社会保险费培训系列之一—基本医疗保险
社会保险五险一金基础知识培训教程PPT
失业保险的待遇与福利
待遇内容
失业保险待遇主要包括 失业保险金、失业补助 金、职业技能培训补贴 等。
领取期限
失业保险金的领取期限 根据失业人员失业前所 在单位和本人缴费时间 确定，最长不超过24个 月。
福利扩展
除了基本的失业保险待 遇外，部分地区还提供 其他福利，如住房补贴、 最低生活保障等。
工伤保险
个人福利
为个人提供了全面的社会 保障，减轻生活压力。
02
养老保险
养老保险的缴纳
缴纳主体
由雇主和雇员共同缴纳， 缴纳比例根据国家规定和 地方政策而定。
缴纳方式
通常按月缴纳，由单位代 扣代缴或个人自行缴纳至 指定账户。
缴纳年限
最低缴费年限为15年，达 到法定退休年龄后可享受 养老保险待遇。
养老保险的领取条件与方式
基本养老金水平根据当地经济发展、 工资增长和物价变动等情况进行调整。
其他福利
包括丧葬补助、抚恤金、供养亲属生 活补助等待遇，具体标准根据当地政 策而定。
医疗保险
03
医疗保险的缴纳
缴纳方式
个人和雇主按照一定比例共同缴纳医疗保险费用，通常由单位代扣代缴。
缴纳标准
根据不同的地区和政策，缴纳标准有所不同，一般按照工资的一定比例缴纳。
缴纳基数
缴纳基数一般为职工本人上一年度的月平均工资，缴纳比 例一般在5%-12%之间。
缴纳方式
职工个人和单位分别按照规定的比例缴纳，缴纳金额纳入 职工个人住房公积金账户。
住房公积金的使用与提取
使用范围
住房公积金可用于购买自住房、翻建自住房、建造自住房等住房 相关用途。
提取条件
职工在购房、翻建、建造自住房等情况下可以申请提取住房公积金， 但需满足一定的条件和手续。
社会保险基础知识培训
养老保险中断后是可以续接的……
养老保险是可以转移、合并的……
6 、社保转移需要提交资料
（1）原缴费社保局转移函； （2） 缴费清单； （3） 其他资料由综合部准备；
（二） 医疗保险
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。
02
案例：“自愿放弃社保”申请
缴纳社会保险是员工的权利也是义务。 《中华人民共和国劳动法》第七十二条规定：“社会保险基金按照保险 类型确定资金来源，逐步实行社会统筹。用人单位和劳动者必须依法 参加社会保险，缴纳社会保险费。”社会保险是一项统筹基金，其中大 部分资金来源于用人单位与员工依法缴纳的社会保险费。基金的正常 运作也依赖于社保费的缴纳，国家社保统筹基金同样在社会保险关系 中拥有权利义务。缴纳社会保险费，不仅仅是对员工负责，也是对社 会负责，更何况在城镇社会保险中员工自己也有缴纳社会保险的义务。 所以既然符合缴纳社保条件，必须缴纳，即使他自己写保证也不能放 弃。
4、个人账户
个人账户计入方案
人员类别
年龄段
计入金额
在职人员
30周岁以下
缴费工资×2%+6元
30周岁至40周岁以下
缴费工资×2%+9元
40周岁至50周岁以下
缴费工资×2%+14元
50周岁以上
缴费工资×2%+20元
退休人员
70周岁下
60元
70周岁上（含70岁）
72元
主要分为两种方式： （一 ）社保机构与医院结算。适用于在实行医疗保险定额预付制的医院进行医疗、诊治的情况。这种情况下参保患者只需持有效的医疗保险证件在医院就医治疗，所发生的医疗费用中应由医疗保险统筹基金支付的部分。参保人员无需垫付这部分费用。 （二）个人与医院结算。是在实行定额预付制以外的医疗服务机构医疗、诊治的结算。符合规定的医疗费用由单位或个人先行垫付，然后与社保经办机构进行结算。结算时应提供能够表明医疗费用使用具体情况(药品、诊疗项目、医疗服务设施等)的相关医疗单据。
社会保险法基本医疗保险解读
社会保险法基本医疗保险解读社会保险法是中国的一部重要法律，旨在保障公民的社会保险权益。
其中，基本医疗保险是社会保险体系中的重要组成部分，为参保人员提供医疗保障。
本文将对社会保险法中的基本医疗保险进行解读，以便更好地理解和运用相关政策。
一、基本医疗保险参保范围根据社会保险法的规定，基本医疗保险是指由国家或地方政府主办的、通过缴费方式实现的、为参保人员提供医疗费用支付和其他相关权益的制度。
