门诊病历缺陷总结分析【最新版】
医院运行病历质量总结分析改进
运行病历质量总结分析改进一、第四季度病历检查数据汇总：月份总病历数抽查数比例%缺陷数缺陷点平均缺陷数(次/份)入院记录病程记录医患沟通知情同意手术相关三级查房病历书写诊疗符合合理用药合理检查医嘱4月46620 4.23967122231363 1.955月45920 4.33766122221363 1.856月37320 5.33565122221353 1.75合计1298604.6111181836666391791.85二、第四季度运行病历质控点缺陷比例：三、存在的主要问题：1、入院记录①现病史描述不规范，有助于诊断的症状描述过少；②查体描述顺序混乱，语言组织不好，不精练；③疾病诊断用简称未用通用名称。
2、病程记录①首次病程：记录归纳不好；诊疗计划过于笼统、简单；②日常病程记录书写不及时；③病程记录缺如，如部分会诊记录，特别是病情变化、医嘱有改动时的记录及对阳性检查无分析；④上级医师签字不及时。
3、医患沟通记录①沟通记录比较及时，但沟通内容简单，不能体现疾病诊断、治疗效果，特别是疾病转归方面记录不规范，大部分只有可能出现的并发症的罗列，且无相应处理及治疗。
②签字人与病人关系填写不全。
4、知情同意①医患沟通记录或手术同意书中治疗或手术替代方案书写较少，有些知情同意书缺少医师签名；②病情出现变化时与病人及其家属有时说明不到位。
5、手术相关①相应术前检查不完善，特别是大便常规检查；②无术前讨论记录；③手术部位标识达不到100%；④无麻醉术前及术后访视记录。
6、三级查房①部分科室因无主治（副主任）医师不能体现三级查房；②上级医师不能及时签名；③上级医师诊疗意见及建议简单，指导性意见较少。
7、病历书写①病历中存在错别字；②病历语言描述组织不好。
8、诊疗符合情况①住院用药超过病历中诊断疾病名称，虽然病人有用药指征，但无记录；②个别病历用药指征掌握不严格。
9、合理用药主要表现在抗菌药物联合用药指征不明确、配伍不合理，或部分用药时间过长。
病历缺陷与分析
四、首次病程记录
项目 基本要求
首次 病程 记录
缺
陷
记录时间不具体（只有日期）。 由经治医师 病例特点：与入院记录不一致（两人书 或值班医师 写）、有缺陷。 在患者入院 8小时内完 诊断依据：过于简单或雷同病例特点。 成 鉴别诊断：不够。 诊疗计划：过于简单、无针对性。 打印—无手签名。
五、日常病程记录
病历的价值及意义
• 病历是医疗全过程的重要文件 。它反 映出医师的综合素质和医院的医疗、科研、 教学服务质量和管理水平。它作为医疗纠 纷法院判决主要采信的证据、医保付费的 基本依据具有极其重要的作用。 • 虽然医者写病历可谓是家常便饭，但 从实践上看，在发生医疗纠纷时，由于病 历记录不完整、不规范而承担法律责任的 现象却很常见。
十一、辅助检查单
项目
辅助检查 申请单、 报告单
基本要求
缺 陷
项目齐全、内容规范、 有空项。 报告单与医嘱相符、 填写错误。 有标识、黏贴整齐 报告单与医嘱不相符。 无标识。
黏贴不整齐。
十二、医嘱单
项目 医嘱单 基本要求 缺 陷
顶格书写、 空格多。 内容准确、 医师无签名∕签名不规范。 清楚、 执行者无签名。 签名规范
分 析
• 病历存在诸多缺陷的原因: • 一是不重视。认为医生的职责是治好病，写病历 无足轻重、差不多就行了，没必要浪费时间。 • 二是主观上虽懂得写好病历的重要性，想把其写 好，因为患者多，为争取时间，提高效率，便 “狂草”起来。 • 三是平时不大注意，拖拖拉拉，习惯成自然。 • 四是责任心不强。 • 五是法律意识淡薄。
缺
陷
既往史：漏项、不打“ ”、记录缺陷。 个人史：记录缺陷。 无月经婚育史：女性病人无记录。 家族史：描述有缺陷。 病史确认盖章不规范、无签名。
最新整理关于病历书写常见缺陷及整改措施.docx
最新整理关于病历书写常见缺陷及整改措施关于病历书写常见缺陷及整改措施各临床科室：近期质控办对医院病历书写情况进行了总结，现将20xx年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。
2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。
3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。
4、标点符号不点或者使用标点错误，该用顿号的用逗号，该用逗号的用句号。
5、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脘部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃脘部。
