常用抗菌药物的合理选用
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常用抗菌药物的合理选用
1.伕内酰胺类抗生素是化学结构中具有内酰胺环的一大类抗生素,包括青霉素类,头孢菌素类。此类抗生素影响细菌细胞壁的合成,为杀菌剂,具有抗菌活性强、毒性低、临床疗效好等优点。
(1)青霉素类:①青霉素虽为第一个发现的抗生素,但至今仍是治疗许多感染的首选药物,如致病菌对之敏感,则极大多数怜内酰胺类,包括新发现的品种在内,均难与其抗菌活性相匹敌,青霉素的主要适应证为革兰阳性球菌(葡萄球菌除外)和奈瑟菌属感染、梅毒、雅司、钩端螺旋体病、鼠咬热、气性环疽、炭疽等。苄星青霉素用于预防风湿热复发。②耐酶青霉素:甲氧西林是第一个应用于临床的耐酶青霉素,因其活性不强,疗效不满意,不良反应较多,现已不用。异噁唑组青霉素耐酸、耐酶,有苯唑西林、氯唑西林等,其抗菌活性较甲氧西林强10倍以上,对溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球菌等革兰阳性球菌有抗菌作用,但较青霉素为差,限用于治疗产酶金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染,耐甲氧西林葡萄球菌对本组药物也耐药。③广谱青霉素:有氨基青霉素(常用者为氨苄西林)和抗假单胞菌青霉素(羧苄西林、磺苄西林、咲苄西林、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林等,以后者作用最强,目前应用亦最多)。氨苄西林对怜内酰胺酶不稳定,对A组溶血性链球菌、B组溶血性链球菌、肺炎链球菌和青霉素敏感金葡菌有较强活性,但略逊于青霉素;对草绿色链球菌有良好抗菌作用;对肠球菌和李斯特菌属的作用优于青霉素;医院内分
离的大肠杆菌对氨苄西林常耐药,多数其他肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌对本组药耐药。主要用于儿童脑膜炎,因常见致病菌如流感杆菌、脑膜炎球菌、肺炎链球菌、链球菌、大肠杆菌、沙门菌属等,对氨苄西林多敏感。阿莫西林为氨苄西林同类物,抗菌作用与氨苄西林基本相似,对多数细菌的作用则较氨苄西林迅速而强。
(2)头孢菌素类:①第一代头孢菌素:除耐甲氧西林金葡菌(M RSA)和耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)外,对其他革兰阳性菌都有良好抗菌作用,对革兰阴性菌作用差,仅对部分大肠杆菌、肺炎杆菌、奇异变形杆菌属等有一定作用。对革兰阴性杆菌产生的3-内酰胺酶不稳定;血药半衰期大多较短,不易进入脑脊液中;某些品种对肾有一定毒性。品种有头孢噻吩、头孢唑林、头孢拉定、头孢氨苄(主要供口服)等。主要用于治疗金葡菌等敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、败血症、感染性心内膜炎、肝胆系感染、眼耳鼻喉科感染,亦广泛应用于预防外科手术后感染,以头孢唑林应用较多。②第二代头孢菌素:其特点为对革兰阳性菌的作用与第一代者相似或略逊,对多数肠杆菌科细菌有较好抗菌活性;对各种3内酰胺酶较稳定,头孢咲辛尤为突出;血药半衰期较短;头孢咲辛在脑脊液中浓度较高;无显著肾毒性。品种主要有头孢咲辛、头孢孟多等,以前者为优,应用亦较多。头孢咲辛酯为头孢咲辛的1■醋酸乙酯,脂溶性强,口服吸收良好,为治疗轻、中度感染的选用药物,尤宜用于儿童。头孢克洛亦为口服头孢菌素,其抗菌活性较头孢氨苄为强。头孢咲辛主要用于敏感革兰阳性和阴性细菌的各种感染,亦被广泛用于
