困惑与思考——阿司匹林与心血管病一级预防
老年人群阿司匹林心血管疾病一级预防作用的最新研究进展
老年人群阿司匹林心血管疾病一级预防作用的最新研究进展阿司匹林对老年人群心血管病一级预防的的目的是减少和避免急性血管事件的发生。
其机制是动脉粥样硬化斑块破裂的瞬间，血小板聚集形成红色血栓，而阿司匹林能够阻止血小板黏结、预防血栓的形成阻[1]。
年龄是冠状动脉粥样硬化心血管病（ASCVD）一个非常重要的危险因素，随着年龄的增大，各种心血管危险因素对血管内皮的受损逐渐加重，冠状动脉斑块形成也会越来越多的，斑块破裂的机会也会增多[2]。
理应阿司匹林对老年人群的心血管病一级预防效果要好于中年或年轻人群。
但是，有关老年人群使用阿司匹林进行一级预防的证据较少，早期阿司匹林一级预防试验入选的参试者多为年龄<70岁的非老年患者[3]。
近年陆续开展了老年人群使用阿司匹林一级心血管病预防的临床试验，试验证据显示老年患者使用阿司匹林一级预防获益小于出血的风险[4]。
本文对最新发表的有关老年阿司匹林一级预防的临床证据进行回顾和解读，对解答老年人群是否使用阿司匹林进行心血管病一级预防可能有一定的帮助。
1.最新的临床证据JPPP研究[4]入选14 464例年龄60~80岁具有高血压、血脂紊乱和糖尿病老年患者随机分为接受非盲法的阿司匹林治疗组或非阿司匹林治疗组。
主要终点为复合终点（心血管死亡、非致命卒中和非致命心肌梗死）；次要终点包括各终点事件，预计随访6.5年。
心血管事件由多学科专家组进行盲法评估。
结果显示，阿司匹林对致命和非致命卒中发生率没有显著影响（HR=0.927，P=0.509），阿司匹林没有显著降低缺血性脑卒中和暂时性脑缺血（TIA）发生率（HR=0.783，P=0.061）。
与不服用阿司匹林相比，阿司匹林一级预防策略显著增加了颅外出血（需要输血）或住院治疗的发生率达46%（HR=1.46，P=0.078）。
该研究提示，老年高危患者使用阿司匹林一级预防无显著获益，但增加了出血风险。
ASPREE试验[5]入选了包括19 114例来自澳大利亚和美国年龄≥70岁的老年患者，随机分配接受100 mg/d的阿司匹林（n=9 525）或安慰剂（n=9 589）。
阿司匹林一级预防新进展(全文)
阿司匹林一级预防新进展（全文）在过去几十年中，阿司匹林被广泛应用于预防和治疗动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。
阿司匹林的作用机制十分明确，它通过抑制血小板聚集而降低发生血栓栓塞相关事件的风险。
然而，这一作用机制使阿司匹林成为一把“双刃剑”，在获益（减少缺血性心血管事件）的同时也会带来风险（增加出血）。
因此，使用阿司匹林时必须仔细权衡获益与风险，只能用于获益－风险比合理的临床情况。
目前，各国指南一致推荐阿司匹林用于二级预防，因为二级预防的对象是已经罹患ASCVD的患者，这些患者发生再次心血管事件的风险很高，使用阿司匹林能较大幅度地减少心血管事件，获益通常明显超过出血风险。
阿司匹林用于一级预防存在争论，因为一级预防的对象没有心血管疾病，发生心血管事件的风险较低，以致阿司匹林的获益空间相对较小。
为了评估阿司匹林一级预防的获益－风险比，人们曾设计了10多项随机对照研究。
最初的研究主要纳入低危人群，平均的10年心血管事件发生率约为5％~6％。
研究结果显示，长期使用阿司匹林能显著降低主要心血管事件（非致死心肌梗死、非致死卒中或心血管病死亡，平均降低幅度为12％），但也显著增加非致死性大出血（主要是胃肠道出血）的风险，总的结果是获益大于风险。
基于这些结果，各国指南曾一致推荐阿司匹林用于一级预防。
但是，随后的几项研究显示阿司匹林预防心血管事件的效益有所下降，主要原因是其他多种一级预防措施（包括降压、调脂、戒烟和健康生活方式）逐渐落实和完善，压缩了阿司匹林的获益空间。
此时，专家们的意见开始出现分歧。
例如，欧洲指南不再推荐阿司匹林一级预防，而美国和我国的指南仍然推荐阿司匹林用于一级预防，但提高了准入门槛，强调阿司匹林只能用于心血管风险较高（10年预期心血管事件发生率10％）而出血风险并不增高的个体。
2018年中又有3项大型随机对照研究的结果发表，分别提供了在现代医疗和预防背景下，在糖尿病患者、普通人群和老年人群中采用阿司匹林进行心血管病一级预防的新证据。
阿司匹林在心脑血管疾病的一级和二级预防
您应该使用阿司匹林吗？——心血管疾病一级预防中国专家共识（六）阿司匹林在心脑血管疾病的一级和二级预防中，都起着很重要的作用。
但阿司匹林在心血管疾病一级预防中的地位目前存在争议。
那么具体到我们每个人应不应该应用阿司匹林预防血管疾病呢？这也是不少患者经常咨询的一个问题。
首先“中国专家共识”指出：所有患者使用阿司匹林前均应仔细权衡获益—出血风险比。
强调只在10年冠心病风险≥10%并且没有禁忌证的人群才考虑选用阿司匹林。
具体建议服用阿司匹林75～100 mg/天作为以下人群的心血管疾病一级预防措施: (1) 糖尿病患者40岁以上，或30岁以上伴有1项其他心血管病危险因素，如早发心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿。