病历顺序整理不合乎规定。
二、首页：1、项目有空白不填现象，如身份证、联系xxxx等。
2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。
3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。
4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。
5、手术名称、手术方式不填写。
三、出院记录；1、诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予活血化瘀治疗”。
2、出院诊断有漏填现象。
3、出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项。
4、对需要复诊的病人不写随诊期限等。
对一些特殊病种没有明确复诊的精确时间。
四、入院记录：1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；有明确主要症状的患者仍然用用病史作为主诉。
发病的时限使用“多年”这样的模糊字眼。
2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料3、既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全，或者前后矛盾，如个人史中描述常驻地：xxxx回族自治区。
4、体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单，个别科室的专科检查与主要诊断联系不紧密或者无联系。
病历质量缺陷最新标准规范
病历质量缺陷最新标准规范病历质量缺陷的识别与分类：1. 完整性缺陷：病历中缺少必要的医疗记录，如病史、体检、辅助检查结果、治疗过程、护理记录等。
2. 准确性缺陷：病历记录与实际情况不符，包括诊断错误、数据录入错误等。
3. 及时性缺陷：病历记录未能在规定时间内完成，影响医疗决策和患者治疗。
4. 规范性缺陷：病历记录不符合医疗文书的格式要求，如字体、字号、排版等。
5. 可读性缺陷：病历记录字迹潦草、语言不规范，导致难以阅读和理解。
6. 保密性缺陷：未能妥善保护患者隐私，病历信息泄露或不当公开。
病历质量缺陷的预防措施：1. 加强培训：定期对医务人员进行病历书写规范的培训，提高其病历记录的规范性和准确性。
2. 完善制度：建立健全病历管理制度，明确病历记录的责任人和完成时限。
3. 技术辅助：利用电子病历系统等技术手段，减少人为错误，提高病历记录的准确性和及时性。
4. 定期审核：通过病历质量监控和定期审核，及时发现并纠正病历中的缺陷。
5. 强化保密意识：加强医务人员的保密意识教育，确保患者隐私得到保护。
病历质量缺陷的处理流程：1. 缺陷识别：通过日常监控和审核，识别病历中的缺陷。
2. 缺陷记录：将识别出的缺陷详细记录，并分类归档。
3. 缺陷分析：分析缺陷产生的原因，制定改进措施。
4. 缺陷整改：根据分析结果，对病历进行修正和完善。
5. 整改反馈：将整改结果反馈给相关医务人员，并进行后续跟踪。
病历质量缺陷的法律责任：1. 医疗事故责任：因病历缺陷导致的医疗事故，相关责任人需承担相应的法律责任。
2. 信息泄露责任：因病历保密不当导致的信息泄露，需依法追究责任。
病历质量的持续改进：1. 建立长效机制：持续关注病历质量，建立长效的改进机制。
2. 鼓励创新：鼓励医务人员在病历记录中采用创新方法，提高病历质量。
3. 患者参与：鼓励患者参与病历记录的审核，提高病历的准确性和患者满意度。
通过以上规范的实施，可以有效提高病历的质量，保障医疗安全，维护患者权益。
病历质量检查总结分析
病历质量检查总结分析病历是医疗工作中的重要文档，不仅是医务人员记录病情和治疗过程的依据，也是医疗质量监控和评估的重要参考。
病历质量的好坏直接关系到医疗工作的准确性和安全性。
为了提高病历质量，我们进行了一次病历质量检查，并进行了总结和分析。
一、检查过程在本次病历质量检查中，我们首先对一定数量的病历进行了随机抽查，涵盖了内科、外科、妇产科等多个科室的病历。
通过仔细阅读病历内容，我们主要关注了以下几个方面：1. 病历完整性：检查病历中是否包含基本的病人信息、主诉、既往史、体格检查、诊断、治疗方案和预后等内容。
2. 病历准确性：核对病历中的记录与实际情况是否一致，是否存在错误、疏漏或模糊的描述。
3. 病历规范性：检查病历的书写格式、用词是否规范、医学术语使用是否准确。
4. 病历逻辑性：病历中的各项内容是否具有逻辑性，诊疗过程是否清晰、错漏。
