麻醉记录单填写标准
麻醉记录单填写标准
麻醉记录单填写标准麻醉记录是临床麻醉工作中一个重要且不容忽视的环节,麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。
麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据.因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。
一、总的要求1、及时：麻醉术前小结要按时完成记录;麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束6小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录.2、准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号"必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号"。
3、清晰；字体正楷，字迹清楚,字的大小不应超出格子。
4、完整：每一项目必须有内容或“/”、“未查”，不能有空格。
5、一致:正副页记录必须一致.二、麻醉前访视1、病史复习:首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。
（1）主诉现病史:了解发病以来的症状,体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。
（2）既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史,有无长期使用安眠药史，有否怀孕等,特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。
（3)麻醉手术史:做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。
（4）过敏史：有无药物(包括麻醉药)过敏史。
2、全身情况：体检、化验、特殊检查。
通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重,身长、ASA评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查,包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官.对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者，或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作有关的实验室检查和特殊功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨进一步的术前准备措施，按会诊要求作好记录.3、术前评价:根据麻醉前有关访视结果包括病史、体检测和实验室资料，全面了解手术病人的全身状态和某些特殊病症；明确全身状态和器官功能存在哪些不足,麻醉前尚需做哪些积极处理；明确器官疾病和特殊病情的危险所在，手术中可能出现的并发症及其防治措施;结合手术类别，对病人接受本次麻醉和手术的耐受力进行综合分析和评价，简明扼要地填写在病情估计栏内.4、麻醉前用药：麻醉前为减轻病人精神负担和完善麻醉效果，在麻醉前预先给病人使用某些药物。
医院麻醉记录单的内容及说明
医院麻醉记录单的内容及说明
1、麻醉单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、日期、血压、心率、呼吸频率、，出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用药、患者的特殊情况、手术者、麻醉者和护士的姓名等用圆珠笔和钢笔填写。
2、吸人和非吸人麻醉药物的填写应一律用中文。
3、各种输血、输液和麻醉用药的填写要求：有剂量，用药时间记录到分钟。
4、血压、心、率、呼吸频率曲线的绘制要求：按照麻醉单上的符号认真地绘制血压、心、率、呼吸频率曲线。
瞳孔、Sp02、Pc02、CVP、体温单按照麻醉单制度的符号填写
5、附记的填写要求：记录手术主要大的步骤、术中出现的特殊情况以及麻醉的交接班情况。
6、输血、输液的填写要求：详细准确的填写输血的血型、编号以及血量，输液的种类，例如平衡液、生理盐水、葡萄糖液、血浆代用晶、浓缩红细胞、血小板、全血、血浆等并准确记录失血量和尿量。
7、手术总时间以手术划刀时间到缝完皮肤的时间计算为准。
8、手术者应填写手术者和第一助手的全名；护士要填写洗手护士和巡回护士全名。