(2) 高血压且血压控制到150/90 mmHg以下，同时有下列情况之一者:①年龄>50岁；②有靶器官损害；③糖尿病。
(3)未来10年心脑血管事件危险>10％的患者。
（有关风险测定在下面附表列出。
）(4)合并下述3项及以上危险因素的患者:①血脂异常；②吸烟；③肥胖；④>50岁；⑤早发心血管病家族史。
30岁以下人群缺乏用阿司匹林进行一级预防的证据，故不推荐使用。
80岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也明显增高，应仔细权衡获益一风险比并与患者充分沟通后决定是否使用阿司匹林。
胃肠道出血高危患者服用阿司匹林，建议联合应用质子泵抑制剂（奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑等），或H2受体拮抗剂（常用的西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等）。
溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，治愈溃疡病且根除幽门螺杆菌后应用阿司匹林。
对阿司匹林过敏且不能耐受或有禁忌证者(除外胃肠道疾病)，如有应用阿司匹林进行心血管病一级预防的指征，建议氯吡格雷75 mg/天口服替代。
附件：涉及到危险度评估的因素有：年龄、血压、血脂、吸烟、糖尿病、体重指数【有关体重指数我曾在前面博文中说明过：计算公式：体重指数= 体重（公斤）/身高的平方（米）】，您可以自己计算一下，将每项得分相加，总分在第三步表中查对，看看自己10年危险是多少。
阿司匹林在心血管疾病一级预防中的作用
［ %］ KLDIAF?KB） 对 $ 项试验的总计结果表明阿司匹林
的治疗能使血管事件的发生率下降 !$. 。其中对 心肌梗死和冠心病死亡作用的汇总分析显示， 阿司
万方数据 作者单位： !""#$% 北京， 解放军总医院老年心内科
患者 （ " 年风险水平 $# 或 ! 年风险水平 ! *< %# ） 应使用阿司匹林进行一级预防； !* 年冠心病风险 " *< %# - 年的 患 者 不 需 要 使 用 阿 司 匹 林； 风险! !< "# - 年 的 患 者 应 该 考 虑 使 用 阿 司 匹 林； 风险 *< ’ 4 !< 0# - 年的患者则需要根据实际情况 进行分析， 如果患者有强烈用药倾向、 高血压并伴器 官损伤、 或糖尿病、 或卧床时， 可应用阿司匹林进行 预防， 否则就不需使用阿司匹林。
# / / 注： 已试验过更高剂量未发现更大疗效。
他提及阿司匹林对 012 一级预防作用的诊治指南， 相信不久的将来我国也会有更多的相关指南问世。
。基于对心血管
高危因素疗效的评价， 更多的治疗指南推荐在 *+,
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健康男医生 %-$ 34 ’ - 5 （ -- "2! ） 高危男女 （ ((7$ ） !"" 34 ’ 5
高血压 2$ 34 ’ 5 （ !# 27" ） 健康男医生 $"" 34 ’ 5 （ $!%7 ） 高危男性 （ $"#$ ） 2$ 34 ’ 5
［ 1］ 美国心脏病学会 （ =;= ） 建议， 阿司匹林应考
阿司匹林对高血压患者心血管疾病一级预防作用的Meta分析
阿司匹林对高血压患者心血管疾病一级预防作用的Meta分析引言高血压是全球范围内心血管疾病的主要危险因素之一，而心血管疾病又是世界范围内最主要的致死性疾病。
阿司匹林作为抗血小板药物，一直被认为可以在心血管疾病的一级预防中发挥积极作用。
对于高血压患者而言，阿司匹林的一级预防作用至今仍存在一定的争议。
我们进行了一项Meta分析，旨在系统性评价阿司匹林对高血压患者心血管疾病一级预防作用的具体影响。
材料和方法我们检索了PubMed、Embase、Cochrane Library、CNKI和WanFang数据库，涵盖了截至2022年6月的全部文献。
我们也对相关的临床登记处进行了搜索，并对相关的专家进行了联系，以获取可能已发表或未发表的数据。
我们纳入了对比阿司匹林治疗组和对照组的随机对照试验（RCTs），并且其中研究对象为高血压患者，研究结果包括心血管事件的发生率。
我们采用RevMan 5.4软件对纳入研究进行了Meta分析，其中采用了随机效应模型。
结果我们最终纳入了10项随机对照试验，共计参与了超过2万名高血压患者。
Meta分析的结果显示，与对照组相比，阿司匹林治疗组的高血压患者心血管事件发生率显著降低（相对危险度0.75，95%可信区间0.61-0.93，P=0.008）。
阿司匹林治疗组在心肌梗死（相对危险度0.80，95%可信区间0.65-0.98，P=0.03）和中风（相对危险度0.73，95%可信区间0.54-0.99，P=0.04）的发生率上也有显著的降低。
进一步的亚组分析显示，这些积极的效果在65岁以上高龄群体中尤为显著。
讨论据我们所知，这是第一项系统性评价高血压患者阿司匹林治疗对心血管疾病一级预防作用的Meta分析。
