咯血诊断和处理 新

咯血的常见病因
病因分类
气管/支气管疾病 肺部感染
常见疾病
支气管扩张症、支气管炎、气管/支气管结核、支气 管肺癌、支气管腺癌、外伤、支气管内异物。 肺结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、（阿米巴、肺吸 虫病、肺棘球蚴病）、肺肿瘤、肺囊肿、肺尘埃沉着 病、单侧肺发育不全 肺梗死、肺淤血、肺动脉高压、肺动静脉瘘。二尖瓣 狭窄。 白血病、血小板减少性紫癜、血友病。 急性传染性疾病（肺出血型钩端螺旋体病、流行性出 血热）、肺出血-肾炎综合征、结缔组织病和风湿病 （例如血管炎）。
3、病情评估-咯血的评估
原因
大咯血
出血量
24小时咯血量 >500ml(或一次咯血 300~500ml；但也 有人认为一次咯血 >100ml即为大咯血) 24小时咯血量 100~500ml 24小时咯血量 <100ml
常见疾病
空洞型肺结核、支扩、血 管畸形和二尖瓣狭窄
中量咯血 小量咯血
肺结核、支扩、二尖瓣狭 窄 肺结核、肺脓肿、肺癌
伴皮肤粘膜出血常见于血液病、流行性出血 热、肺出血型钩端螺旋体病、风湿病。 伴黄疸常见于肺出血型钩端螺旋体病。
体检
注意一般状态和生命体征，如血压、心率、 呼吸、神志。 一旦发现低血压或大咯血所致的窒息，需立 即给予急救处理，迅速稳定生命体征。 观察患者皮肤颜色是否正常，是否有出血点 或贫血的体征。
上 消 化 道 出 血 （ 呕 因与胃酸混合，血 血） 呈暗红色，常无气 泡或泡沫样痰； 常伴恶心，呕吐、 或既往胃肠病史 黏质沙雷菌感染 既往住院史，应用 广谱抗生素，机械 通气史。
阴性
有胸痛等症状和阳性体征、X线胸片异常表 现者，出血部位与异常发现部位大都一致。 -根据患者的既往史，大致能判断原发病因， 对判断出血部位有一定的提示意义。 -有些患者的出血部位并不在已知的原发病 灶一侧或病灶较严重一侧，因此在诊疗过程 中需不断确认出血部位。
双肺散在干湿啰音：提示慢性喘息型支气管 炎。 胸膜摩擦音：见于累及胸膜的病变如肺炎、 肺脓肿、肺栓塞。
心脏杂音 二尖瓣面容、心律失常、心脏杂音或血管杂 音见于循环系统疾病。
杵状指/趾 见于支气管扩张症、慢性肺脓肿、肺癌、先 天性心脏病。
2、诊断
实验室检查 血常规： -白细胞及中性粒细胞比例增高，伴或不伴核左移， 提示有感染可能。 -红细胞计数有助于估计失血的程度。 -血小板计数异常提示凝血障碍。 -如发现幼稚细胞提示白血病的可能。 -嗜酸粒细胞增多提示过敏性疾病或寄生虫病的可 能。 凝血功能：凝血时间、凝血酶原时间异常提示凝血 功能障碍。
大咯血患者血容量已补足的指征： -四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润； -神志清楚或意识障碍好转，无明显脱水貌； -脉搏有快、弱转为正常、有力，且<100次/分； -收缩压达90-120mmHg，脉压差>30mmHg； -肛温与皮温差从3℃转为<1℃； -尿量>40ml/小时。
药物治疗
作用于肺血管的药物
病情危重、紧急时，输液、输血宜同时进行。 -不要一开始时只输血不输液，因为急性失血后血 液浓缩、较黏稠，此时输血并不能改善微循环的缺 血、缺氧状态。 -当收缩压<50mmHg时，要适当加快输液、输血 速度，甚至需加压输血，以尽快使收缩压升高至 80-90mmHg，血压稳定后减慢输液速度。 -输入库存血较多时，每600ml血应静脉补充葡萄糖 酸钙10ml。