9、麻醉记录单的原件归人病历，复印件可留存在科室。
10、在记录单上手术者一麻醉者一护士均由麻醉师填写。
医院麻醉科麻醉记录单记录方法操作规范
医院麻醉科麻醉记录单记录方法操作规范
1.麻醉记录单包括术前检查，术中记录和术后随访三项内容，均应按规定时间完成记录（术前检查，术中记录每5-10 分钟记录一次，术后随访术毕后3 天完成）。
2. 记录应按表中所列项目逐次填写，如病人姓名、性别、年龄、床号、住院号等，力求精确，文字简明扼要，记录客观详尽，字体工整洁净。
3. 术中抢救病人时，抢救措施，所用药物应详细记录。
4. 麻醉小结应于术毕完成，最长不超过24 小时。
其内容包括：麻醉分析，循环与呼吸功能的变化，存在的问题及经验教训等。
5. 麻醉记录单一式两份（两联复写），一页留在麻醉科存档，一页存放于病人病历保存。
6. 术后随访内容：有无麻醉并发症，治疗经过和疗效，全麻完全苏醒时间，椎管内阻滞，神经丛阻滞开始出现疼痛时间。
术后如有异常表现，记录处理方法。
7. 麻醉记录的具体填写方法可参照《现代麻醉学》有关章节。
河南省医疗机构麻醉记录单填写说明作者
河南省医疗机构麻醉记录单填写说明河南省医疗机构麻醉记录单填写说明1、基本项目的填写：“医院、病区、床号、住院号、日期、姓名、性别、年龄、体重、术前诊断、手术名称”应与病历上保持一致。
“血型”应与输血单保持一致，若无，应以“/”代替。
“手术类型”在相应的选项上划“√”。
“麻醉前用药”应包括所用的药名（中文）、剂量、使用途径。
“麻醉方法”的填写内容为：全麻、连续硬膜外、神经阻滞（臂丛、颈丛等）、局部强化等.2、“吸氧”：起止时间处分别以“×”做标记，二者之间用实线相连。
3、“SpO2”：一般每5分钟记录一次，特殊情况下可适当缩短或延长时间间隔，但最长不应超过15分钟。
4、“维持用药”：应写出药物中文名称、使用方式（静脉泵入、吸入等），起止时间处分别以“×”做标记，二者之间用实线相连。
5、“时间”：每一小格代表5分钟，特殊情况可适当延长或缩短。
只需在每大格上填写整点和半点时间（24小时制，如：9：00，9：30）。
前一页最后时间即为下一页开始时间。
6、“生命体征”的填写：A、均采用统一的记录符号，一般每5分钟记录一次，可根据实际情况适当缩短或延长记录间隔的时间；每份麻醉记录单必须包括血压、心率、呼吸三项，根据实际情况增加记录项目，如中心静脉压、温度等，前后记录之间不连线。
B、“体外转机时间”的描述：位置在血压栏最底一横格，并行循环半格涂黑，完全体外循环全格涂黑。
C、“呼吸”的填写：自主呼吸用“AR”代替，机控呼吸用“CR”代替。
D、第一次记录为患者入手术室的第一次测得的生命体征，在重要手术麻醉步骤（如全麻诱导、插/拔管、手术开始/结束等）均应增加记录次数。
E、前一页的最后一次生命体征即是下一页第一次生命体征记录。
7、“符号”栏的填写：主要有四种符号，“A”表示麻醉相关药物，先后顺序以A1、A2……排列。
“F”表示静脉输入液体，先后顺序以F1、F2……排列。
“B”表示血液制品，先后顺序以B1、B2……排列。
麻醉记录单书写规范
麻醉记录单书写规范除一些由手术者兼行的局部麻醉外，凡施行其他麻醉者都必须填写麻醉记录单。
麻醉记录单由麻醉医师书写，麻醉助手书写的记录应有主要麻醉医师检查并签字。
麻醉的全过程在麻醉单上得到充分体现。
因此麻醉记录单的书写要求仔细认真，按规定填写完全麻醉记录单，不能有空格。
总住院医师定期进行检查，反馈，病案室定期检查进行反馈。
一.麻醉记录单的基本书写要求1、及时麻醉记录单的完成时间同患者离开手术室的时间；麻醉小结应在麻醉结束后24 h 内完成；麻醉后应随访 72h，每次随访均应随时记录。
2、准确麻醉医师必须科学、客观、准确无误地书写麻醉记录单，记录内容必须实事求是，记录符号必须按记录单样板规定书写，不准自造符号。
3、清晰字体工整，字迹清晰，规范用字，大小不要超格，不能涂改。
4、完整每一项目都必须有记录内容或写未查、未用，不能有空相格项。
二．麻醉记录单第一页（正面）内容（一式两份）1、一般项目包括姓名、性别、年龄、体重、日期、病房、床号、住院号、血型、术前诊断、拟实施手术名称、术前用药、急诊/择期手术、手术者、麻醉者和巡回者的姓名。
2、术中监测脉搏、呼吸、血压按规定符号每 5-10min 记录一次，特殊情况时随时监测并注明实时记录时间。
体温按病情会麻醉需要记录。
3、麻醉用药麻醉用药名称、浓度、剂量及给药途径，应记录在相应时间栏内。
4、通气方式记录方法名称，应用呼吸机要写明潮气量、呼吸频率、气道压力等参数，注明吸氧浓度。
5、输血输液注明输液名称、数量、起止时间，输血要标明成分、血型、数量、起止时间。
6、附记此栏填写关键手术步骤（如脏器切除）、重要病情变化（大出血、气胸、心跳骤停等）、特殊治疗措施和质量用药。