参保人员通常包括在职职工、退休人员、灵活就业人员和城乡居民等。
1. 在职职工：指按劳动合同或其它劳动关系建立的，由用人单位或雇主为其缴费的人员。
2. 退休人员：指符合国家规定退休条件，按照法定程序办理退休手续，并由其原雇佣单位缴费的人员。
3. 灵活就业人员：指没有固定雇佣单位，以个体劳动者身份参加基本医疗保险的人员。
4. 城乡居民：指居住在城市和农村的居民，按规定缴纳基本医疗保险费用后享受相应的医疗保险待遇。
二、基本医疗保险待遇基本医疗保险待遇包括医疗费用支付和其他相关权益。
1. 医疗费用支付：基本医疗保险参保人员在就医时，享受由医保支付一部分医疗费用的待遇。
根据不同医疗服务的类别和医院等级，医保支付的比例也有所差异。
2. 其他相关权益：基本医疗保险还包括住院津贴、门诊费用补偿、医疗康复等其他相关权益。
这些权益能够帮助参保人员更好地享受医疗保障，缓解就医负担。
三、基本医疗保险费用的缴纳和管理基本医疗保险费用由参保人员和用人单位共同承担，也有部分由地方财政进行补助。
费用的缴纳和管理主要包括以下几个方面：1. 缴费计划与比例：基本医疗保险费用的缴纳根据参保人员的工资收入或个人经营所得确定缴费基数，再按一定比例缴纳。
具体费率由国家或地方政府根据实际情况确定。
2. 缴费方式：基本医疗保险费用可以通过代缴、银行划账等方式缴纳。
具体缴费方式由社保部门规定。
3. 资金管理：基本医疗保险费用由相关社会保险基金进行管理。
保险基金来源包括个人缴费和政府补贴等，用于支付医疗保险待遇和保障基金偿付能力。
医疗保险知识培训
医疗保险知识培训医疗保险是指在社会保险的范畴内，为了解决人们在就医过程中的费用问题而设立的一种保险制度。
通过缴纳一定的保险费，在发生医疗费用开支时能够得到一定的报销或者补偿。
医疗保险涉及的知识非常广泛，了解和掌握这些知识对个人和家庭来说至关重要。
本次培训将介绍医疗保险的基本概念、种类、报销范围以及申请方法等方面的内容，帮助大家更好地理解和使用医疗保险。
一、医疗保险的概念和种类1.1 医疗保险的定义医疗保险是社会保险的重要组成部分，它是通过社会统筹的方式，帮助参保人员解决医疗费用问题的一种保险制度。
参保人员可以通过缴纳医疗保险费用，将自己可能发生的医疗费用风险转移给社会保险机构，减轻自身负担。
1.2 医疗保险的种类常见的医疗保险种类包括社会医疗保险、商业医疗保险和公费医疗保险。
1.2.1 社会医疗保险社会医疗保险是指由国家建立和管理的社会保险制度，它包括基本医疗保险、大病保险和工伤保险等。
基本医疗保险是最基础的医疗保险制度，旨在为参保人员提供常见病、急诊、门诊医疗服务的经费支付。
1.2.2 商业医疗保险商业医疗保险是由保险公司提供的医疗保险产品，参保人员自行购买，将自己可能发生的医疗费用风险转移给保险公司。
商业医疗保险的保障范围和报销比例多样化，可以根据个人需求和经济实力进行选择。
1.2.3 公费医疗保险公费医疗保险是指由政府财政出资为特定人群提供的医疗保险制度，主要包括城镇居民医保、农村合作医疗和新农合等。
这些保险制度根据不同的参保人群特点和财政能力，提供不同程度的医疗费用报销。
二、医疗保险的报销范围2.1 基本医疗保险的报销范围基本医疗保险的报销范围主要包括住院费用、门诊费用、药品费用和检查费用等。
具体的报销比例和限额根据不同地区和保险制度的规定有所差异。
2.2 大病保险的报销范围大病保险是为了解决严重疾病患者的高额医疗费用而设立的一种保险制度。
大病保险的报销范围主要包括特定的重大疾病治疗费用，如恶性肿瘤、器官移植等。
社会保险五险一金基础知识培训
07
住房公积金基础知识
住房公积金的定义与目的
总结词
住房公积金是指职工个人及其所在单位按照职工工资的一定比例逐月缴存的长期 住房储金，主要用于职工个人购买、住房问题，提高职工的住房消费能力。
详细描述
住房公积金制度是我国社会保障体系的重要组成部分，旨在通过长期住房储金的 积累，帮助职工解决住房问题，提高住房消费能力，改善居住条件。
总结词
医疗保险是为因疾病或生育需要治疗的人群提供医疗费用保障的社会保险制度。其目的是减轻个人和 家庭的经济负担，维护社会稳定。
详细描述
