护理诊断的书写
简述书写护理诊断的注意事项
简述书写护理诊断的注意事项
1.在书写护理诊断时要使用规范的护理诊断格式和术语。
2.确保护理诊断与患者的实际情况相符，仔细考虑患者的病史、症状和体征。
3.在书写护理诊断时要注意简明扼要，避免使用过于复杂的语言，以免引起歧义。
4.在书写护理诊断时应该特别注意患者的生理和心理特征，充
分了解其疾病的特点，并结合患者的需求，制定相应的护理计划。
5.在书写护理诊断时，要非常注意患者的隐私问题，保护患者
的个人信息，严格遵守医疗职业道德和法律法规。
6.在书写护理诊断时，要注重患者的安全和舒适，保证护理措
施的安全性和有效性。
7.在书写护理诊断时，要定期检查和更新，保持护理计划的实
时性和准确性，以确保护理效果的达成。
试述书写护理诊断的注意事项
试述书写护理诊断的注意事项
写作护理诊断是护士操作的一项重要内容，它往往是护理工作的基础，在写作护理诊断时，需要认真、准确的书写，以下是书写护理诊断时应遵循的一些注意事项：
1. 首先，制定护理诊断时要以病人的具体情况为准则，将病人的健康问题作为核心，结合病人的症状、诊断报告、实验室检查结果等，综合分析病情，制定出合理的诊断。
2. 其次，书写护理诊断时需要根据护理诊断的标准准确地表达护理诊断的内容，比如护理诊断的名称、护理目标以及护理措施等，要求书写清晰、准确，不能出现模糊或不准确的描述。
3. 再次，书写护理诊断时要留意语言的选择，使用正式的医学术语，要求诊断和护理目标等都有明确的表述，同时也不能随意添加一些无关的内容，以免造成误解。
4. 最后，护理诊断书写完毕后，需要进行审核，审核应从内容、语言、格式等多方面全面检查，以确保护理诊断的准确性和可执行性。
书写护理诊断是护士操作的重要内容，在书写护理诊断时，必须严格按照上述注意事项进行操作，以保证护理诊断的准确性和可操作性，更好地为病人提供贴心的护理服务。
护理诊断及护理相关问题书写
护理诊断及护理相关问题书写护理诊断和护理相关问题的书写是护理工作中的一个重要环节，它有助于护士更好地理解患者的健康状况，并制定相应的护理计划。
以下是一些关于如何书写护理诊断和相关问题的建议：1.明确患者问题：首先需要通过全面评估来确定患者存在哪些健康问题。
这可能包括生理、心理、社会和精神方面的评估。
2.使用标准化语言：护理诊断应使用NANDA-I（North AmericanNursing Diagnosis Association International）批准的术语，以确保全球护理专业的一致性。
3.书写格式：通常采用“P/E/S/O”格式来书写护理诊断，其中：•P（Problem）：患者的健康问题。
•E（Etiology）：问题的原因或相关因素。
•S（Signs and Symptoms）：与问题相关的体征和症状。
•O（Outcome）：期望达到的护理结果。
4.具体和可测量：护理诊断应该是具体和可测量的，以便于评估护理干预的效果。
5.区分护理诊断和医疗诊断：护理诊断侧重于患者的反应和护理需求，而医疗诊断则侧重于疾病的病理过程。
6.考虑合作问题：有些问题可能需要与其他健康专业人员合作，如医生、营养师等，这些合作问题也应在护理计划中体现。
7.动态评估和修改：护理诊断不是一成不变的，随着患者状况的变化，应及时评估和修改护理诊断。
8.记录清晰准确：所有的护理诊断和相关问题都应该在患者的护理记录中清晰、准确地记录下来。
举例来说，一个护理诊断可能是：•P: 慢性疼痛•E: 腰椎退行性变•S: 患者报告腰部疼痛，活动受限•O: 患者能够描述疼痛管理策略，并在指导下进行适当的活动记住，护理诊断和相关问题的书写应该基于对患者情况的深入理解，并且要与患者共同制定护理目标和计划。
