城镇居民基本医疗保险基本政策主要内容

3、床位费的支付标准（与职工医保同）：
定点医疗机 普通病房(元/ 构等级 床天） 一级医院
二级医院 三级医院
层流病房(元 (元/床天） / 床天） 监护室
门（急）诊留 观(元/床天）
29．3
33．3
70
280
10
37
九、门诊特定项目医疗待遇
1、门特范围与职工医保门特范围相同： 急诊留观、家庭病床、恶性肿瘤化疗、恶 性肿瘤放疗、肾衰竭透析治疗、肾移植术 后抗排异治疗、血友病门诊专科药物治疗、 丙肝门诊聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗。
二、保险年度（与职工医保同） 居民医疗保险以当年7月1日至次 年6月30日为一个保险年度（统称 “年度”）。
三、缴费标准及资金来源
参保人群
未成年人及在校学生
缴费标准
160元/人.年
个人缴纳 80元/人.年
480元/人.年
政府资助
80元/人.年
非从业居民
580元/人.年 1000元/人.年
100元/人.年 500元/人.年
600元
500元 1000元
35%
25% 35%
65%
75% 65%
2000元
350元 700元
45%
25% 35%
55%
75% 65%
个 人 自 费 部 分
1400元
45%
55%
总医疗费用6000元 老年居民起付线1400元，自费部分 600元 医保支付： （6000-1400-600）X50%=2000元 个人支付：4000元
一、适用人群 1、具有本市城镇户籍的下列居民： 未成年人：学龄前儿童及未满18周岁 的非在校人员； 非从业人员：男18-60岁，女18-55岁； 老年居民：男60岁以上，女55岁以上， 无养老待遇。 年龄以当年6月1日零时为划分界限。
2、在校学生（包括外国籍 学生）：凭学籍不限户籍的中小 学校、大中院校、职业技校、其 他学校等。
2、门特起付标准： （1）急诊留观：非从业居民及老年居民 均为2000元；未成年人及在校学生为600元。 每一社保年度计算一次。 （2）家庭病床：每三个月计算一次，非 从业居民为500元、老年居民为350元；未 成年人及在校学生为150元。
（3）恶性肿瘤化疗、放疗、肾衰竭透 析治疗、肾移植术后抗排异治疗、血友病 门诊专科药物治疗，终身累计起付标准为： 非从业居民、老年居民为1000元；未成年 人及在校学生为300元。 （4）丙型肝炎门诊治疗不设起付标准。 3、门特共付段支付标准与住院待遇一致。
参保人身份
医疗机构等级 一级医院
住院起付 标准 150元 300元
共付段个人支 付 20% 30%
共付段基金支 付 80% 70%
未成年人及在 校学生
二级医院 三级医院 一级医院
600元
500元 1000元
40%
30% 40%
60%
70% 60%
非从业居民
二级医院 三级医院 一级医院
2000元
350元 700元
2、老年居民：到选定的社区卫生 服务机构普通门（急）诊就医，按 50%的标准支付；最高支付限额为100 元/人•月。
未成年人及在校学生在我院门诊 就诊的结算方式
采用月度诊次限额结算方式和年度“定点人 数”记账药费平均限额结算方式。 诊次计算：连续2天内的全部门急诊诊次汇总 计算为1个“结算诊次”； 限额标准：社区卫生服务中心30元/诊次、其 他医院（我院）40元/诊次。
？X40%=40元Biblioteka Baidu即每诊次开100元药费，可从医保 中心拿回40元，超出部分医保不 支付
八、参保人享受医疗待遇标准
1、居民医疗保险基金对参保人住 院及门诊特定项目医疗费用的起付标准， 参照本市职工基本医疗保险的规定，按 以下标准确定：未成年人及在校学生， 按在职职工起付标准的30%确定；非从 业居民，按在职职工起付标准确定；老 年居民，按退休人员的起付标准确定 （如下表）
50%
30% 40%
50%
70% 60%
个 人 自 费 部 分
老年居民
二级医院 三级医院
1400元
50%
50%
2、《办法》实施后3个月内参保、连续2年或2年以上参 保缴费的、原参加城镇职工或灵活就业人员医保的，在停保 后3个月内转换参加居民参保缴费的，基金支付比例增加５ ％（如下表）。
参保人身份 医疗机构等级 一级医院 未成年人及在 校学生 二级医院 三级医院 一级医院 非从业居民 二级医院 三级医院 一级医院 老年居民 二级医院 三级医院 住院起付 标准 150元 300元 共付段个人支 付 15% 25% 共付段基金支 付 85% 75%
老年居民
500元/人.年
四、社会医疗救助金资助人员
指纳入最低生活保障对象、低收入困 难家庭人员、重度残疾人员以及社会福利 机构收容的政府供养人员，个人应缴纳的 居民医保费由政府设立的社会医疗救助金 资助缴纳，个人免缴费。
五、享受医疗待遇的起止时间
1、按时足额缴纳居民医疗保险费的参 保人从当年7月1日开始享受居民医疗保险 待遇；年度中途参保缴费的人员，从缴费 次月开始享受居民医疗保险待遇。年度内 未缴纳居民医疗保险费的，不能享受相应 待遇。
六、参保人享受的医疗待遇范围
所有参保人享受住院、门特项目、指定慢 性病医疗待遇。其中：未成年人、在校学生、老 年居民同时享受普通门 (急)诊待遇。
七、未成年人及在校学生、老年居 民普通门（急）诊医疗待遇标准
1、未成年人及在校学生：到选定的社 区卫生服务机构（在二、三级医疗机构本 部设置的除外，下同）或所在学校的医疗 机构门诊就医，属于医保药品目录范围内 的药费，由基金按70％的标准支付；到选 定的其它医疗机构按40％的标准支付。最 高支付限额为300元/人.月。在校学生寒暑 假或因病休学期间回到户籍所在地，以及 在外地实习期间，到当地公立医疗机构急 诊发生的属于基金支付范围的门诊药费， 按40%的标准支付。到非选定医疗机构自 费。
2、新生儿在出生后3个月内参保 缴费的,从出生时开始享受医保待遇。 3、在校学生在当年10月31日前参 保缴费的或《办法》实施后３个月内参 保缴费的，从当年7月1日开始享受相应 的医疗待遇。
医疗费用结算信息补录
• 参保人就医发生的居民医疗保险基本医疗
费用如需补录，由参保人到原就医的本市 定点医疗机构申请信息补录，由定点医疗 机构向市医保中心按月汇总专项申报结算， 属于应由居民医保统筹基金支付的费用， 定点医疗机构收到市医保中心拨付的款项 后，应于5个工作日内通知参保人，并将其 垫付的居民医保统筹费用退给参保人。