医疗保险是一种社会保障制度，旨在为因疾病或生育需要治疗的人群提供医疗费用保障。通过医疗保 险，个人和家庭在面临医疗费用支出时能够减轻经济负担，避免因病致贫，提高人民健康水平和生活 质量。
核通过后，将报销金额支付给申请人。
生育津贴的领取与计算
总结词
生育津贴的计算方法因地区而异，一般根据职工的工资 、社保缴费基数和产假天数等因素确定，领取方式一般 为一次性领取或按月领取。
详细描述
生育津贴是生育保险中的一项福利，旨在保障女性职工 在产假期间的基本生活费用。生育津贴的计算方法因地 区而异，但一般都会考虑职工的工资、社保缴费基数和 产假天数等因素。具体计算方法可能还包括其他因素， 如单位缴费基数、地区平均工资等。领取生育津贴的方 式一般为一次性领取或按月领取，具体领取方式可能因 地区而异。
住房公积金的提取与贷款
总结词
职工可以根据自身需要，申请提取住房公积金用于购买、建造、翻建、大修自住住房或缴纳房租。同 时，符合条件的职工还可以申请住房公积金贷款，用于购买自住住房。
详细描述
住房公积金的提取和贷款是住房公积金制度的重要内容，职工可以根据自身需要申请提取住房公积金 用于购买、建造、翻建、大修自住住房或缴纳房租。同时，符合条件的职工还可以申请住房公积金贷 款，用于购买自住住房。提取和贷款的具体条件和程序根据政策规定确定。
基本医疗保险知识培训要点
《基本医疗保险知识培训要点》医保科臧华夫-——开封市中医院2016-10-09 一、门诊重症慢性病-疾病谱二、医保相关法律（一）中华人民共和国社会保险法【摘要】（２０１０年１０月２８日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过）第一章总则第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
第三条社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。
第三章基本医疗保险第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。
第二十四条国家建立和完善新型农村合作医疗制度。
新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。
第二十五条国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。
城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。
享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。
第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。
第二十七条参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。
第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。
居民基本医疗保险 ppt课件
养老保险领取的计算公式
公式＝退休时上年度全市职工月平均工资 ×20%＋个人帐户存储额（含利息）÷120
医疗保险
用人单位缴8%，按不同比例划入员工个人帐户（35 岁以下0.5%，35-45岁1%，45岁以上2%）。
个人缴纳2%，全部划入个人帐户。 45以下7元,45以上8元从个人帐户扣除入大额保险.
单位承担比例 20％ 8％ 2% 0.5% 0.8% 11%
42.3%
个人承担比例 8％ 2％ 1% ----7%
18%
备注：保险缴纳基数为个人实际工资，但不得低于 最低缴费基数，也不得高于最高缴费基数。
养老保险
1996年1月1日以后参加工作并缴纳养老保险费的 养老金由两部分组成：
基础养老金（也称社会性养老金）：月标准为职 工退休时全省上年度职工月平均工资的20%；
这虽然是一个令人很难相信的数字，但从社会保险角度 来说，却是合情合理的。这必须从社会保险的险种和保险 责任谈起。
河北分公司
“五险一金”具体指哪些?