通过对病历的全面检查和对比分析，我们得出了以下总结和分析结果。
二、总结分析1. 病历完整性的问题在这次质量检查中，我们发现有些病历存在一些信息缺失的情况。
有些病历中缺少了重要的病人信息，如年龄、性别、住院号等；还有些病历在记录主诉、既往史和体格检查时存在一些遗漏。
这些缺失不仅影响了病历的完整性，也给医生后续的诊疗工作带来了一定的不便。
因此，我们建议医务人员在撰写病历时要做到全面、准确地记录各项信息，确保病历的完整性。
2. 病历准确性的问题在检查的过程中，我们发现了一些病历中存在的错误、疏漏或模糊的描述。
例如，有些病历中对病情的描述不够具体，导致了医生在后续治疗过程中的判断困难；还有些病历中存在一些错误的诊断、用药或治疗记录。
这些问题的存在意味着医生在病人管理过程中可能出现不准确的操作，从而影响医疗质量。
为了改善这种情况，医务人员应该在撰写病历时要仔细审查每一项记录，确保其准确性。
3. 病历规范性的问题病历的规范性是保证病历质量的重要因素之一。
在这次质量检查中，我们发现有些病历的书写格式存在问题，用词不规范，医学术语使用不准确等情况。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗过程的重要记录，它不仅反映了患者的病情和治疗情况，也是医疗质量评估、医疗纠纷处理、医学研究等方面的重要依据。
然而，在实际工作中，病历存在着诸多问题，这些问题不仅影响了医疗质量和安全，也给医疗机构和医务人员带来了潜在的风险。
本文将对病历存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、病历存在的问题（一）书写不规范1、字迹潦草、难以辨认。
部分医务人员书写病历时字迹模糊，龙飞凤舞，给后续的阅读和理解带来困难，甚至可能导致医疗信息的误读。
2、格式不统一。
病历中的各项记录，如首页、病程记录、医嘱等，格式各异，缺乏统一的标准和规范，影响了病历的整体美观和规范性。
3、标点符号使用错误。
在病历书写中，常见标点符号使用不当，如逗号、句号、分号等使用混乱，影响了语句的表达和意思的传递。
（二）内容不完整1、主诉不准确。
主诉是患者就诊时最主要的症状和持续时间，但有些病历中的主诉过于简单或不准确，不能反映患者的主要问题。
2、现病史记录不详细。
现病史是对患者疾病发生、发展、演变和诊治经过的详细描述，但部分病历现病史记录过于简略，遗漏了重要的症状、体征、检查结果和治疗措施等信息。
3、体格检查不全面。
体格检查是对患者身体状况的全面检查，但有些病历中的体格检查项目不完整，遗漏了重要的脏器和系统的检查，或者检查结果记录不详细。
4、辅助检查结果未记录。
部分病历中对患者的辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等，没有及时记录在病历中，或者记录不完整，影响了对患者病情的综合判断。
5、诊断依据不充分。
诊断是医疗过程中的关键环节，但有些病历中的诊断依据不充分，没有结合患者的症状、体征、辅助检查结果等进行综合分析，导致诊断的准确性和可靠性受到质疑。
6、治疗方案记录不清晰。
治疗方案是对患者治疗措施的详细记录，但有些病历中的治疗方案记录不清晰，如用药剂量、用法、疗程等不明确，或者治疗措施的调整没有及时记录。
（三）逻辑错误1、时间顺序混乱。
病案缺陷总结分析及整改措施范文
病案缺陷总结分析及整改措施范文下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢！本店铺为大家提供各种类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，想了解不同资料格式和写法，敬请关注！Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you! In addition, this shop provides you with various types of practical materials, such as educational essays, diary appreciation, sentence excerpts, ancient poems, classic articles, topic composition, work summary, word parsing, copy excerpts, other materials and so on, want to know different data formats and writing methods, please pay attention!病案缺陷总结分析及整改措施一、引言随着医疗水平的不断提高，病案质量也备受关注。