护理诊断560范文
护理诊断560范文患者简况：患者王先生，男性，55岁，高血压病史3年，目前入院，主诉头痛1周，频繁眩晕，无力，出现间断性呕吐。
目标：1.减轻患者头痛和眩晕的症状。
2.提高患者的功能状态和生活质量。
3.减少并发症的发生。
1.头痛，相关危险因素为高血压和眩晕，相关护理干预包括：-定期测量患者的血压，记录血压数据，根据血压水平调整药物治疗。
-监测患者的神经症状，包括头痛的程度、频率和特点，以及眩晕的频率。
-提供舒适的环境，确保适当的休息和睡眠。
-教育患者关于低盐饮食和限制咖啡因和酒精的重要性，以控制血压。
-给予患者合适的镇痛药物，如扑热息痛，以减轻头痛症状。
2.眩晕，相关危险因素为高血压和头痛，相关护理干预包括：-进行患者的头颈检查，以确保没有颈动脉狭窄或堵塞。
-教育患者在起床或改变体位时慢慢移动，以减少眩晕的发生。
-监测患者的眩晕症状，包括频率、持续时间和诱因。
-提供适当的支持和安全措施，如扶手、拐杖等，以防止患者跌倒。
-教育患者进行平衡练习和身体活动，以增强肌力和稳定性。
3.无力，相关危险因素为高血压和身体活动受限，相关护理干预包括：-监测患者的体力活动能力，包括走路、上楼梯等。
-提供适当的体力活动和锻炼计划，根据患者的身体状况来调整。
-教育患者关于适当的营养和饮食，以增加能量和体力。
-注重患者的情绪和心理健康，提供情绪支持和心理辅导。
-监测患者的体重和营养状态，以评估患者的能量和营养摄入。
4.间断性呕吐，相关危险因素为高血压和服药不规律，相关护理干预包括：-关注患者的饮食记录，特别是进食和服药之间的时间间隔。
-提供适当的药物管理指导，确保患者按时服用药物。
-监测患者的呕吐情况，包括频率和持续时间，以及可能的引起呕吐的诱因。
-教育患者关于正确的进食和饮食习惯，避免食用过量或过度饱和的食物。
-提供舒适的环境，减少患者的压力和紧张感，以减轻呕吐的发生。
总结：通过以上的护理诊断560，可以帮助护士更加全面地了解患者的护理问题，并提供相应的护理干预措施。
健康评估护理诊断及护理病历书写
三、护理诊断与医疗诊断的区别
第 章 护 理 诊 断 第
9
诊断的侧 诊断者 重点 医疗诊断 健康状态 医师 及疾病的 本质 护理诊断 健康问题 护士 的反应
诊断对象 服务手段
个体
医疗
1
节 护 理 诊 断 的 概 念
个体、家 护理 庭、社区
三、护理诊断与医疗诊断的区别
第 章 护 理 诊 断 第
9
1
节 护 理 诊 断 的 概 念
4
节 护 理 诊 断 的 陈 述 方 式
问题思考：
①该病人首选的护理诊断是什么？ ②用PES公式陈述该项诊断
第四节 护理诊断的陈述方式
第 章 护 理 诊 断 第
9
• 三部分陈述法
• 二部分陈述法
• 一部分陈述法
4
节 护 理 诊 断 的 陈 述 方 式
一、三部分陈述法
第 章
9
• PES公式 • P：护理诊断的名称(Problem) • E：相关因素(Etiology) 第 • S：临床表现(Symptom) 4 • 多用于现存的护理诊断 节 护 • 举例： 理 诊 体温过高：T 39℃ ，面色潮红，皮肤发热： 断 与肺部感染有关 的
3
节 护 理 诊 断 的 构 成
第四节 护理诊断的陈述方式
第 章 护 理 诊 断 第
9
案例9－3：李先生，75岁。慢肺气肿病史30年，近一周来受凉 后出现咳嗽、咳大量粘液脓性痰，伴心悸、气喘， 护理体检:体温 37.7 ℃ 脉搏 90 次/分 呼吸 28 次/分 血压140/90 mmHg。神智清醒，呼吸急促，口唇及面 颊发绀，颈静脉充盈，下肢轻度水肿。