我们的结果显示，对于高血压患者，阿司匹林具有显著的心血管事件预防作用，可以降低心肌梗死和中风的风险。
这一结论部分支持了过去的一些观察性研究，但也有一定差异。
这可能是因为本次Meta分析使用了RCTs，具有更高的证据级别和可信度。
2019阿司匹林在心血管疾病一级 预防中的应用中国专家共识
进一步分析显示,在随访时间≥ 5 年的人群中，阿司匹林显著降低全因 死亡率（-5%，P=0.032）；在预期 10 年 ASCVD 风险≥ 7.5% 的人群 中，心血管病死 亡率有降低倾向（-8%，P=0.06）。
2016 年美国预防服务工作组（U.S. Preventive Services Task Force， USPSTF）复习11项阿司匹林一级预防试验，结论是在10年 ASCVD风险≥10% 的50~69岁成人中，使用阿司匹林有中等程 度获益，且获益程度超过出血风险。因此USPSTF 推荐10年 ASCVD风险≥10%、出血风险不增加、预期寿命至少10年，且 本人愿意服用阿司匹林至少10年的50~69岁成人使用阿司匹林进 行心血管疾病和结直肠癌的一级预防。
mmol/L。
在欧美国家，近年来由于降压、戒烟和使用他 汀类药物等其他一级预防措施的广泛应用，阿 司匹林一级预防的获益-风险比已经较过去下 降。
2016年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）的心血管疾病预防指南提出： 抗血小板治疗会增加大出血风险，故不推荐用 于无ASCVD的人群（Ⅲ, B）。
这些汇总分析的作者以及点评专家均指出， 近年来其他预防措施的完 善导致阿司匹林一级预防的净获益较前降低，因此需要根据现有证据 调整决策 -分析模型，才能准确有效地筛查出使用阿司匹林获益大于 风险的一级预防对象。
美国心脏病学会和美国心脏协会(American College of Cardiology/American Heart Association， ACC/AHA) 2019版心血管病一级预防指南同样认为：阿司匹林不 宜常规用于ASCVD一级预防，否则难有净获益。然而， 适当使用阿司匹林仍然是ASCVD一级预防的主要措施 之一，具体推荐内容有3条：
阿司匹林用于老年人心血管疾病一级预防的思考
·3160· E-mail:zgqkyx@·述评·阿司匹林用于老年人心血管疾病一级预防的思考耿慧，刘梅林*【摘要】 阿司匹林是老年人心血管疾病防治的常用药物。
老年人是出血的高危人群，随着年龄增长，阿司匹林相关的出血风险明显增加。
近年来，国外指南对阿司匹林用于心血管疾病一级预防的推荐趋于保守。
在一级预防中如何选择和规范使用阿司匹林，兼顾获益与安全性，应引起高度重视。
本文通过对阿司匹林一级预防的证据、指南与共识以及老年人使用阿司匹林一级预防的问题进行综述，建议根据患者的年龄、心血管疾病的危险因素等进行评估，强调在获益超过风险的前提下使用小剂量阿司匹林。
【关键词】 心血管疾病；阿司匹林；一级预防；胃肠出血【中图分类号】 R 54 【文献标识码】 A DOI ：10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.111耿慧，刘梅林．阿司匹林用于老年人心血管疾病一级预防的思考［J ］．中国全科医学，2018，21（26）：3160-3163．［ ］GENG H ，LIU M L ．Reflection on aspirin for primary prevention of cardiovascular disease in the elderly ［J ］．ChineseGeneral Practice ，2018，21（26）：3160-3163．Reflection on Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Disease in the Elderly GENG Hui ，LIU Mei-lin *Department of Geriatrics ，Peking University First Hospital ，Beijing 100034，China*Corresponding author ：LIU Mei-lin ，Professor ，Chief physician ；E-mail ：liumeilin@【Abstract 】 Aspirin is a commonly used antithrombotic drug for the prevention and treatment of cardiovasculardiseases （CVD ） in the elderly.However ，older people are at high risk of bleeding ，and aspirin-related bleeding increases significantly with age.In recent years ，the recommendations for aspirin in primary prevention of CVD in foreign guidelines tend to be conservative.In primary prevention ，how to select and standardize aspirin use and take into account the benefits and safety should be highly valued ．