门诊病历的常见缺陷及对策
门诊病历的常见缺陷及对策门诊病历是医生和患者沟通的重要工具，它记录了患者的病情、诊断和治疗过程。
然而，由于医生和护士的疏忽或其他原因，门诊病历常常存在一些常见的缺陷。
本文将探讨这些缺陷，并提出相应的对策。
一、缺乏完整的病史门诊病历通常只包含患者当前就诊的病情，而忽略了患者的病史。
这样一来，医生在制定诊断和治疗计划时就可能缺乏全面的信息。
因此，对于复杂的病例或慢性病患者，门诊病历应包括详细的病史，包括既往病史、家族病史和生活习惯等。
二、诊断和治疗过程记录不清门诊病历中的诊断和治疗过程记录通常比较简略，缺乏具体的细节。
这样一来，其他医生在后续的治疗中就难以了解患者的具体情况，可能导致重复检查和治疗。
因此，医生在记录诊断和治疗过程时应尽可能详细，包括所用药物、剂量和疗效等。
三、医生的书写不规范由于医生工作繁忙，有时候会匆忙地填写门诊病历，导致书写不规范、模糊不清。
这样一来，其他医生和护士在阅读病历时就难以理解。
因此，医生在填写病历时应注意书写规范，字迹清晰，避免使用潦草的字体。
四、缺乏病情的客观描述有些门诊病历中，医生只简单地记录了患者的主观症状，而缺乏对病情的客观描述。
这样一来，其他医生很难判断患者的病情，从而影响了诊断和治疗的准确性。
因此，医生在记录病情时应尽量客观描述，包括体征、实验室检查结果等。
五、门诊病历缺乏随访记录门诊病历通常只记录患者当前就诊的情况，而忽略了随访的重要性。
随访记录能够帮助医生了解患者的疗效和病情变化，从而及时调整治疗方案。
因此，医生在填写门诊病历时应包括随访记录，包括随访日期、随访结果和下一步治疗计划等。
针对上述常见的门诊病历缺陷，我们可以采取以下对策：一、完善病史采集机制医院可以建立完善的病史采集机制，包括病史采集表格和专门的病史采集人员。
病史采集表格应包括详细的病史内容，并由专门的病史采集人员进行填写，确保病史的完整性和准确性。
二、规范诊断和治疗记录医生在记录诊断和治疗过程时应尽量详细，包括所用药物、剂量和疗效等。
门诊病历的常见缺陷及对策
门诊病历的常见缺陷及对策
门诊病历的常见缺陷及对策包括以下几个方面：
1. 填写不全或不规范。
由于医生的忙碌、繁忙，有时候可能匆忙
填写病历，导致存在很多问题。
对策：科学合理地组织工作，减少医
生的工作负担，加强培训和指导，提高医生填写病历的规范性和准确性。
2. 病历信息不清晰、重复或矛盾。
由于病历是由多个医生填写的，不同医生填写可能会存在不同的描述，可能会重复或者矛盾。
对策：
加强医疗协同，建立信息共享机制，要求医生填写信息明确、准确、
一致，避免信息的冗余或矛盾。
3. 病历记录不及时、不完整或错漏。
由于医院管理的失误或医生
的疏忽，导致病历记录的内容不完整或错误。
对策：及时地进行纠错
处理，对缺漏的内容进行补充和修正，并加强管理，提高医院质量。
4. 个人隐私泄露。
由于病历是个人隐私的重要信息，需要保护个
人隐私。
但由于病历被多个医疗人员或者其他人员浏览，可能会导致
个人隐私泄露。
对策：建立隐私保护措施，授权医务人员的权限，禁
止非授权人员的查看，保障患者个人隐私的安全。
总之，门诊病历的规范化和合理化，需要医院加强管理，提高医
生的培训和指导，建立科学的管理机制，以保证医疗的安全和效率。
2023年上半年病人记录质量分析总结与改进措施
2023年上半年病人记录质量分析总结与改进措施概述此文档旨在对2023年上半年病人记录的质量进行分析，并提出改进措施。
通过对病人记录质量的评估，我们可以识别存在的问题并制定相应的解决方案，以提高病人记录的准确性和完整性，从而提升医疗服务质量。
分析结果基于对2023年上半年病人记录的质量评估，我们得出以下主要结果：1. 不准确的病史记录：部分病例中，病史记录存在不准确、不完整的情况。
这可能导致医生无法获得准确的病人信息，从而影响诊断和治疗效果。
2. 缺乏详细的诊断记录：一些病例中，诊断记录较为简略，并没有提供足够的详细信息。
这给后续医疗团队的工作带来困扰，也可能影响到病人的继续治疗。
3. 语言表达不规范：部分病例中，医生的语言表达不规范、混乱，导致病人记录的可读性较差。
这给其他医务人员阅读和理解带来了困难。
改进措施为了解决上述问题并提高病人记录质量，我们制定了以下改进措施：1. 加强培训：对临床医生进行培训，提升其记录病人信息的准确性和完整性。
培训的内容包括病史采集技巧、详细诊断记录的重要性以及规范的语言表达。
2. 引入电子病历系统：引入电子病历系统，以替代传统的纸质记录。
电子病历系统可以提供更多的辅助功能，如自动填充病史信息、提供规范化的诊断选项等，有助于提高记录的准确性和完整性。