气管管理 吸氧：呼吸困难、休克、窒息、先兆窒息者， 或动脉血气检查提示存在低氧血症者应给予 氧疗。 保持患者呼吸道通畅，及时清除口腔及咽喉 部血凝块。 -床边放置吸痰器等抢救设备。
密切监测 中等量以上咯血患者应加强护理，密切观察， 定时测量血压、脉搏、呼吸、意识状态等重 要生命体征；危重大出血和老年患者应监测 中心静脉压、心电图、血氧饱和度。 -详细记录咯血量、皮肤及甲床颜色、周围静 脉充盈情况、尿量。
发绀：见于急、慢性心肺疾病，先天性心脏 病。 颈部及其他部位浅表淋巴结肿大：见于淋巴 结结核、转移性肿瘤、淋巴瘤等。
肺部体征 大咯血的主要阳性体征有肺部啰音、呼吸音 降低或消失。 肺部湿性啰音：见于肺炎、肺结核、支气管 扩张症、肺癌继发阻塞性肺炎等肺部炎症性 病变，以及气道血液存积、急性左心衰。 极限性哮鸣音：见于肿瘤、支气管异物引起 的支气管狭窄或不完全阻塞。
初步影像学检查
胸部X线检查：可初步鉴别潜在病因，例如 肺结核、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、肺 部肿瘤、慢性支气管炎、尘肺。 -大咯血：除原发病灶表现外，还可见肺内 积血实变、双侧肺内血液播散等表现。 心电图和超声心动图：可能发现引起咯血的 心脏疾病或肺栓塞。
正确判断出血位置是急诊治疗咯血的关键
呼吸系统疾病的诊断要点
支气管扩张症：部分患者反复咯血，多有长期咳嗽、浓 痰史。 肺结核：约半数患者有不同程度咯血，可有结核中毒 症状及呼吸系统症状，如慢性咳嗽、咳痰、咯血和胸痛 等。 患者多支气管肺癌：咯血量少量到中量，持续性或间断 性咯血。在40岁以上，可伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸 痛、消瘦。 心血管疾病：咯血量可多可少，患者多有心脏病病史， 常见疾病包括风湿性心脏病二尖瓣狭窄，急性左心衰竭、 肺动脉高压。
垂体后叶素：含有催产素及加压素，静滴后具有收缩小动脉的作用，使肺 内血流量减少、肺循环压力降低、血栓形成而达到止血的效果。 -临床应用：对咯血疗效显著，如无禁忌应首选使用，尤其是大咯血的患 者。用于无高血压、冠心病、肺心病或心衰的非妊娠患者。 -持续静脉给药至咯血停止1-2天后停用。 酚妥拉明：短效、非选择性a-受体阻滞剂，静滴后可直接舒张血管平滑肌， 降低肺动脉压而止血。 -临床应用：用于垂体后叶素无效或有禁忌者，尤其适用于有高血压的患 者。 -作用迅速、半衰期短，需多次静注或有持续性静滴。 -一般持续应用5-7天，不适于长期治疗。 -血容量不足已引起血压下降，故应在不足血容量的基础上应用。

有长期大量吸烟者应警惕肺癌。 从事有害粉尘作业者有患尘肺病引起咯血的 可能。
既往史
了解患者的呼吸系统、心血管及其他系统疾 病史，传染病史、外伤史。 幼年有麻疹或百日咳病史，长期反复咳嗽、 咳浓痰，应考虑支气管扩张症的可能。 近期去过传染病疫区，应排除流行性出血热 有食用生蟹者，应考虑肺吸虫病的可能。
药物治疗：
-止血药：例如垂体后叶素等影响肺部血管 的药物、抗纤溶药物。 -镇静剂：如小剂量的地西泮，用于缓解 患者的恐惧、焦虑情绪。 -镇咳剂：咳嗽剧烈和频繁者酌情给予。 -抗菌药物防治继发感染。
出血性休克的表现
患者出现头晕、心慌、出冷汗、少尿或无尿、 意识障碍、面色苍白等症状； 心率>100次/分、收缩压<90mmHg或比 平时血压降低>30mmHg.