7、麻醉方法记录全名，气管插管方法及口径，椎管内麻醉记录穿刺部位、置管方向、深度及阻滞平面。
注明体位及术中变更情况。
8、体位应注明体位及术中变更情况。
三．麻醉记录单第二页（复写页）背面内容1、麻醉总结（1）病人进入手术室后的生命体征和精神状态，麻醉前用药的效果。
麻醉记录单书写标准
麻醉记录书写标准
麻醉术前访视记录书写要求
麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录;麻醉术前访视可另立单页;
麻醉术前访视记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期;
要求
麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录;
麻醉记录应当另页书写,在麻醉结束后完成;
麻醉记录内容包括：病人一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式和剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等;
书写麻醉记录时应注意：
详细记录麻醉全部过程；
记录所有的术中监测项目包括实验室检查、失血量和尿量；
详细记录术中静脉输液和输注血液制品的情况；
记录常规使用的方法和特殊技术,如机械通气、控制性降压、单肺通气、高频喷射通气或体外循环心肺转流等；
重要麻醉和手术步骤的时间和过程,例如诱导、摆放体位、手术切皮、对病人各重要器官或系统产生重大影响的手术操作、气管插管等；
麻醉期间特殊或突发情况及处理；如患者抢救时书写抢救记录详见抢救记录书写要求及格式;
术中改变麻醉方式时需重新进行告知,签署新的知情同意书,并记录理由;。
麻醉记录单书写质量标准
麻醉记录单书写质量标准麻醉记录单书写质量评分标准（100分）1.患者基本信息：患者姓名、性别、年龄、身高、体重应与病历首页内容一致，精确到相应的单位和符号。
2.术前情况：记录患者ASA分级、手术类型（急诊或择期手术）、术前禁食情况，按照相应的指南规范填写。
3.手术过程：记录麻醉方法、药物使用、生命体征监测等重要信息，确保记录完整准确。
4.麻醉并发症：如有麻醉并发症发生，应及时记录并采取相应的处理措施。
5.麻醉结束：记录麻醉结束时间、拔管时间、患者清醒程度、疼痛评分等信息。
6.麻醉医师签名：麻醉记录单必须由麻醉医师亲笔签名并注明时间，确保记录真实可靠。
扣分项目：1.患者基本信息填写不规范或与病历首页不一致。
2.术前情况填写不规范或不完整。
3.手术过程记录不完整或不准确。
4.麻醉并发症未及时记录或处理不当。
5.麻醉结束信息未填写或填写不规范。
6.麻醉记录单未经麻醉医师亲笔签名或未注明时间。
以上是麻醉记录单书写质量评分标准，麻醉医师在填写记录单时应严格按照规范要求填写，确保记录准确完整。
1、为了保证全身麻醉患者的氧合情况，需要持续记录吸入气氧浓度和血液氧合情况，如脉搏氧饱和度等。
记录应符合GB3100国际单位制及其应用，并至少每15分钟记录一次。
2、对于进行机械通气的病例，需要记录呼吸参数，如潮气量、呼吸频率等，并用图示表示。
同时，连续监测呼出气二氧化碳浓度，并记录数据，至少每30分钟记录一次。
对于保留自主呼吸的病例，需要记录呼吸频率和气末二氧化碳，并记录数据，至少每30分钟记录一次。
3、每位接受麻醉的患者应从麻醉开始直到准备离开手术间，连续监测心电图，并至少每5分钟记录一次脉搏和血压。
脉搏和血压应用图示表示。
4、如术中采用自体血回输，需要准确记录自体血种类、输血量和输注时间。
对于静脉输液和输注血液制品，需要详细记录名称、输注量和输注时间，并使用中文通用名或通用的外文缩写。
5、在记录中应标记重要的麻醉步骤、手术步骤和特殊用药，并在备注中详细记录重要麻醉和手术步骤的时间和过程，以及特殊用药、单次、临时给药和诱导药物等。
麻醉记录单书写要求
麻醉记录书写要求
5.1 宜使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
5.2 书写麻醉记录用的墨水、圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性宜符合DA/T16— 1995。
5.3 应当使用中文简体,通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5.4 麻醉记录书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
5.5 当手术超过5h,单页麻醉记录不能满足要求时,须另附页书写。
附页中的术前情况、手术方式、手术者、麻醉方式、麻醉者、器械护士、巡田护士等项目应填写完整。