3. 审查机制：建立审核和反馈机制，对医生的病人记录进行定期审核，并及时提供反馈意见。
这有助于发现问题并及时纠正，提高病人记录的质量。
结论通过对2023年上半年病人记录质量的分析，我们识别出了几个问题，并提出了相应的改进措施。
我们相信，通过加强培训、引入电子病历系统和建立审查机制，我们能够提高病人记录的质量，为病人提供更准确、有效的医疗服务。
注：以上内容根据研究和分析进行总结，未引用任何无法确认的内容。
门诊病历管理情况分析、评价、改进措施
门诊病历管理情况分析、评价、改进措施1. 情况分析门诊病历是医院重要的医疗文件，对患者的诊疗过程进行记录和管理。
我们需要对门诊病历管理情况进行分析，以便评价其有效性并提出改进措施。
近期进行了以下分析：1.1 门诊病历记录完整性通过对一定数量的门诊病历进行抽样检查，发现门诊病历的记录完整性存在一定问题。
有些病历缺少关键信息，例如病史、体格检查、诊断和治疗计划等。
这可能影响医务人员对患者的了解和合理的诊疗决策。
1.2 门诊病历书写质量门诊病历的书写质量也需要进一步改进。
有些病历存在字迹模糊、书写不规范等问题。
这可能导致医务人员难以理解和解读病历信息，从而影响到诊疗质量和安全。
1.3 门诊病历管理流程对门诊病历管理流程进行了分析，发现存在一些不足之处。
例如，病历的归档和检索可能不够高效，增加了查找和使用病历的时间成本。
此外，对门诊病历的保密性和安全性管理也需要加强，以防止信息泄露和非授权访问。
2. 评价综合以上情况分析，我们对门诊病历管理进行如下评价：2.1 信息完整性评价门诊病历记录的完整性不足，需要进一步提高。
医务人员应加强对关键信息的记录，确保病历包含必要的诊断和治疗信息，以便为患者提供准确的医疗服务。
2.2 书写质量评价提高门诊病历的书写质量至关重要。
医务人员应注重书写规范，确保字迹清晰易读。
此外，可以考虑采用电子病历系统，减少手写病历的使用，以提高信息的准确性和可读性。
2.3 流程管理评价优化门诊病历管理流程可以提高工作效率和病历使用的便捷性。
医院可以考虑引入电子病历系统，并优化病历的归档和检索流程。
此外，加强门诊病历的保密性和安全性管理，采取措施防止信息泄露和非授权访问。
3. 改进措施3.1 培训和教育为医务人员提供专业的病历记录培训和书写规范指导，增强其意识和能力。
通过培训，提高医务人员对门诊病历管理重要性的认识，减少病历记录不完整和书写质量不佳的情况。
3.2 采用电子病历系统引入电子病历系统作为主要的门诊病历记录方式，可以提高信息的准确性和可读性。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，在实际操作中，病历存在一些常见问题，如记录不规范、信息不完整、病历造假等，这些问题可能影响到医疗质量和患者的权益。
因此，我们需要采取相应的整改措施来解决这些问题。
一、病历存在的问题：1. 记录不规范：有些医生在填写病历时存在书写不清、用词不许确、语句混乱等问题，导致病历内容难以理解和解读。
2. 信息不完整：有些病历中缺少重要的医疗信息，如既往病史、家族病史、过敏史等，这些信息对于医生进行诊断和治疗决策非常重要。
3. 病历造假：少数医生为了追求个人利益或者避免责任，可能会在病历中故意夸大或者隐瞒病情，甚至伪造医疗记录，这种行为严重伤害了医疗信任和患者权益。
二、整改措施：1. 规范病历书写：医疗机构应制定明确的病历书写规范，包括字迹清晰、用词准确、语句通顺等要求，医生应严格按照规范填写病历。
2. 完善病历信息：医疗机构应建立完善的信息采集和管理系统，确保病历中包含完整的医疗信息，如既往病史、家族病史、过敏史等，同时鼓励医生与患者进行充分沟通，获取更详细的病史信息。
3. 强化病历质量管理：医疗机构应建立病历质量评估机制，定期对病历进行质量检查和评估，发现问题及时整改，对于存在严重问题的医生进行教育和培训。
4. 加强病历审核和监督：医疗机构应设立专门的病历审核部门，对病历进行审核和监督，确保病历的真实性和准确性，对于发现的问题要及时纠正和处理。
5. 加强法律监管和惩罚：对于故意伪造病历、隐瞒病情等违法行为，医疗机构应积极配合相关部门进行调查和处理，依法追究责任，维护医疗秩序和患者权益。
综上所述，病历存在的问题对于医疗质量和患者安全具有重要影响，医疗机构和医生应共同努力，制定规范的病历书写标准，完善病历信息，加强病历质量管理和监督，加强法律监管和惩罚，以提高病历质量，保障患者的权益和安全。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗过程的重要记录，它不仅是患者病情的真实反映，也是医疗机构医疗质量和管理水平的体现。