预防外科手术后感染获得成功。③第三代头孢菌素:其特点为对葡萄球菌的作用较第一、二代者弱,肠球菌耐药;对革兰阴性菌,尤其是肠杆菌科细菌、奈瑟菌属、流感杆菌均有强大抗菌活性;对怜内酰胺酶高度稳定;某些品种,如头孢曲松血药半衰期可长达8小时,每日用药1~2次即可;在胆汁和脑脊液中浓度较第一、二代为高;基本无肾毒性。品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮(胆汁中浓度高、血浓度为头孢噻肟的2~3倍,但对怜内酰胺酶不甚稳定),头孢他啶(对铜绿假单胞菌的作用为目前临床应用的头孢菌素中最强者,对不动杆菌属作用亦较好),头孢曲松单剂治疗淋病效果较好。④第四代头孢菌素与第三代头孢菌素相比抗菌谱更广,抗菌活性更强,对细菌产生怜内酰胺酶更稳定,已上市品种有头孢匹罗、头孢吡肟。其对革兰阳性球菌作用较第三代头孢菌素明显增强。对革兰阴性菌的作用与第三代头孢菌素相似,对阴沟杆菌、枸橼酸杆菌、沙雷菌等可能强于后者。
(3)其他0内酰胺类抗生素:①头霉素类抗生素:有头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等。其特点为对革兰阳性和阴性、需氧和厌氧菌均有抗菌活性,对怜内酰胺酶稳定。②青霉烯类和碳青霉烯类抗生素;具有超广谱、高效能抗菌活性。品种有硫霉素和亚胺培南(为硫霉素的脒基衍生物)。亚胺培南抗菌活性甚强,抗菌谱极广,较硫霉素稳定。临床上亚胺培南与等量西司他丁(为肾去氢肽酶-1抑制剂,后者可使亚胺培南在近端肾小管细胞中代谢失活)合用,主要用于治疗重度感染病因未明者和多数菌感染、腹腔与盆腔感染等,偶可引起癫痫发作。③单环0内酰胺类抗生素:有氨曲南等。对革兰阴性菌(包括肠杆菌科细菌和
铜绿假单胞菌)抗菌作用强,对后者的活性与头孢哌酮和哌拉西林相仿而逊于头孢他啶,对不动杆菌属、产碱杆菌属和各种厌氧菌耐药。
2.氨基糖苷类抗生素属于本类抗生素者有:①由链霉菌属的培养滤液中获得的链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素、大观霉素等;②由小单孢菌属的滤液中获得者,如庆大霉素、西索米星、小诺米星等;③半合成氨基糖苷类,如阿米卡星(为卡那霉素的半合成衍生物)、奈替米星(为西索米星的半合成衍生物)、异帕米星、地贝卡星等。氨基糖苷类抗生素的共有特点为:①水溶性好,性质稳定,在碱性环境中作用较强;②抗菌谱广,对葡萄球菌、需氧革兰阴性杆菌均有良好抗菌活性,某些品种对结核杆菌及其他分支杆菌属有作用;③对细菌的作用机制主要为抑制蛋白质的合成,为杀菌剂; ④与人血清蛋白结合率低,大多<10% :⑤胃肠道吸收差,肌注后大部分经肾以原形排出,肾功能减退时血药半衰期显著延长,应调整给药方案;有不同程度的肾毒性和耳毒性,并可有神经肌肉接头的阻滞作用;⑥细菌对不同品种间有部分或完全交*耐药。各种氨基糖苷类抗生素的选择:①链霉素主要用于结核病初治病例,常与异烟肼、利福平等联合应用;此外亦与其他药物联合,如与青霉素合用治疗草绿色链球菌心内膜炎;与四环素或氯霉素合用治疗布氏杆菌病、鼠疫等。②新霉素由于毒性大,仅口服用作肠道消毒剂,或供局部用。③卡那霉素因近年来临床分离的革兰阴性菌对其耐药率高(>50%),故已趋淘汰。④庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星抗菌谱和抗菌
作用基本相似,妥布霉素对铜绿假单胞菌活性较强。庆大霉素对沙雷菌