This article reviews the evidence ，guidelines and consensus and specific issues concerning aspirin for primary prevention of CVD in the elderly.Low-dose aspirin is recommended in individuals if the benefit exceeds the risk ，and the assessment is based on the patient 's age ，risk factors for CVD and so on.【Key words 】 Cardiovascular diseases ；Aspirin ；Primary prevention ；Gastrointestinal hemorrhage进行心血管疾病一级预防的相关问题，以期为今后研究提供依据。
阿司匹林100问
阿司匹林临床手册---医师版100问（第三版）网站内容第一部分：心血管病一级预防1. 什么是心血管疾病的一级预防？一级预防又称病因预防，是在疾病尚未发生时针对病因所采取的措施。
心血管疾病一级预防是指疾病尚未发生或疾病处于亚临床阶段时采取预防措施，控制或减少心血管疾病危险因素，预防心血管事件，减少群体发病率，改善人群健康水平。
我国心血管疾病流行趋势不容乐观。
根据2006年和2008年卫生部卫生统计信息中心发布的数据，我国心血管病死亡率2006年为183．7／10万，2008年为241．0／10万，分别占当年死亡构成比的34．8％和40．3％，心血管疾病死亡率始终居我国居民死因首位，且呈不断上升趋势。
欧美发达国家的经验提示，一级预防对降低冠心病发病率和死亡率至关重要，因此，一级预防对于降低心脑血管疾病的发生具有重要意义。
2.阿司匹林对心血管疾病一级预防的证据有哪些？迄今为止共进行了多项阿司匹林一级预防研究，包括英国医师研究（BMD）、内科医师研究（PHS）、血栓形成预防试验（TPT）、高血压最佳治疗研究（HOT）、一级预防研究（PPP）、妇女健康研究（WHS）、2008年日本糖尿病患者阿司匹林一级预防试验（J-PAD）、预防动脉疾病和糖尿病进展（POPADAD）、阿司匹林治疗无症状性动脉粥样硬化试验（AAA）以及2014年公布结果的JPPP试验。
2006年Berger等对前6项阿司匹林一级预防研究进行了荟萃分析（JAMA, 2006, 295:306-313），结果表明规律使用阿司匹林可使男性发生心肌梗死的危险降低32%，女性发生卒中的危险降低17%。
2011年Raju等对前9项阿司匹林一级预防研究的资料进行汇总分析（Am J Med,2011,124:621-629），共纳人100 076例患者。
结果显示，阿司匹林能显著降低全因死亡率、MI、缺血性卒中和主要心血管事件，同时显著增加出血性卒中和胃肠道出血风险。
探讨阿司匹林在心血管疾病一级预防中的作用
・
Ｖ ｏ １ ． ２ ６ Ｎ ｏ ． ３ ・
Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ａ ｅ ｒ ｏ ｓ ｐ ａ ｃ ｅ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ
Ｍ ａ ｒ ２ ０ ｌ ５
专题 笔谈
探 讨 阿 司 匹林在 心 血 管疾 病 一级 预 防 中 的作 用
许超蕊 安 丽 萍
率 的影 响 ， 其 中１ １ ０ ３ ７人 每 ２天 服 用 小 剂 量 阿 司 匹林
３ ２ ５ ｍｇ ， １ １ ０ ３ ４ 人服用安慰剂 。随访结果 为 ， 服 用小剂量 阿 司匹林 组发 生心 血管 疾病 率显 著低 于服 用安 慰剂组 。英 国男性 医生 服用 阿司匹林 研究 中 Ｊ ， 随机入选５ １ ３ ９ 名 男性 医生 ， 其 中２ ５ ７ ０ 名 每人 每次服 用小 剂量 阿 司匹林 ３ ０ ０ ｍ ｇ ， 其余 为对照组不 服用 药物 。随访 结果 为服用 阿司匹林 组 死 于心血管疾病显著低于对照组。
应用 阿司匹林进行 心血 管疾病 的一级 预防 ， 能够有效 降低 心血管疾 病发病率。可根据患 者个人情 况 ， 临床 医生结合 指南 意见 给予小剂量阿司匹林服用。
参 考 文 献 ［ １ ］ 孙 宁玲 ．阿 司匹林与心脑 血管疾病 一级 预防 ： ２ ０ １ １新
血栓事件发生 的危险性 。所 以 ， 在Ｉ 临床应 用阿 司匹林 时要 根据患者具体情 况 制定 治疗方 案 ， 改善 患者 预后 ， 避免发
示， 阿 司匹林用 于 心血 管疾 病一 级预 防 的最 适 剂量 ５ Ｏ一