然而，在实际工作中，病历存在着诸多问题，这些问题不仅影响了医疗质量和安全，也可能引发医疗纠纷。
因此，我们有必要对病历存在的问题进行深入分析，并采取有效的整改措施。
一、病历存在的问题（一）书写不规范1、字迹潦草，难以辨认。
部分医务人员书写病历时字迹龙飞凤舞，导致其他医务人员和患者无法清晰阅读，影响了病历的使用价值。
2、格式错误。
病历的格式不统一，如页面排版混乱、标题不规范、段落间距不一致等，给人一种杂乱无章的感觉。
3、错别字和语病。
一些病历中存在错别字和语病，如“的、地、得”使用不当，“已、以”混淆等，这反映出医务人员在书写时不够认真。
（二）内容不完整1、主诉不准确。
主诉是患者就诊时最主要的症状和持续时间，但有些病历中的主诉过于简单或模糊，不能准确反映患者的病情。
2、现病史记录不详细。
现病史是病历的核心部分，但部分病历对患者的症状、发病时间、诱因、发展过程、治疗经过等描述不全面，缺乏关键信息。
3、体格检查记录不完整。
体格检查是对患者身体状况的全面评估，但有些病历中只记录了部分体征，如心肺听诊、腹部触诊等，而忽略了其他重要部位的检查。
4、辅助检查结果未记录。
病历中未及时记录患者的实验室检查、影像学检查等结果，或者记录不完整，无法为诊断和治疗提供有力依据。
（三）诊断不准确1、诊断依据不充分。
部分病历中对疾病的诊断缺乏足够的临床证据支持，仅凭经验或主观判断做出诊断，容易导致误诊。
2、诊断名称不规范。
诊断名称使用不规范、不统一，如使用俗称、缩写或自造诊断名称，给医疗统计和交流带来困难。
3、鉴别诊断不充分。
在做出诊断时，没有对相似疾病进行充分的鉴别诊断，分析其异同点，容易造成漏诊或误诊。
（四）治疗不合理1、治疗方案不科学。
治疗方案的选择缺乏依据，没有考虑患者的病情、年龄、身体状况等因素，导致治疗效果不佳。
病历缺陷与分析
填写错误。
报告单与医嘱不相符。
无标识。
黏贴不整齐。
十二、医嘱单
项目
基本要求
缺 陷
医嘱单
顶格书写、内容准确、清楚、 签名规范
空格多。
医师无签名∕签名不规范。
执行者无签名。
病历书写基本原则
客观、真实、准确、 及时、完整、规范。
措 施
3、严格落实病历三级质控管理，层层把关。每份病历出科前都必须有经治医师自查、质控员把关、科主任再次审核。不能只签字，不审查。科主任对病案的重视程度直接影响到科室的病案质量和医疗质量。发现问题及时整改，确保不合格病历不出科。质控部门要抓好环节质量。病案室进行终末质控。
措 施
4、临床科室对检查反馈的问题要给予重视，能修改的要及时修改，尽可能的杜绝缺陷病历上架。 5、落实奖罚制度。其目的是引起医务人员的高度重视，促使我院的病案质量不断提高，为我院的发展做出更大的贡献。
既往史：漏项、不打“ ”、记录缺陷。
个人史：记录缺陷。
无月经婚育史：女性病人无记录。
家族史：描述有缺陷。
病史确认盖章不规范、无签名。
项目
基本要求
缺 陷
入 院 记 录
由执业医师在患者入院24小时内完成。 书写形式（打印格式）符合要求。
谢谢大家！
1、患者本人 2、患者的监护人 3、委托代理人 4、近亲属或关系人 5、医疗机构负责人或被授权的负责人
项目
基本要求
缺 陷
医疗告知、 知情同意书
沟通率100%、满意率 >90%、知情同意率100%
缺知情同意书/内容有缺陷。
手术、麻醉、输血（血液制品）、特殊检查（治疗）、病危Leabharlann 重）均需患方签署意见并签名（符合规定）
门诊病历质量检查总结
门诊病历质量检查总结现岗病历质量检查总结病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下：一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。
二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。
三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。
四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。
（一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因：1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。
2.责任心不强，马虎出错。
3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。
（二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。