其他治疗措施
一般处理措施
小量咯血无需特殊处理，让患者休息，按需给予对症治 疗；中量以上咯血需严格卧床休息，尽量减少患者的移 动。 正确体位：向患侧卧位以保持健侧肺的气体交换，并预 防血液进入健侧支气管内或误吸。 -出血部位不明时采取平卧或半卧位。 鼓励患者轻咳，将气道内积血轻轻咳出吐尽，以免滞留 于呼吸道内，阻塞呼吸道或造成肺不张。 给予心理疏导，消除患者的紧张焦虑情绪。 饮食：以温凉适中、半流质或流质为主。 -大咯血期间暂时禁食，禁食期间应给予足够热量以保 持体力。 保持大便通畅，避免用力排便而加重出血。
症状
咯血的性状 鲜红色多见于肺结核、支扩、肺脓肿、支气 管结合、出血性疾病。 暗红色多见于二尖瓣狭窄。 粉红色泡沫痰多见于急性左心衰。 粘稠暗红色痰多见于肺梗死。 铁锈色痰多见于大叶性肺炎、肺吸虫病。 砖红色胶冻样痰多见于克雷白杆菌肺炎。
伴随症状
大咯血的主要症状为胸闷、胸痛。 伴有发热常见于肺结核、支扩、肺脓肿、肺 梗死、流行性出血热。 伴有胸痛常见肺炎、肺梗死、肺结核、支气 管肿瘤。 伴脓痰常见于肺脓肿、支扩、空洞型肺结核 并发感染。
进一步辅助检查 根据临床需要，当临床资料提示咯血是某一 类病因引起时，侧选择该系统的特殊检查。 支气管镜检查：适用于某些气管支气管疾病， 例如支气管结核、支气管肺癌患者。 胸部影像学检查：CT扫描（必要时注射造 影剂增强扫描）、肺通气和灌注扫描、肺血 管造影有助于确定是否存在肺栓塞。 骨髓检查：可能发现血液病所致的咯血。
排除假性咯血
原因 鼻、口咽或下咽部 出血 病史 无或很少咳痰；鼻 出血，刷牙时牙龈 出血。 体检 辅助检查 无特异性检查项目。 牙龈炎：舌、鼻或 鼻咽、口咽或下咽 部的毛细血管扩张、 溃疡、裂口或静脉 曲张 上腹部触痛； 慢性肝病体征 呕出的血pH呈酸性， 鼻胃管吸引有血； 必要时可进行钡餐 造影，食管镜或胃 镜检查后确诊。 红色痰液中找不到 红细胞，痰培养可 发现该致病菌。
咯血诊断和处理原则
概 念
咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺 组织出血后，经口腔咳出。
个人史
注意了解个人是否有吸烟史、结核病接触史， 及个人职业史。 发生于年幼者多见于先天性心脏病。 儿童慢性咳嗽伴少量咯血和低色素性贫血， 须注意特发性肺含铁血黄素沉着症。 肺结核、支气管扩张症、风湿性心脏病二尖 瓣狭窄所致的咯血以青壮年患者多见。 女性患者月经期呈周期性咯血，须考虑子宫 内膜异位症
其他措施 对于有心、肺、肾疾患及老年患者，要防止 因输液、输血过量、过快引起的急性肺水肿， 最好根据中心静脉压来确定补液量。 必要时应及时补充血浆、血小板等。 有意识障碍和排尿困难的患者需留置导尿管。
紧急支气管镜检查和治疗 针对出血部位选用： -冷盐水灌洗 -气囊导管止血 -激光冷冻止血 -支气管动脉栓塞术
出血性休克的紧急处理
补充血容量 根据出血程度确定补液量及液体性质，以维持血流动 力学稳定，使血红蛋白水平维持在80g/L以上。 -扩容应迅速而谨慎，过多扩容会引起再出血和增加 病死率。 -应避免仅应用氯化钠溶液，因其不但会促进再次出 血，也会加重血管外液体的蓄积。 开放静脉通路，备血，通常先输液，如有以下情况可 考虑输血： -收缩压<80mmHg，或较基础收缩压下降 >30mmHg；心率增快，>120次/分。 -血红蛋白<50g/l，红细胞压积<25%。