养老保险 失业保险 工伤保险 医疗保险 生育保险 住房公积金
社会保险
五险一金缴纳比例
养老保险 医疗保险 失业保险 工伤保险 生育保险 住房公积金
合计缴纳
社会保险体系
课程目标
※ 了解社会保险 ※ 熟悉社会保险的处理话术
课程大纲
※社会保险体系的构成 ※社会保险和商业保险的区别 ※话术分享
案例
5月16日，周日，张某外出，不幸遭遇车祸遇难。当地 记者在采访中发现，在这次车祸丧生的9人中，没有一人购 买商业保险。张某遇难时年仅45岁，生前参加社会保险， 张某妻子最后领取到的社会保险金为583．46元。
社会保险法培训(医保)
02
医保政策解读
医保政策的发展历程
起步阶段
新中国成立初期，国家开始建立 医疗保障制度，主要是以公费医 疗为主，覆盖了部分职工及其家
属。
改革阶段
改革开放后，国家开始对医疗保 障制度进行改革，逐步建立了城 镇职工基本医疗保险、新型农村 合作医疗和城镇居民基本医疗保
险等制度。
完善阶段
近年来，国家不断完善医疗保障 制度，推出了跨省异地就医直接 结算、医保支付方式改革等措施，
03
医保实务操作
医保报销流程
01
02
03
医保报销流程
介绍医保报销的基本流程， 包括发票准备、资料提交、 审核、报销款支付等环节。
发票保管与提交
强调发票的重要性，指导 如何妥善保管和提交医疗 费用发票。
报销时限与规定
明确医保报销的时间限制 和相关规定，确保及时、 合规地享受医保待遇。
医保异地结算
医保的种类与覆盖范围
医保种类
我国医保主要分为城镇职工基本 医疗保险、城镇居民基本医疗保 险和新型农村合作医疗保险。
医保覆盖范围
医保覆盖范围包括所有职工和城 乡居民，为他们提供医疗保障。
医保的缴费与待遇
医保缴费
职工由单位代扣代缴医保费，城乡居民自行向社保经办机构缴纳医保费。
医保待遇
医保待遇包括普通门诊、特殊门诊、住院、生育等方面，覆盖范围广泛。
异地结算政策解读
异地定点医Байду номын сангаас机构查询
详细解读医保异地结算政策，包括适 用范围、结算标准、报销比例等。
提供全国范围内的异地定点医疗机构 查询方式，方便参保人员就医。
异地就医备案流程
指导参保人员如何办理异地就医备案 手续，简化异地就医的报销流程。
社会保险费培训系列之一基本医疗保险
政府令[2008]11号令 P238一次性缴纳过渡性基本医 疗保险金（在单位工作满10年）
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一、在单位正常退休人员计算缴纳过渡金举例：
❖ 2、张三1949年3月出生， 2001年1月开始在广州市 某企业工作，2010年4月办理退休。2005年4月企业参 加基本医疗保险并缴费（张三也参加，企业为其缴费至 2010年3月）。张三退休后要享受基本医疗保险待遇， 试计算企业和张三分别需要一次性缴纳过渡性基本医疗保 险金（简称过渡金）的金额？
14
三、社会保险的险种介绍
医疗保险
住院和特殊门诊医疗保险（以下简称住院保险）
5、参加住院保险必须与重大疾病医疗补助同时缴纳； 6、参加住院保险的缴费年限计算为本市城镇职工基本医疗保险 的缴费年限； 7、与用人单位建立劳动关系的“非本市城镇户口从业人员”可 选择整体参加住院和特殊门诊基本医疗保险或外来工医保）； 8、个体经济组织业主及从业人员或其他用人单位，其住院保险 费和重大疾病医疗补助金由个体经济组织业主缴交；以个人身份参保 的人员，其住院保险费和重大疾病医疗补助金由个人缴交。
工伤保险
失业保险
生育保险
1
一、社会保险概述
社会保险的四个特征
强制性 保障性 互济性 普遍性
2
一、社会保险概述
社会保险与商业保险的比较
社会保险
商业保险
都具有互助共济、化 解社会风险的功能。商业 保险可以作为社会保险的 有益补充。
两者不同点
1.保险目的和性质不同 2.资金来源不同 3.保险对象和作用不同 4.权利与义务对等关系不同 5.保障的水准不同 6.立法范畴不同 7.管理体制不同
社会保险培训PPT课件
跨省转移政策
转移步骤
1. 发凭证 2. 接电话 3. 办手续 4. 转资金
SUCCESS
THANK YOU
2019/7/24
报销比例不同 职工医保——500-20000 报销85% 20000-40000 报销85% 40000-100000 报销90% 100000以上 报销92% 城乡医保——500-20000 报销60% 20000-60000 报销70% 60000以上 报销75%
城镇职工基本医疗保险与城乡居民合作医疗保险区别
局统一征地所核实认定
被征地人员社会保障
参保流程
村民议事规则讨论
公示3天
报险管理中心审核、受理
SUCCESS
THANK YOU
2019/7/24
被征地人员社会保障
缴费标准
基本生活补助——男满60周岁及以上，女满50 周岁及以上人员一次性缴费7500元，财政补助 7500元，合计15000元
委员会确认，安装假肢等辅助器具，符合规定的 由工伤保险基金支付。