复制后不认真修改，容易出错。
（三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全隐患。
病程记录不按时完成，或不及时提交。
尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。
个别医师有“占空格”行为。
（四）个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。
（五）合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。
尤其是营养辅助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花费非常高，但对患者疾病治疗效果意义不大。
而济困病人用药此现象也较多。
1（六）抗生素使用不规范，用药指征不明确，预防性用药较多。
无相应的实验室检查如细菌培养。
用药级别较高，量大，疗程长。
个别病历使用两种以上抗生素同时使用。
病程记录中对抗生素的使用及更换记录不详细。
（七）合理检查，本次检查发现一份病历，患者行“二尖瓣置换术”，但术前必须检查项目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体等未做。
一份脊柱外科病历，肿瘤患者无病理诊断就给予CAP化疗，违反基本诊疗原则。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗过程的重要记录，它不仅反映了患者的病情和诊疗经过，也是医疗纠纷处理、医疗保险理赔、医学研究等方面的重要依据。
然而，在实际工作中，病历存在着诸多问题，这些问题不仅影响了医疗质量和安全，也可能给医疗机构带来法律风险。
本文将对病历存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、病历存在的问题（一）书写不规范1、字迹潦草、难以辨认部分医务人员在书写病历时字迹龙飞凤舞，导致其他医务人员和患者难以读懂，影响了病历的准确性和可读性。
2、错别字、语法错误病历中存在错别字、语病等问题，如“发烧”写成“发绕”、“的、地、得”使用不当等，反映出医务人员的书写态度不认真。
3、标点符号使用错误标点符号使用不规范，如逗号、句号乱用，省略号、破折号使用不当等，影响了病历的表达效果。
（二）内容不完整1、主诉不确切主诉是患者就诊的主要症状或体征及其持续时间，但部分病历中的主诉描述不准确、不完整，不能反映患者的主要问题。
2、现病史记录简单现病史是病历的核心内容之一，但有些病历现病史记录过于简单，缺乏对症状的详细描述、发病诱因、病情演变过程等重要信息。
3、体格检查项目遗漏体格检查是对患者进行全面的身体检查，但部分病历中存在体格检查项目遗漏的情况，如未检查心肺听诊、腹部触诊等重要部位。
4、辅助检查结果未记录对于患者进行的各项辅助检查，如血常规、生化检查、影像学检查等结果，部分病历中未及时记录或记录不完整。
5、诊断依据不充分诊断是医疗过程的关键环节，但有些病历中诊断依据不充分，缺乏必要的症状、体征、辅助检查结果等支持。
6、治疗方案不具体治疗方案应包括具体的治疗药物、用法用量、治疗时间等，但部分病历中治疗方案不明确、不具体，影响了治疗的效果和安全性。
（三）书写时间不及时1、首次病程记录未在规定时间内完成按照规定，首次病程记录应在患者入院 8 小时内完成，但有些病历未能按时完成，影响了对患者病情的及时评估和处理。
病历质量检查总结分析(精选5篇)
病历质量检查总结分析（精选5篇）第一篇：病历质量检查总结分析病历质量检查总结分析2014年1月抽查11份病历：病历质量检查内容：1、病案首页信息2、病程记录及相关病案文书3、三级医师查房制度质量分析及改进项目：存在问题1、存在首页空项，缺医师签名。
2、出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。
诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。
3、病程记录不及时，缺上级医师签名，缺出院病程。
4、医患沟通病人及医师无签名。
5、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。
6、病程记录缺医师签名，缺病程记录，缺出院病程。
7、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。
8、三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。
