 等血容量性低钠---SIADH
? 慢性低钠血症 24 小时内血钠提高不宜 > 8-12 mmol/L ，
? 血钠纠正速率不超过 1mmol/L*H ? 补充至125mmol/L 后谨慎补钠
– 限水１０００－２０００ｍｌ／ｄ – 非肽类选择性ＡＤＨ V2受体拮抗剂：托伐普坦
? 内分泌功能低下：激素的补充与替代 ? 原发性低钠：原发病治疗
治疗注意
? SIADH 的特征为稀释性低钠血症伴高尿钠排出 ? 盲目补钠 过快提高血钠
– 促使ADH 分泌更为亢进 – 利钠系统更加激活(ANP) – 引起中枢神经系统脱髓鞘改变