工伤等级——一次性伤残补助金24-6个月本人工
资，今年最低基数1260；
工伤待遇
伤残津贴（1-4级）——本人工资的90%-75%
丧葬费——6个月全省在岗平均工资12959元
工亡补助金—60个月全省在岗平均工资129590元
华人民共和国公民在年老、患病或者丧失劳动能 力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权 利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会 保险、社会救济和医疗卫生事业。”
《中华人民共和国劳动法》第七十三条指出
“劳动者在下列情形下，依法享受社会保险待遇： （一）退休；（二）患病、负伤；（三）因工伤 残或者患职业病；（四）失业；（五）生育。
医保政策培训ppt课件
失业人员：失业保险经办机构统一办理，个人不缴。
灵活就业人员：按统筹地区上年度职工社会平均工资 的5%，由个人全额缴纳基本医疗保险费，不建立个人医疗 账户。
二、城镇职工基本医疗保险征缴
（二）缴费年限
最低缴费年限： 男性：30年 女性：25年
计算方法： 视同缴费+实际缴费（不低于10年）=最低缴费
一、城镇职工基本医疗保险制度
案例：衡阳24岁尿毒症女孩用假发票骗保42万
2013年9月12日，作为第 一被告，衡山县人民法院以 诈骗罪判处聂水华有期徒刑 六年，并处罚金10万元；哥 哥聂志军因在假释期间被判 处三年有期徒刑，并处罚金 5000元。父亲聂炳光被判处 有期徒刑二年，缓刑二年， 并处罚金4000元。对涉案亲 友、邻居也分别判处二年有 期徒刑至5000元罚金不等的 刑罚。 24岁的聂水华被查出患上尿毒症。 为了求生，她用虚假的住院资料和发票， 因需要定时进行血液透 套取了新型农村合作医疗补偿金42万余元。 析，聂水华目前被批准保外 就医。
一、城镇职工基本医疗保险制度
用人单位不参加医疗保险的处理
用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行 政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处 应缴社会保险费数额1—3倍的罚款，对其直接负责的 主管人员和其他直接责任人员处500元—3000元的罚 款。
一、城镇职工基本医疗保险制度
参保单位未按时缴费的处理
不稳定 小范围 抵御风险能力低
中世纪，西欧，工厂工资 低，工作环境恶劣，流行疾病、 工伤事故。
国家筹集
一、城镇职工基本医疗保险制度
覆 盖 范 围
一、城镇职工基本医疗保险制度
双方负担：参保费用由单位和 基本保障： 基本医疗保险的水平要和中国目 个人共同负担，医疗费用个人适 前的生产力发展水平相适应， 当分担 筹资水平要根据 财政和企业实际 承受能力确定 基本原则：
深圳医保培训
工伤参保员工在门诊治疗的先交现金， 医疗终结后到社保局核销工伤医疗费用
需要住院治疗的（未认定工伤之 前先交现金），工伤认定后凭社 保局发出的《深圳市工伤保险医 疗费用记账回执》或《深圳市工 伤保险医疗费用记账通知书》进 行记账
注：工伤 患者发票 要当天开。
需要康复治疗的应“告知”伤者或其家属
参保单位申请康复鉴定，鉴定需要康复的
• 职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经 医疗机构出具证明，报经办机构同意，工 伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、 食宿费用
• 工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行 工伤康复的费用
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•工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳 动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、 矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器 具，所需费用按照国家规定的标准 •工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力 鉴定委员会确认需要生活护理的 •职工因工致残被鉴定为一级至十级伤残的， 甚至死亡的
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视同工伤
职工原在军队服役，因 战、因公负伤致残，已 取得革命伤残军人证， 到用人单位后旧伤复发
在抢险救灾等 维护国家利益、 公共利益活动 中受到伤害
在工作时间和工 作岗位，突发疾 病死亡或者在48 小时之内经抢救 无效死亡
20
???职工工伤认定的时限和时效是如何规
定的？