3
节 护 理 诊 断 的 构 成
护理诊断怎么写例子
护理诊断怎么写例子护理诊断是护理过程中的重要环节之一，用于确定患者的护理问题并制定适当的护理计划。
它旨在提供针对患者病情、需求和优先次序的专业护理干预。
下面是护理诊断的一个例子，以帮助您了解如何正确地书写护理诊断。
患者情况：女性，85岁，入院主因为多发性关节炎和慢性阻塞性肺疾病。
在家中发生了双下肢跌倒事故，导致肩膀和下背疼痛。
护理诊断：自理能力受损相关于双下肢跌倒所致的肩膀和下背部疼痛。
解释：该护理诊断表明患者的自理能力受到影响，因为她因双下肢跌倒导致的肩膀和下背部疼痛。
这种疼痛可能会导致患者在日常生活中的活动能力受限，例如站立、行走和打扫卫生等。
通过制定适当的护理计划，可以帮助患者恢复自理能力并改善生活质量。
相关危险因素：1. 高龄：患者年龄大，有可能影响康复速度和自理能力恢复的程度。
2. 多发性关节炎：关节炎可能导致肩膀和下背部疼痛，加重了患者的情况。
3. 慢性阻塞性肺疾病：这种呼吸系统疾病可能增加患者受疼痛影响的程度。
目标：1. 缓解肩膀和下背疼痛。
2. 提高患者自理能力，使其能够进行日常生活活动。
3. 防止患者再次跌倒。
护理干预：1. 管理疼痛：监测疼痛程度和特点，根据医嘱给予适当的止痛药物，并教授患者疼痛管理技巧，如热敷和休息。
2. 促进自理能力恢复：制定个性化的康复计划，包括物理治疗、日常生活技能训练和体力活动，以帮助患者恢复自理能力。
3. 跌倒风险管理：评估患者跌倒风险，安排安全带、护栏和防滑地板，并教授患者正确的协助技巧和使用辅助设备。
评估与结果：1. 疼痛减轻：患者在疼痛管理措施下的疼痛程度从7/10降至3/10。
2. 自理能力恢复：患者能够完成部分日常生活活动，如洗脸和穿衣，自理能力有所恢复。
3. 未再次发生跌倒事件：患者未再次出现跌倒事件，安全措施的有效性得到证明。
通过具体的护理诊断、相关危险因素、目标和护理干预等方面的描述，可以更好地了解患者的病情和护理需求，并为制定有效的护理计划提供指导。
护理诊断与护理记录书写
详细描述
在处理突发状况时，护士需要迅速做出判断和决策。他们需要根据患者的病情和需求，结合自己的专 业知识和经验，做出准确的护理诊断，并采取有效的护理措施。同时，他们需要及时记录患者的生命 体征、病情变化和治疗方案，以便后续分析和总结。
案例四
总结词
提高护理诊断与记录的质量和效率需要采取综合措施
详细描述
THANKS
感谢观看
置，提高工作效率。
培训与考核
通过分析护理记录，可以了解护 士的工作表现，为培训和考核提 供依据，促进护士的专业成长。
诊断与记录在护理科研中的价值
提供研究数据
护理诊断和记录可以为护理科研提供大量的研究数据，包括患者的 症状、体征、心理状态和社会背景等，为科研提供有力支持。
探索疾病规律
通过对大量病例的统计和分析，可以探索某些疾病的发病规律、治 疗方法和护理措施等，提高对疾病的认知水平。
为了提高护理诊断与记录的质量和效率，医院需要采 取综合措施。首先，加强护士的专业培训和教育，提 高他们的专业素养和诊断能力。其次，完善护理记录 的书写规范和管理制度，确保记录的准确性和及时性 。此外，加强质控管理，对护理记录进行定期检查和 评估，及时发现和解决问题。最后，引入信息化管理 系统，提高护理记录的书写效率和准确性。
05
总结与展望
总结护理诊断与记录的重要性和应用领域
重要性
提高护理质量：准确的护理诊断和记录有助于护士更好地了解患者病情，提供针对 性的护理措施，从而提高护理质量。