栓形成 ， 从而达到预 防和 降低心血 管疾病 发病率 。阿司匹
林 的乙酰基 与环氧化 酶 １结合 为不可逆 反应 ， 抑制血 栓素 的合成 ， 同时抑 制血管 内皮 中的环 氧化 酶 ， 减 少前 列环 素 的合成 。小 剂量 阿司匹林 对前 列环素 的合成影 响较小 ， 但 是 可以抑制血栓 素 的合成 。随着 对动 脉粥样 硬 化 的形成 过 程 不 断研 究 ， 逐 渐 认 识 到 阿 司 匹林 的 作 用 机 理 还 包 括 干 预体内炎症反应 、 氧化应 激 、 新 生血管 形成等 ， 其作 用涉及 动脉粥样硬化的各个步骤 ， 起 到抗 动脉 粥样硬化 的作用 。 １ ． ２ 阿司 匹林抵抗作用 随着阿 司匹林应用 的广泛 ， 在临 床 中出现阿司 匹林抵 抗反 应 Ｊ 。阿 司匹林 抵抗 是指 阿 司 匹林不能抑制血 小板 的功 能 ， 比如 生成 血栓 素 ， 增加 严重
阿司匹林适用心血管疾病的一级预防
阿司匹林适用心血管疾病的一级预防关于阿司匹林是否适用心血管疾病的一级预防，目前业界都持不同的观点。
有反对的声音，也有支持的声音，还有一部分学者保持中立态度。
2015年9月15日，中国心血管病相关专家小组在《临床心血管病杂志》发表了《阿司匹林用于心血管疾病一级预防的专家建议》，汇集多学科专家的共同讨论，对阿司匹林用于心血管疾病一级预防提出了相关建议。
心血管疾病是威胁我国居民健康的重大公共卫生问题。
《中国心血管病报告》显示，全国现患高血压约2.7亿人，血脂异常约2.0亿人，心血管病死亡位于城乡居民总死亡原因的首位。
血脂异常和高血压是引起动脉粥样硬化的主要危险因素。
有效的抗血小板聚集治疗能够明显降低首发心血管疾病及总体死亡率。
临床实践证明阿司匹林是有效抑制血小板聚集的药物。
我国阿司匹林一级预防的使用严重不足，高危人群中阿司匹林的使用率仅为14.09%。
阿司匹林一级预防不足的主要原因是缺乏简便、准确的人群筛选标准和阿司匹林使用安全性。
一、阿司匹林一级预防人群筛选阿司匹林心血管疾病一级预防的合适人群各国指南推荐略有不同。
1. 美国胸科医师学会（ACCP）第9版明确建议年龄>50岁的人群使用阿司匹林，且阿司匹林是唯一推荐用于心血管病一级预防的抗栓药物。
2. 2014年ESC血栓工作组《阿司匹林心血管一级预防意见书》中推荐心血管疾病风险率较高的患者使用低剂量阿司匹林进行一级预防，其中心血管疾病高风险率定义为包括死亡、心肌梗死及卒中在内的主要心血管事件数≥2/100病人年。
3. 基于国内外研究结果及指南推荐，《中国心血管疾病预防指南》明确推荐10年心血管疾病风险>10%的人群应使用阿司匹林进行一级预防。
对于高危人群的筛选需要行之有效的心血管风险评估工具。
目前常用心血管疾病基线风险率评估工具包括Framingham冠心病（CHD）风险评估积分、ESC SCORE评分系统以及AHA/ACC工作组风险评估方程。
《2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》要点
《2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》要点引言阿司匹林曾经广泛应用于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的一级预防。
但阿司匹林用于ASCVD一级预防时不能显著降低全因死亡率或心血管病死亡率，其主要获益是显著减少非致死性缺血事件，包括心肌梗死、短暂性脑缺血发作（TIA）、缺血性卒中和主要心血管事件（心血管病死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中）；主要风险是显著增加非致死性大出血事件，包括胃肠道出血和颅内出血。
因此，只有在获益明显超过风险时，使用阿司匹林进行一级预防才有意义。
我们认为，根据现有临床证据，一方面，阿司匹林用于ASCVD一级预防时必须十分谨慎；另一方面，目前尚不能认定阿司匹林没有一级预防价值。
首先，对全部一级预防临床试验数据进行的最新汇总分析显示，阿司匹林仍然能够显著减少主要心血管事件。
第二，无法落实其他一级预防措施（例如使用他汀类药物）的患者，可能更需要使用阿司匹林。
第三，仔细评估，依然可以找出获益-风险比相对合理的个体。
阿司匹林一级预防主要适用于经积极干预危险因素后缺血风险仍然增高（10年预期风险≥10%）、出血风险不高，且本人愿意长期预防性服用小剂量阿司匹林的40～70岁成人。
对于所有拟使用阿司匹林的患者，用药前必须采取4项措施（I，C）1. 仔细权衡获益-出血风险比，筛查和排除出血高危人群，并在使用过程中定期或动态地评估获益出血风险比，发现问题及时处理。
2. 按照相关专科规范，采取降低消化道出血风险的防范措施，提前治疗消化道活动性病变（包括根除幽门螺杆菌），必要时预防性应用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂（H2RA）。
3. 坚持健康生活方式（戒烟、慎酒、科学膳食及运动）并积极控制血压、血糖和血脂水平。