答：用人单位应当在职工发生事故伤害或者按照职业 病防治法规定被诊断、鉴定为职业病之日起三十日内， 向社保部门提出工伤认定申请。
（二）各种康复、治疗器械：如矫形鞋、助力器、助听器、 健脑器、电话传输心电图监护系统（心脏BP机）※、眼镜、义 齿、义眼、义肢等费用。
（三）各种自用的按摩、保健、治疗用品：颈托、腰托、 胃托、肾托、阴囊托、子宫托、平足托、疝气带、护膝带、护 腰带、钢背心、钢腰围、钢头颈、热敷带、药带、药枕、药垫、 拐杖、轮椅、健身按摩器和各种磁疗用品及家用检测治疗仪器 等费用。
基本医疗保险报销须知培训课件
3/19/2021
基本医疗保险报销须知
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三、申报注意事项
❖ 1、社保卡开通后，发生手工报销的费用要符合几种情 况，一是急诊，要有急诊章；二是补换卡期间，要有 补换卡证明复印件；三是单位欠费，要有医院全费结 算证明；四是参保后未发卡；五是计生费用；六是异 地就医费用。
❖ 2、报盘，请注意及时下载最新版本。网址： 。
2、申报材料： （1）《北京市医疗保险上传费用审核表》 （2） 参保人员的收据（原件、机打、收费章）、
底方（电子、机打） 、明细清单、转诊单 （3）《北京市医疗保险上传费用明细表》 （4） 报盘（U盘）
3/19/2021
基本医疗保险报销须知
18
手工费用申报及注意事项
1、包括：门（急）诊（无上传标识）、计划生 育、留观、门诊特殊病、全费住院结算、外埠 结算等费用。
3/19/2021
基本医疗保险报销须知
23
计划生育费用注意事项
1、计划生育费用申报，必须有规定手术费发生（取 环、上环、人工流产、药物流产）费用。
2、参保职工实施住院计划生育手术前，门诊发生的 相关检查费，按300元限额标准支付。实际发生费 用高于限额标准的，按限额标准支付，低于限额 标准的，按实际发生费用支付。（京人社医发 [2011]334号）
3/19/2021
基本医疗保险报销须知
21
手工费用申报及注意事项
3、单位经办人需注意事项 （1）留观、计生、门特费用的单据可能也有上
传标识，但也要走手工报销程序。 （2）审核表就诊类别要明确（尤其是门诊特殊
病）。 （3）审批表、明细表盖章。 （4）及时报盘。 （5）及时填写交单、领取退单登记。
3/19/2021
❖ 北京市人民政府令（2005）年6月6日 第 158号文件
社会保险——北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准
北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准一、基本医疗保险药品支付范围（一）西药及中成药，按照市卫生局《关于印发＜北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围＞的通知》（京卫公字[1997］15号）和《关干实施＜北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围＞的补充意见》（京卫公字[1998]第2号）文件执行。
药品中注明“需个人部分负担”的费用，个人要先负担10％，其余费用再纳入基本医疗保险基金支付范围。
（二）医院制剂；按市卫生局《关于实施＜北京市公费医疗、劳保医疗医院制剂报销范围＞的通知》（京卫公字［1999］2号）文件执行。
（三）中药饮片支付范围及使用1、需个人负担的中药饮片按市卫生局《关于检发＜北京市享受公费医疗、劳保医疗人员自费药品范围的规定＞的通知》(京卫财字［77］第267号）文件第一条执行。
2、单味使用及因病情需要在复方中合理使用（不超过正常用量者）的中药饮片，按市卫生局《关于检发＜北京市享受公费医疗、劳保医疗人员自费药品范围的规定＞的通知》(京卫财字［77]第267号）文件第二条执行。
3、上述1、2款中的中药饮片，在危重病人抢救期内合理使用的费用纳入基本医疗保险基金支付范围。
（四）恶性肿瘤门诊放、化疗用药支付范围参保人员在门诊进行恶性肿瘤放、化疗治疗时，以下药品可以纳入基本医疗保险统筹基金支付范围：1、肿瘤用药《北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围》中西药的“第十一类肿瘤用药”中除去甲斑蝥素片、免疫核糖核酸注射剂、胸腺肽注射剂三种药物外，其他59种肿瘤用药。
2、促白细胞生成药粒细胞集落刺激因子［特］注射剂（进口）、利血生片、鲨肝醇片、肌苷片注射剂4种药品。
3、抗感染用药《北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围》中“第一类抗感染用药”中的“抗生素”（45种）及“抗真菌药”（5种）。
共50种药品。
（五）肾移植门诊抗排异用药范围环孢素、强的松、地塞米松、甲基强的松龙、硫唑嘌呤共5种。
二、基本医疗保险服务设施范围及标准（一）普通床位费普通床位费纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。