附页中的麻醉小结、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理、离室信息只记录一次。
麻醉记录单书写规范
麻醉记录单书写规范一、麻醉记录的意义和价值“麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成局部之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解病人对麻醉和手术的反应，麻醉记录中记载的手术中处理（输血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提供参考。
也是以后病例回顾、科研统计乃至医疗纠纷调查的重要材料。
应由参加麻醉的住院医师（进修医师）认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。
二、麻醉记录单的正面麻醉记录单的正面应包括以下三方面的工程和内容（一）、一般工程姓名、性别、年龄、体重（成年人可不填写，但心脏病人、小儿应填写）、病室、床号、手术日期、住院号、临床诊断、手术名称、体格情况、精神状态、麻醉效果、合并症、麻醉前用药、手术者、麻醉者、器械护士和/或巡回护士的姓名。
（二）、麻醉和手术经过1、麻醉方法：记录全名，如静吸复合全麻，控制性降压，降温麻醉。
2、麻醉用药：记录药名，剂量，时间，浓度和用药途径。
3、麻醉通气方式：记录方法名称，如来回紧闭，开放法，循环紧闭，T 管装置，潮气量，频率，CMV, PEEP, CPAPo4、插管：气管内，支气管内（单侧、双腔），途径（径口、经鼻、经气管造口），麻醉方式（吸入或静脉诱导，清醒外表麻醉），方法（明视，盲探等），导管口径（F号或ID号），插管、拔管时间。
5、麻醉诱导及停药时间，手术开始及结束时间。
6、麻醉全过程呼吸、循环变化的监测记录：病情稳定时，每5分钟测一次。
病情有较大变化时，应随时测定，并记录。
病人离开手术室之前，上述测定和记录工作不应中止。
将病人抬到推床上后应再测量和记录一次BPo对镇静/镇痛者至少每5分钟记录一次生命体征，每30分钟记录一次0AA/S评分。
7、手术主要步骤，需注明的特殊情况，如有大量失血，气胸等，可于当时在备注中编号，并于右侧注明。
8、椎管内麻醉：记录穿刺点，置管方向、深度，麻醉平面。
9、记录病人体温，吸氧，呼吸管理方式及手术重要步骤。
10、术中特殊病情（如喉痉挛、寒颤、惊厥）。
麻醉记录单书写质量评价标准完整版本
7、病历号麻醉记录中的患者病历号应与病历首页内容中的病历号一致。
8、日期和时间麻醉记录一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24h制记录。
9、页码“第页”标记的是本页记录所占该患者本次麻醉记录的页码数。“共页”标记的是该患者本次麻醉记录页码的总数。（多次麻醉的患者，每次麻醉均独立记录页码数。）
姓名不一致
1
术中情况
5分
1、手术方式可以与拟施手术方式不同。具体手术方式应由手术者口述，麻醉医师记录。
2、麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术的手术医师的姓名，顺序按照术者、第一助手、第二助手、第三助手等。
3、麻醉方式是手术过程中实际实施的麻醉，具体方式应由麻醉医师书写。
4、麻醉医师应根据实际情况真实记录参加麻醉的麻醉医师的姓名，顺序按照主要麻醉者、第一助手、第二助手、第三助手等。
4、身高：患者术前访视前最近一次测量的身高，单位应采用厘米表示。无法测量身高者，宜用身长代替，单位应采用厘米表示。单位符号为cm。
5、体重：患者术前访视前最近一次测量的体重，单位应采用国际单位制质量单位千克表示，单位符号kg。无法测量体重者，应注明原因，例如:卧床等。
6、患者术前所在科室、病房、床位号。
4、麻醉前用药，记录术前麻醉用药名称、给药途径及剂量，若无术前麻醉用药，则记录为无。药品名称应当使用中文通用名或通用的外文缩写。剂量单位符合GB3100国际单位制及其应用。
麻醉记录单
麻醉记录单介绍麻醉记录单是医疗机构中用于记录麻醉过程和相关信息的重要文档。
它是麻醉过程中的必备记录工具，有助于医疗人员进行麻醉管理和术后评估，确保患者的安全和手术的顺利进行。
麻醉记录单的作用麻醉记录单的主要作用是记录麻醉过程中的关键信息，包括患者的基本信息、麻醉医生的操作、使用的药物和剂量、监测数据等。
通过麻醉记录单，医疗人员可以了解麻醉过程中的细节，及时发现和处理潜在的问题，确保患者的安全。
麻醉记录单的内容麻醉记录单的内容通常包括以下几个方面：患者信息在麻醉记录单的开头，需要记录患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、身高、体重等。