9、住院医师分管病人多，任务繁重，疏忽对病人的查房。
质量分析1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。
这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。
2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。
3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。
改进目标和措施：整改措施：1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。
2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。
避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。
下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。
上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。
3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。
门诊病历存在问题分析
主诉存在问题
3、主诉无时间性： “咳嗽” “发热” “腹痛” “腹痛多天” 4、主诉混乱：“腰部不适，小便赤，前一 天因受凉腹痛腹泻加重”
现病史存在问题
1、现病史过于简单，未能反映出疾病的发 展过程 2、口语化 如“双眼反复异物感、干涩1月余........昨 天发烧，吊针治疗中” 3、建议写过敏史 4、中医病历一般要求使用中医术语
门诊病历存在问题主诉 现病史 中医舌、苔、脉象 诊断 用药不规范
主诉
《广东省病历书写与管理规范 》明确规定 主诉的定义：是指促使患者就诊的主要症 状（或体征）及持续时间。 主诉一般在20字以内。
主诉存在问题
1、主诉不符合规定：“病史同前” “复诊” “好转” “取药” “续诊”等 2、主诉与现病史混淆：主诉栏填“复诊， 间有头胀痛，性质不重。二便无异常。活 动后无气促”、 “反复头胀头痛，右下肢 麻木胀痛。症如前，头顶痛”
用药不规范
1、同种类中成药2种或以上同用 2、对使用中成药的性味不清楚，用药不当 3、中药饮片用量超出常用量无医师签名 4、西药用药超出常规用量或使用范围无医 师签名
中医舌、苔、脉象存在问题
1、使用中药汤剂、中成药，但病历中无描 述舌、苔、脉象 2、舌、苔、脉象与中医证型诊断不符合 3、舌、苔、脉象与所用的中药汤剂、中成 药性味不相符 4、舌、苔、脉象应写在体格检查栏
诊断存在问题
1、开出中药汤剂、中成药的病历无中医诊 断、中医证型诊断 2、中医诊断与中医证型诊断混淆 如“感冒”以“外感风热”代替；“咳 嗽”写成“肺热咳” 3、西医诊断用“缩写” 如“支炎” “支哮” “上感”
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
门诊病历缺陷总结分析
急诊科作为医院的窗口，又是急危重病人入院抢救的第一线，急诊质量是反映一所医院的管理水平和医疗技术的重要标志，急诊、门诊病历直接能反映出急诊科应急能力和急救技术水平的高低，检查急诊、门诊病历，找出病历存在的缺陷，总结经验，吸取教训，提出改进方法及措施，即可以帮助我科医生提高急救技术和提高急诊抢救成功率。
同时在急危重死亡病人的救治中极易发生医疗缺陷争议，当发生争议时，病历资料是医疗过程中的重要依据之一。
通过对我科门诊病历的抽查，存在的缺陷如下:
1、门诊病历中书写仍不规范，未及时书写门诊病历，病历过于简单，字迹潦草;
医务人员:工作量较大，其对医疗风险防范意识不强、对专业知识的缺乏、对本岗位职责履行不到位、医务人员的惰性。
2、患者:患者及家属的不配合，有病历本但未带来，或拒绝购买病历本。
3、科主任:工作量较大，忙于正常工作，疏于管理，未及时审核，质量监测不到位。
4、制度流程:与临床的脱节、大家对制度流程掌握不到位。
我们根据原因分析提出了整改措施:
1、加强人员对门诊病历书写规范的培训，对专业、学历和年龄差异，分别对他们进行培训教育，增强大家的工作责任心。
2、科主任应该重视急诊、门诊病历书写的质量，发挥急诊质控医生的作用，定期抽查，吸取教训，提出改进方法及措施，从而提高急诊医生的急救医疗水平。
3、加强对医护人员的全面培训，尤其是要强化临床“三基”训练。
4、建立、健全各种急诊规章制度，制定抢救预案，规范抢救行为，以确保生命绿色通道的畅通。