高血压患者须将血压控制在<140/90mmHg时才可考虑使用阿司匹林。
4. 在处方阿司匹林之前先进行医患沟通，患者同意后开始应用。
下列ASCVD高危人群可以考虑服用小剂量阿司匹林(75～100mg/d)进行一级预防(b, A)40～70岁成人，初始风险评估时ASCVD的10年预期风险≥10%，且经积极治疗干预后仍然有≥3个主要危险因素控制不佳或难于改变（如早发心血管病家族史），可以考虑服用阿司匹林降低缺血性心血管病风险。
阿司匹林对心血管病一级预防最新的证据和解读
•综述•阿司匹林对心血管病一级预防最新的证据和解读郑刚关键词：阿司匹林；心血管疾病；一级预防；血小板聚集3500年前苏美尔和埃及人开始用柳树皮止痛和退烧1897年德国霍夫曼将柳树皮中的活性成分探明之后•给水杨酸加了一个乙酰基团降低酸性•减少对胃的损伤。
为了方便商业推广，拜耳选用了"乙酰”的首字母A和绣线菊（这种植物含有天然的水杨酸）的前几个字母spir.加上后缀in,便生成了阿司匹林（aspirin）®。
动脉粥样硬化斑块破裂的瞬间.血小板聚集形成红色血栓，而阿司匹林能够阻止血小板聚集、预防血栓的形成。
因此，阿司匹林作为预防心血管事件（CVE）发生而用于心血管疾病（CVD）患者的一级和二级预防。
早期全球200多项临床研究阿司匹林的二级预防作用，已获肯定，但阿司匹林一级预防临床证据尚不一致.对阿司匹林的CVD-级预防仍存在争论旳。
2018年世界顶级医学杂志陆续发表了多篇阿司匹林一级预防不获益的临床试验结果是什么原因导致早期的阿司匹林一级预防试验结果和最新的结果出现了差异？本综述对近年发表的临床证据进行回顾和解读，对临床医师更好的选择阿司匹林获益群体可能有一定的帮助。
1最新的阿司匹林对CVD-级预防证据1.1荟萃分析证据在随机对照研究证据不一致的情况下，将这些随机对照研究进行荟萃分析•帮助我们识别阿司匹林一级预防究竟是获益多于出血风险.还是出血风险多于或等于获益。
Zheng和Roddick*〕分析了13项阿司匹林CVD•级预防研究.总计164225例参与者和随访1050511例参与者随访年数，结果显示，与未使用阿司匹林人群比较.服用阿司匹林人群CVE复合终点显著降低ll%（HR=0.89,绝对风险降低0.38%）,但大出血风险增加了43%（HR=1.43.绝对风险增加0.47%）。
该研究结果提示，基线无CVD人群服用阿司匹林可降低CVE风险，但导致出血风险增加⑷。
Carson和Hemenway,J检索2008年1月〜2018年11月发表的所有与阿司匹林对CVD-级预防相关的研究，探讨阿司匹林一级预防CVD有效性和安全性，结果显示，阿司匹林一级预防CVD的临床证据不一致。
阿司匹林一级预防共识(讨论稿)
阿司匹林一级预防共识（讨论稿）《动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识》制订专家委员会为进一步推动我国动脉粥样硬化性疾病一级预防工作的进展，由中国医师协会心血管内科医师分会和《中华内科杂志》共同发起，多学科参与的《动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识》项目于2009年4月12日正式启动。
6月12日，专家组进行了第二次讨论，进一步完善了该共识讨论稿。
此次摘选阿司匹林一级预防的章节，供大家讨论完善。
阿司匹林在心血管疾病一级预防中的效益已经在6项大规模随机临床试验中得到证实1-6，包括英国医师研究（BDT）、美国医师研究（PHS）、血栓形成预防试验（TPT）、高血压最佳治疗研究（HOT）、一级预防研究（PPP）和妇女健康研究（WHS）。
前5项试验的纳入人群以男性为主，除BDT外，其他四项试验均显示阿司匹林有益于心血管疾病的一级预防，特别是能显著降低心肌梗死危险。
WHS结果则显示，女性人群的主要获益是减少脑卒中，特别是能显著减少缺血性脑卒中。
对全部6项一级预防试验的资料进行汇总分析7，证实阿司匹林的效益存在性别差异：在51342名妇女中，阿司匹林治疗使主要心血管事件（脑卒中、心肌梗死或心血管病死亡）减少12%（P=0.03），脑卒中减少17%（P=0.02），缺血性脑卒中减少24%（P=0.008），出血性脑卒中增加7%（P=0.89），心肌梗死增加1%（P=0.95），心血管病死亡率降低10%（P=0.56），总死亡率降低6%（P=0.62），出血事件增加68%（P=0.01）；在44114名男性中，阿司匹林使主要心血管事件减少14%（P=0.01），脑卒中增加13%（P=0.14），出血性脑卒中增加69%（P=0.03），心肌梗死减少32%（P=0.001），心血管病死亡率降低1%（P=0.87），总死亡率降低7%（P=0.15），出血事件增加72%（P<0.001）。
这些结果表明，使用阿司匹林进行一级预防能显著减少人群的主要心血管事件，其中男性主要获益是降低心肌梗死危险，女性主要获益是降低缺血性脑卒中危险。
阿司匹林一级预防(一)
统计学结果分析
32％
15％
严重的血管事件下降15％。
为何2003荟萃分析结果优于2009年结果？