这些信息有助于医疗人员对患者进行个体化的麻醉管理。
麻醉过程在麻醉记录单中，需要详细记录麻醉过程中的关键信息，如麻醉开始时间、麻醉结束时间、麻醉医生的姓名等。
还需要记录使用的麻醉药物和剂量，监测数据（如血压、心率、呼吸等），以及麻醉过程中出现的特殊情况和处理方法。
麻醉术后评估麻醉记录单还应包括麻醉术后的评估内容。
医疗人员需要记录患者的术后恢复情况，包括清醒程度、呼吸情况、镇痛效果等。
这些信息有助于医疗人员判断患者的术后状况，并采取相应的处理措施。
麻醉相关风险和并发症在麻醉记录单中，还需要记录麻醉过程中可能出现的风险和并发症。
医疗人员需要将可能出现的问题列出，并记录相应的预防和处理措施。
这样可以提醒医疗人员在麻醉过程中注意相关风险，减少并发症的发生。
麻醉记录单的填写要求为了确保麻醉记录单的准确性和完整性，医疗人员在填写时需要遵循一些要求：1.规范填写：麻醉记录单需要按照统一的格式进行填写，确保信息的一致性和易读性。
2.实时记录：医疗人员应当在麻醉过程中及时记录相关信息，尽量避免事后补充或遗漏。
3.准确记录：记录时应当准确地记录麻醉过程中的关键信息，包括药物剂量、监测数据等。
4.清晰记录：记录时应当使用清晰的字迹，以免造成信息的混淆和误读。
5.签名确认：填写完麻醉记录单后，麻醉医生需要在记录单上签名确认，以示责任和准确性。
麻醉记录单书写常规
盐城新东仁医院麻醉记录单书写规范麻醉记录就是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节,麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。
麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确,总结经验教训,提高麻醉技术水平,也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料;此外,还就是举足轻重的法律依据。
因此,麻醉记录的优劣就是临床麻醉质量考评的重点之一。
1、总的要求(1)及时:麻醉术前小结要按时完成记录;麻醉中管理在麻醉中完成;麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成;麻醉后应随访72小时,每次随访须立即记录医学教育网收集整理。
(2)准确:按实查结果,准确无误,实事求就是记录原始数据与过程,记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板,切勿自设“符号”。
(3)清晰;字体正楷,字迹清楚,字的大小不应超出格子。
(4)完整:每一项目必须有内容或“/、“未查”,不能有空格,(5)一致:正副页记录必须一致。
2、麻醉前访视(1)病史复习:首先要详细复习全部住院病史记录,然后有目的地追询与麻醉有关的病史,着重了解。
①主诉现病史:了解发病以来的症状,体征及演变过程,了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。
②既往史及个人史:了解个人嗜好,有无吸服麻醉毒品成瘾史,有无长期使用安眠药史,有否怀孕等,特别注意与麻醉有关的疾病,同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。
③麻醉手术史:做过哪些手术,用过何种麻醉药与麻醉方法,麻醉中及麻醉后的情况,有无并发症或后遗症。
④过敏史:有无药物(包括麻醉药)过敏史。
(2)全身情况:体检、化验、特殊检查。
通过视诊观察病人有无发育不全,营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖,注意体温,测定血压、脉搏与呼吸、体重,身长、ASA评级,了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果,针对与麻醉实施有密切关系的器官与部位进行重点复查,包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔与体表器官。
【实用资料】麻醉记录单填写标准PPT
麻醉方法：持硬或腰硬联合、穿刺间隙（如：L1～2）、针深（cm）、置管方向（如↑↓）。 临床诊断：记录需手术的疾病诊断和其它并存的疾病诊断。
住院医师书写恰的好病程是记录病无人上级被医师送及人本人手签名术室的时间，并记录药名与剂量和效果。
麻醉前访视
麻醉前用药：麻醉前为减轻病人精神负担和完善麻醉效果，在麻醉
住院医师书写的病程记录无上级医师及本人签名
