1例鼻咽癌的护理查房

2、护理评估
专科检查情况
入院一般情况好，精神可，食欲可，大小 便正常，体重无明显减轻。PICC导管通畅、 周边皮肤完好、已按时维护，KPS评分：90 分。经化疗右颈部肿块略缩小,质地变软， 边界清楚。
入院完善各项检查：血生化、三大常规、 心电图。入院时血常规提示：白细胞数目 6.32*109/L、血红蛋白127g/L；空腹血糖 8.21mmol/L、糖化血红蛋白327umol/L；心 电图示窦性心律、房性早搏。
恶心、呕吐
原因：与执行化疗药物顺铂有关 。
预期目标：无呕吐、恶心症状减轻。
效果评价：患者知晓化疗相关知识且无呕 吐、恶心症状好转。
护理措施
嘱进食容易消化的、有营养的食物。其原则就是 “三高一低”。“三高”就是高蛋白、高热量、 高维生素，“一低”就是低脂肪
遵医嘱给予止吐治疗，给予甲地孕酮调节食欲， 嘱勤漱口
严密观察患者呕吐情况，做好记录 嘱患者多饮水，保证足够的体液，必要时遵医嘱
补液及补充电解质
现存的护理问题
一、口腔 粘膜改变
与放射治疗有关。
预期目标 效果评价
不发生Ⅳ级口腔粘膜炎
经过治疗及护理现口腔粘膜炎为 Ⅱ级。
护理措施
在治疗过程中耐心询问患者症状,仔细观察口腔黏 膜的变化，并记录。
饮食宜清淡、易消化的温凉半流质或流质，避免 辛辣、刺激性、坚硬食物。保证足够的维生素摄 入，以促进组织修复。
行鼻咽镜示：鼻咽黏膜充血，左顶壁表面粗糙不平，咽隐 窝饱满，见菜花样新生物易出血；2016-1月24病理活检示：
鼻咽非角化性癌。
2、护理评估
一般资料：既往身体健康，无心血管疾病史，无输血、 外伤及手术史，无结核、肝炎等传染病史，无药物及食 物过敏史。有高血压家族史、糖尿病、吸烟25年每日抽 烟40余支。
已解决的护理问题
焦虑
原因 与担心疾病预后有关
预期 目标 效果 评价
患者焦虑情绪消失，能积 极配合各项治疗及护理。
患者情绪乐观积极， 配合各项治疗及护理。
护理措施
1.热情主动接待病人，向其介绍住院环境、主治医生、 责任护士、护士长、科主任等，消除陌生感
2.多与患者沟通，给予关爱，建立与病人之间的信 任，在交谈中了解其心理动态
2、护理评估
专科治疗情况
行放疗前洁牙,于3月12日行第3程DCF方案 化疗，3月23日行放疗头模制作及CT定位， 4月5日开始行调强适形放疗：剂量分布为： 鼻咽部DT70.4GY/32f，颈部阳性淋巴结 DT68.1GY/32f，原发病灶高危区 DT60GY/30f，颈部预防区DT54GY/30f。并 行同期单周顺铂化疗（70mg）。
3、现在情况
现为患者入院第6周，目前已完成鼻咽及颈部局部放疗 10次。防跌倒坠床评分0分，疼痛评分2分。
现诉精神尚可、食欲差，进食量较前少，体重明显减 轻。诉口干、咽痛，进食时加重。咽颊粘膜发红、水 肿见多个散在溃疡，左下牙龈根部有一1.0cm*1.5cm溃 疡，可见白膜覆盖。
现体温：36.5 ℃、脉博80次/分、呼吸20次/分、血压 135 /86 mmHg，空腹血糖7.6mmol/L,二级护理，半流 质糖尿病饮食。
现存的护理问题
二、舒适的改变
与咽痛 及口腔 粘膜炎 有关。
预期目 标：患 者疼痛 感减轻
效果评 价：患 者疼痛 不影响 睡眠。
护理措施
评估口腔疼痛情况，并做好记录。疼痛加重时要 及时通知医生，按医嘱必要时使用止痛药
勤漱口，保持口腔清洁 多看书 、听音乐、看电视或与病友多沟通分散注
意力
三、皮 肤完整 性受损
效果评价：患者知晓部分疾病相关知识且 基本掌握了功能锻炼内容。
护理措施
告知患者放疗各阶段可能出现的并发症及采取的 应对措施，干预的效果，给病人充分的思想准备。
教会病人各功能锻炼的方法，并定期检查其掌握 情况及锻炼的依从性。
交代患者PICC的相关注意事项及置管侧手臂功能 锻炼
已解决的医护合作问题
入院时体温36.3℃、脉博:84次/分、呼吸：20次/分、 血压：140/99mmHg、身高：169cm 、体重：75kg。发育 正常，营养中等，神志清醒，活动自如，检查合作，全 身皮肤正常。
2、护理评估
心理社会方面：患者知晓病情，心态积极， 比较乐观，治疗依从性高，对疾病有了一 定的了解。家庭经济状况一般，为新农合 病人，家属关心病人 。
现存的护理问题
与放疗所致放射 野皮肤发生放射 性皮炎有关
预期 目标
不发Dtehse生ccroip重nttioenn度tsof放射 性皮炎。
放射野皮肤完整 发生Ⅰ级放射性
一例鼻咽癌患者个案护理查房
肿瘤二区 陈勇莲
查房过程
病情介绍 已解决的护理问题 现存的护理问题 护理查体 潜在的护理问题
1、病情介绍
54床患者，赖允模，男，41岁，汽修工人，初中文化，江 西省赣州黄金开发区人。
患者于2016年1月初无明显诱因出现涕血并耳鸣，1月底诊 断为鼻咽癌T4N2M0期（08分期）。于1月30日，2月20日行 DCF方案化疗（多西他塞138mgd1+顺铂138mgd2+5FU4.8g）， 化疗后出现2度胃肠道反应，2度胃肠道反应，2度口腔黏 膜反应，0度粒细胞减少。3月10日为按期化疗入我科就诊， 入院时右颈部可触及一大小为2×2cm肿大淋巴结。
保持口腔清洁湿润，按医嘱使用康复新液及自制 漱口液交替漱口，勤观察溃疡变化。晨起、睡前 用软毛刷双氟牙膏刷牙，饭后用制霉素液漱口。 鼓励患者多饮水，每天2000ml以上，口干时用 10%甘草水或麦冬水含漱，并用胖大海、金银花 适量泡茶饮用，起到养阴生津，清热利咽的作用。
遵医嘱静脉用抗感染药物，以减轻炎症并防止合 并其他感染。一旦发生Ⅲ-Ⅳ度时按医嘱暂停放疗。
3.详细向患者解释治疗方案、效果及预后，多给患 者讲解一些成不要在病人 面前紧张
5.告知患者可适量活动，有利于减轻焦虑状态
已解决的护理问题
知识缺乏
原因：与缺乏鼻咽癌的相关疾病知识 、功能锻炼及PICC带管知识有关 。
预期目标：病人知晓相关疾病知识并掌握 放疗功能锻炼内容及PICC带管知识。