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•
8、参加基本医疗保险险种确定后，在一个社会保险年度内不
予变更。
•
9、外来从业人员基本医疗保险从2009年8月1日开始实施。
可以不参加该重大疾病医疗补助金。
•
3、每月征缴一次。
•档演模板
社会保险费培训系列之一—基本医疗 保险
三、社会保险的险种介绍
•医疗保险
重大疾病医疗补助
金
•
计算方法
•
2008.9根据穗府[2008]11号令规定按照上年度本市单位职工
月平均工资的0.26%计算，以后按照上年度本市单位职工月平均工资
调整。
•
缴费人群及比例：
•
⑴ 单位在职及退休人员
•
比例：上年度本市单位职工月平均工资×0.26%。
•
缴纳方式：单位缴交，个人无需缴费。
•
⑵本市城镇户籍的灵活就业人员
•
比例：上年度本市单位职工月平均工资×0.26%。
•
缴纳方式：个人缴纳。
三、社会保险的险种介绍
•医疗保险
外来从业人员医疗保
险
•
5.单位可为其外来从业人员参加本市补充医疗保险
•
6. 外来从业人员基本医疗保险不计算为本市城镇职工基本医
疗保险的参保缴费年限；
•
7、参加外来从业人员基本医疗保险需同时参加基本养老保险
或失业保险；仅参加工伤保险的人员不允许参加外来从业人员基本医
疗保险
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三、社会保险的险种介绍
•医疗保险
重大疾病医疗补助
金
•
⑶享受失业保险待遇期间的失业人员
•
比例：上年度本市单位职工月平均工资×0.26%。
•
缴纳方式：从发放的失业保险金中代扣代缴。
•
⑷社会退休人员
•
比例：上年度本市单位职工月平均工资×0.26%。
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三、社会保险的险种介绍
•医疗保险
概 述
• 医疗保险是社会保险制度的重要组成部分。医疗保险 是指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集建 立医疗保险基金，当参加医疗保险的人员因疾病需要获得 必需的医疗服务时，由经办医疗保险的社会保险机构按规 定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。医疗保险与养 老、失业、工伤、生育等其他保险一起，共同对劳动者的 生、老、病、死、残起着保障作用。
按上年度本市单位职工月平均工资的7.5％。
•
用人单位应当按参保人员在本单位工作期间未参加基本医疗
保险的年限为其一次性缴纳过渡金，仍不足缴费年限部分由其本人一
次性缴纳，并由用人单位代收代缴。
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三、社会保险的险种介绍
•医疗保险
•
计算方法
•
缴费金额=上年度本市单位职工月平均工资×0.5%。
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三、社会保险的险种介绍
•医疗保险
外来从业人员医疗保
险
•
适用范围
•
本市行政区域内的企业、个体经济组织、事业单位、国家机
关、社会团体、民办非企业单位及与之建立劳动关系的流动性较大的
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二、社会保险涉及的名词解释
•征缴比例
• 指单位和个人应缴纳社会保险费的费率。 • 社保年度，指每年7月到次年6月为一个社会保险 •年度。 • 缴费单位和个人如何缴纳社会保险费，缴费单位 •和缴费个人应当以货币形式全额缴纳社会保险费。缴 •费个人应当缴纳的社会保险费，由所在单位从其本人 •工资中代扣代缴。缴费单位依法履行代扣代缴义务时， •任何单位或个人不得干预或拒绝。
住院和特殊门诊医疗保险（以下简称住院保险
）
• 适用范围 • 本市城镇职工医疗保险统筹区域内、符合本市基本养老保险参 保缴费年龄范围、并具有本市城镇户籍的灵活就业人员以及与用人单 位建立劳动关系的“非本市城镇户口从业人员”。
• 核定原则 • 1、每月征缴一次 • 2、按上年度本市单位职工月平均工资为缴费基数； • 3、征缴数据保留到分； • 4、计算利息
•特殊人群医疗保险（外来从业人员医疗保险等）
•公务员医疗补助
•高级干部医疗照顾
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三、社会保险的险种介绍
•医疗保险
城镇职工基本医疗保
险
• 征缴范围：广州市行政区域内企业、事业单位、国家
机关、社会团体、民办非企业单位及其在职职工和退休人
•
4、补充医疗保险费可以由单位承担也可以由单位和个人协商
后共同分担，个人部分由单位代收。
•