无输有血创 输诊液疗：操注前作明预记输录液先或名未称给即、病刻量书、人写标有明使创起用操止作时某记间录，些输血药要物标明。成份常、用血型的、数麻量醉、起前止时用间药。 有：①镇静和催眠药；
完整
每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能 有空格。
一致
正副页记录必须一致。
病历书写基本规范要求：
麻醉术前访视记录：是指麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻
醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视科另立单页，也可在病程中记 录。内容包括：姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、 简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方 式、麻醉适应征及麻醉中需要注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师 签字并填写日期。
然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。
3、麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻
醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。
4、过敏史：有无药物（包括麻醉药）过敏史。
麻醉前访视
全身情况：体检、化验、特殊检查。通过视诊观察病人有无发育不
全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖；注意体 温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、 大便、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有 密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、 脊柱、颈部、口腔和体表器官。
麻醉记录单填写标准最新PPT
麻醉前访视
1、主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变
过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时 间、剂量。
2、既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成
瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉 有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。
病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，
临床诊断：记录需手术的
疾病诊断和其它并存的疾病 诊断。
麻醉中管理
1
麻醉药：记录麻醉用药（可简单）名称、浓度。而用药时间、每次用量、吸人药浓度时间、
对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者， 或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作有关的实验室检 查和特殊功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨进 一步的术前准备措施，按会诊要求作好记录。
麻醉前访视
术前评价：根据麻醉前有关访视结果包括病史、体检测和实验室资料，全面了解
麻醉方法：持硬或腰硬联合、穿刺间隙（如：L1～2）、针深（cm）、置管方向（如↑↓）。 常用的麻醉前用药有：①镇静和催眠药；
麻醉前用药：麻醉前为减轻病人精神负担和完善麻醉效果，在麻醉前预先给病人使用某些药物。 内容包括：姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方
式、麻醉适麻应醉征及前麻尚醉中需需做要注哪意些的问积题极、术处前理麻醉；医明嘱、确麻器醉医官师签疾字病并填和写特日期殊。病情的危险所在，手术中可能
每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格。 全麻：静脉复合全麻醉、单凭静脉麻醉等，注明插管方式如：明视或盲探，气管导管型号等。
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