2003年荟萃分析了，BDT、PHS、HOT、PPP 、TPT入组患者十年心血管风险均超过10％；WHS病例数近40000例,均为女性，占分析病例总数近一半;WHS正好观察10年左右,其安慰剂组事件发生率2.61%;2009年荟萃分析增加了WHS后，平均十年心血管风险降低到了5.1%WHS的结果降低了阿司匹林对高危患者的获益；
二级预防
一级预防
2009 ATT荟萃分析 文章结构
统计学分析结果无论一级预防还是二级预防阿司匹林都是有效的阿司匹林一级预防显著降低心肌梗死及严重心血管事件，且获益大于风险该荟萃分析的统计学结论与2006年发表的荟萃分析结果一致（均包括了6项研究）
文章有2部分组成
理论假设结果他汀可以广泛用于一级预防他汀可以降低50％心血管事件他汀可能优于阿司匹林 上述内容仅为假设，并无直接随机临床研究证实；柳叶刀编者按也对此假说提出置疑
阿司匹林一级预防研究回顾
研究
发表时间
受试对象
受试者例数
男/ 女（ %）
随访时间（年）
主要结果
BMD
1988
健康男性医师
5139
100/0
5.8
TIA显著下降50%；总死亡率下降10%
PHS
1989
健康男性医师
22071
100/0
5
首次心梗下降44%；致死性心梗下降66%；糖尿病亚组:首次心梗下降61%
0.81(0.75-0.87)
RR 或
95％CI
AAA 与 2009 ATT荟萃分析合并分析后也并未影响阿司匹林一级预防整体出血风险的增加
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士研究生导师。
医学博士
(MBA)
中杂志》、《心肺血管疾病杂志》及《中华全科医师杂志》编委，《中国全科医学杂志》及《中华临床医师杂志》特邀审稿专家。
先后承担了北京市卫生局首都科学发展基金、北京市科委，国家
大新药创制等科研课题及国际多中心研究等。
阿司匹林在18世纪作为消炎镇痛药问世，1954年发现其延长出血时间的作用，1971年获知其有抑制PG合成的作用，1977年《Stroke》杂志发表了第一个证实阿司匹林预防脑梗死的随机、双盲、安慰剂对照研究，1988年FDA批准用于脑卒中的防治。
阿司匹林先后在心脑血管病一级预防、二级预防及急性期都获得相当多的循证医学证据，得到很多国家指南的推荐，拥有百年历史的阿司匹林成为抗血小板药物中的经典。
在之后的很多研究中，新型抗血小板药物不断涌现。
但是这些药物的循证医学证据主要集中在心脑血管病的二级预防上，在一级预防抗血小板领域内，尽管存在着一些争议，但阿司匹林一直是不二的选择。
在非瓣膜性房颤预防脑卒中的过程中，阿司匹林一直是华法林的备选方案，但是随着研究的深入和新型抗凝剂的兴起，阿司匹林的地位越发显弱，似乎有远离房颤预防脑卒中行列的趋势；那么此次在FDA的声明发表之后，阿司匹林在一级预防中的走势如何再次引起了更多的关注。
指南推荐——阿司匹林一级预防并非空穴来风
如前所述，阿司匹林在血管病一级预防中的使用并非空穴来风，是在一定试验的基础投入临床实践的，这一点从下面选取的几个国家指南中也得到了印证：
1.美国心脏协会（AHA）建议将阿司匹林用于冠心病高危患者一级预防。
在其发布的卒中一级预防指南中指出，对于高危且使用阿司匹林利大于弊的患者，可将阿司匹林用于心血管病一级预防（包括卒中但不针对卒中）。
此类患者10年内心血管事件发生风险为6%～10%。
2.规范应用阿司匹林治疗缺血性脑血管病的专家共识2006版建议：女性健康研究提示在年龄≥45岁的女性应用小剂量阿司匹林可以降低首次卒中的风险，为阿司匹林在卒中一级预防中的应用提供了新的证据。
3.心血管疾病一级预防中国专家共识2010版指出：阿司匹林在心血管疾病一级预防中的地位目前存在争议，建议所有患者使用阿司匹林前均应仔细权衡获益-出血风险比。
建议服用阿司匹林75-100mg/d作为以下人群的心血管疾病一级预防措施：（1）糖尿病患者40岁以上，或30岁以上伴有1项其他心血管病危险因素，如早发心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿；（2）高血压且血压控制到150/90mmHg以下，同时有下列情况之一者：①年龄＞50岁；②有靶器官损害；③糖尿病；（3）未来10年心脑血管事件危险＞10％的患者。
（4）合并下述3项及以上危险因素的患者：①血脂异常；②吸烟；③肥胖；④＞50岁；⑤早发心血管病家族史。
30岁以下人群缺乏用阿司匹林进行一级预防的证据，故不推荐使用。
80岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也明显增高，应仔细权衡获益-风险比并与患者充分沟通后决定是否使用阿司匹林。
从以上指南不难看出，相对于阿司匹林在二级预防及急性期的使用，各国对阿司匹林在一级预防中的使用持较为谨慎的态度，总体上看支持阿司匹林用于血管病风险较高人群，换言之要根据具体情况有条件的选择阿司匹林进行血管病的一级预防。
风险评估——冠脉钙化积分（CAC）崭露头角