5、单位或个体经济组织必须以全体在职人员整体参保，灵活
就业人员可以个人身份自愿参保。
•
6、已参加本市城镇职工基本医疗保险并符合享受基本医疗保
险待遇条件的退休人员不需缴费，即可享受补充医疗。
•
7、征缴数据保留到分。
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二、社会保险涉及的名词解释
•申报个人所得税的工资、薪金税项
• 是指个人因任职或受雇而取得的工资、薪金、奖 •金、年终加薪、劳动分红、津贴、补贴以及与任职 •或受雇有关的其他所得（在扣除住房公积金、养老保 •险金、失业保险金和医疗保险金前的总额） 。
员。
•
缴费基数：按本人当月申报个人所得税的工资、薪
金计算缴纳，低于上年度市职工月平均工资60%的，按60%
缴纳，高于300%的，按300%缴纳。
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三、社会保险的险种介绍
•医疗保险
城镇职工基本医疗保
险
•
征缴比例： 单位7%（从2009年5月1日至今），个人2%
）
•
计算方法
•
缴费金额=上年度本市单位职工月平均工资×4%
•
其他说明
•
从2009年5月1日至今，将参加住院保险（包括灵
活就业人员人群和正在参加住院保险职工、公益单位参加
住院保险人群）的缴费比例由4%调整为3%；即所有参加
住院保险的缴费比例都调整为3%。
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二、社会保险涉及的名词解释
•缴费工资基数
• 指企业或职工个人用于计算缴纳社会保险费的工 •资基数。用此基数乘以规定的征缴比例，即为企业或 •个人应缴费金额。根据粤府[2001]1号《广东省社会保 •险费征缴办法》第六条的规定：缴费个人按本人当月 •申报个人所得税的工资、薪金计算缴纳社会保险费， •缴费单位按所属缴费个人当月申报个人所得税工资、 •薪金的总额计算缴纳社会保险费。
非本市城镇户籍全日制从业人员（以下简称“外来从业人员”）
•
核定原则
•
1.缴费基数：上年度本市单位职工月平均工资
2.缴费主体：单位缴纳，个人不缴纳；
•
3.缴费周期：按月缴纳；
4、参加外来从业人员基本医疗保险的，应同时参加重大疾病医
疗补助。
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•
核定原则
•
1、用人单位、个体经济组织或灵活就业人员在参
加基本医疗保险基础上，可以自愿为原则参加补充医疗保
险
•
2、每月征缴一次。
•
3、以上年度本市单位职工平均工资为缴费基数。
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三、社会保险的险种介绍
•医疗保险
补充医疗保险
• 8、个体经济组织业主及从业人员或其他用人单位，其住院保险 费和重大疾病医疗补助金由个体经济组织业主缴交；以个人身份参保 的人员，其住院保险费和重大疾病医疗补助金由个人缴交。
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社会保险费培训系列之一—基本医疗 保险
三、社会保险的险种介绍
•医疗保险
住院和特殊门诊医疗保险（以下简称住院保险
社会保险费培训系列之 一—基本医疗保险
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2020/11/30
社会保险费培训系列之一—基本医疗 保险
一、社会保险概述
❖
社会保险是指国家通过颁布法律,对社会全体公民或一定范围
内的劳动者的生、老、病、死、伤残、失业以及在生活中出现的其
他困难，依法给予一定的物质帮助，保证公民和劳动者的基本生活
• 是指全社会在岗职工工资总额除以全社会在岗职 •工人数的商。 • 社会平均工资、在岗职工平均工资均以省、市统 •计局每年公布的数据为准。如2008年度，省在岗职工 •月平均工资2759元，广州市职工月平均工资3780元 。
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社会保险费培训系列之一—基本医疗 保险
•
过渡性基本医疗保险金
•
参保人员办理退休手续时，基本医疗保险实际缴费年限须满
10年，退休后方可享受基本医疗保险待遇。缴费年限不满10年的，应
当一次性缴纳不足年限（按月计算）的过渡性基本医疗保险金。过渡
金的缴费标准为单位按上年度本市单位职工年平均工资的7.5%。一次
性缴纳确有困难的，经批准可以按月缴纳。过渡金的缴费标准为单位
•
缴纳方式：个人缴纳。
• 说明：参加了基本医疗保险、住院保险、外来工医保的
人群同时参加重大疾病补助金。
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社会保险费培训系列之一—基本医疗 保险
三、社会保险的险种介绍
•医疗保险
补充医疗保险