2014年在《Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes》杂志发表MESA队列研究结果，该研究应用冠状动脉钙化（coronary artery calcium，CAC）评分评估阿司匹林一级预防的获益与风险。
之前已有多项研究显示CAC评分亦可用于指导他汀类药物治疗。
因此CAC评分可同时作为阿司匹林和他汀类药物治疗获益/风险的评估工具。
CAC评分有三种方法（详见“知识链接”），而MESA队列研究采用的是1990年Agatston 等最先采用EBCT量化冠状动脉的钙化，即Agatston积分(AS)。
研究纳入了4,229例MESA研究参与者，基线时无糖尿病、未服用阿司匹林。
平均随访7.6年。
调整潜在的混杂因素和其他特征后（包括Framingham风险水平），CAC≥100分者的
冠心病硬终点（包括非致死性性、心脏骤停复苏和冠心病死亡）的HR和心血管疾病硬终点（包括心血管事件及致死和非致死性卒中）的HR分别为4.19和2.85（与CAC 0分者相比）。
MESA分析主要结果
该研究结果显示CAC≥100分的男性和女性使用阿司匹林进行一级预防有净获益。
对于男性来说，CAC评分0分时，不管Framingham评分为多少，服用阿司匹林的风险超过获益。
对于女性来说，CAC评分0分者只有在标准评分也低的时候，服药的风险大于获益。
标准
评分显示风险增加时，不管CAC得分如何，服用阿司匹林均有净获益。
既往是以未来10年心血管病风险来评估是否开始使用阿司匹林进行一级预防，而CAC 的提出为临床一级预防的启动时间提供了一个新的手段。
非常巧合的是几乎与这项研究结果发表的同时，美国FDA发布声明不支持阿司匹林常规用于心肌梗死和卒中的一级预防，阿司匹林在一级预防的道路上，常规应用还是因人而异？也许CAC在现阶段可以成为一个新的评估手段帮助决定是否使用阿司匹林。
深层思考——如何把握一级预防范围和深度
关于阿司匹林在一级预防中的争议，表面看是一场学术争鸣，但可引起更深层次的思考：那就是如何把握一级预防的范围和深度？
一级预防是健康人群与二级预防人群之间的过渡阶段，在有可能需要一级预防的人群中是否采用相应的药物治疗是临床医生经常困惑的问题。
无症状性腔隙性脑梗死、亚临床型脑卒中、脑白质变性等，这些在临床上神经科医生几乎每天遇到的情况是否应该开始启动包括阿司匹林在内的药物一级预防？尤其是当患者看到影像学诊断“脑梗死”时的恐慌情绪常
常会左右医生的治疗决策，在这样的情况下，阿司匹林用与不用成了一个有争议的话题。
支持尽早使用阿司匹林一级预防的一方认为：这些目前看上去似乎没有明显临床症状的人群，如果对影像学显示的腔隙性脑梗死等异常表现不加以干预，很可能会引起进行性认知功能下降、痴呆或更严重的卒中，因此一级预防应该尽早启动。
而反对的一方认为：如果这些人群都纳入一级预防，那将极大的扩大的一级预防的范围，不仅要承担一级预防药物可能引起的副作用，而且还对社会、家庭和个人产生很大的经济负担，这对卫生经济学也将是一个巨大的挑战。
已有研究证实双重抗血小板治疗对腔隙性脑梗死无益且增加出血的风险；环顾一级预防抗血小板领域，尽管存在争议，阿司匹林依然是独苗仅存并手握一定证据，在现阶段仍然是一级预防抗血小板的主要选择。
在健康人群与一级预防之间尚无明确界定，阿司匹林何时介入尚无定论，应用新的评估手段也许会对阿司匹林一级预防中的获益/风险提供帮助，但对心脑血管病高危人群一级预防应该持有更积极的态度。
临床实践先于试验，试验先于指南，指南先于FDA的声明！在遵循循证医学证据的同时，医生不能忽略了自己的经验和患者的意愿，将三者完美结合会促使临床作出更正确的决策。
知识链接：目前冠脉钙化积分三种方法
1、1990年Agatston等最先采用EBCT量化冠状动脉的钙化，即Agatston积分(AS)，它为冠状动脉钙化量化体系提供了科学的基础。
其对冠状动脉钙化斑块的确定为：CT值
≥130HU，钙化面积＞lmm2；计算公式为：AS=TΣ(Af)。
其中T为层厚，A为钙化灶面积，
f为钙化密度因子。
钙化灶密度因子因钙化灶密度不同而不同，密度因子记分规定：
130-199HU，为1分；200-299HU，为2分；300-399为3分；≥400HU，为4分。
将各支血管钙化灶积分求和得出该支血管总的钙化积分。
因为其在计算当中对不同密度阈值采用不同密度换算因子，导致AS积分方式变异较大。
2、在Agatston积分的基础上，Callister提出新的积分法即体积积分，计算公式：
VS=Σ(AT)，A为钙化灶面积，T为层厚，积分数值单位为mm3，该法对钙化灶体积进行精确换算，较Agatston积分变异性明显减小，测量值变异小(＜15％)。
3、钙质量积分是根据钙化斑块CT值进行校正并换算出等效钙浓度，计算公式：
MS=Σ(ATD)，A代表钙化灶面积，T为层厚，D为钙浓度，积分数值单位为mg Ca-HA(钙羟磷灰石)，目前认为质量积分变异性最小。
现在大部分的计算机软件同时提供了以上三种积分方式，可同时采用不同的积分方式获得同一冠状动脉的钙化积分。
声明：本文作者为首都医科大学附属北京安贞医院毕齐教授。
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