保障患者安全：通过诊断和记录，护士可以及时发现患者潜在的风险和并发症，采 取预防措施，降低患者安全风险。
总结护理诊断与记录的重要性和应用领域
案例二：准确记录在复杂病例处理中的作用
护理诊断护理病历书写
第八章护理诊断（nursing diagnoses）【教学基本要求】（1）了解护理诊断的发展（2）理解护理诊断的定义、分类，掌握护理诊断的构成与陈述（3）掌握合作性问题定义及陈述（4）理解护理诊断的思维方法和步骤（5）掌握护理评估记录的书写重点难点（1）护理诊断的定义、分类，掌握护理诊断的构成与陈述（2）护理评估记录的书写一、护理诊断的概念：（一）护理诊断的发展1、1967年，Yara和Walsh将护理程序划分为评估、计划、实施、评价。
之后，评估被进一步分为评估和诊断。
2、70年代早期，美国护士发起了一场“护理诊断运动”，对护理实践中护士能独立进行的，无需医生等其他专业人员监督和指导的临床判断进行定义和分类，以进一步确定护理的独立性。
3、NANDA（北美护理诊断协会）是护理诊断的权威机构。
每2年召开一次会议，发展新的和修订原有的护理诊断。
（二）护理诊断的定义（1996，NANDA）护理诊断是护士针对个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。
二、护理诊断的分类法：功能性健康形态（functional health patterns，FHPs）分类法由Morjory Gordon于1987年提出，主要涉及人类健康生命过程的11个方面。
按11个形态进行资料的收集和组织，较易确定哪一形态发生了改变，进而找出相应的护理诊断。
三、护理诊断的构成（1994，NANDA）：（一）现存的护理诊断actual nursing diagnoses是护士对个体、家庭或社区已出现的健康问题或生命过程的反应所作的描述。
1．名称label：尽可能使用NANDA认可的护理诊断名称，不要随意创造护理诊断。
2．定义definition：3．诊断依据defining characteristics：＝症状＋体征（1）主要依据：为作出某一护理诊断时必备的依据（2）次要依据：为作出某一护理诊断有支持作用，但不是必备依据4．相关因素related factor：与…有关是指导致个体、家庭或社区健康状况改变的因素（病因）一个现存的护理诊断多涉及多个相关因素，确定相关因素可以为护理措施的制定提供依据。
护理诊断的书写
心血管疾病的护理诊断
要点一
总结词
心悸、胸闷、胸痛、血压异常等。
要点二
详细描述
心悸是心血管疾病常见的症状，表现为心跳加速、心律不 齐等；胸闷是心血管疾病引起的症状，表现为胸部压迫感 、呼吸困难等；胸痛是心血管疾病引起的症状，表现为胸 部疼痛、放射至肩部或下颌等；血压异常是心血管疾病引 起的症状，表现为血压升高或降低等。针对这些症状，需 要采取相应的护理措施，如保持安静、给予吸氧、监测心 电图等。
国际护理诊断的发展动态
01
护理诊断名称的标准化
国际护理诊断协会（NANDA）不断规范和更新护理诊断的名称，确保
其准确性和一致性，以便全球范围内的护士能够更好地理解和应用。
02 03
跨文化研究与比较
国际间的合作与交流使得护理诊断的研究和应用更加广泛，不同国家和 地区的护士分享经验和知识，有助于提高护理诊断的跨文化适应性和应 用价值。
消化系统疾病的护理诊断
总结词
腹痛、腹泻、恶心、呕吐、便秘等。
详细描述
腹痛是消化系统疾病常见的症状，表现为腹部疼痛、腹 部不适等；腹泻是消化系统疾病引起的症状，表现为大 便次数增多、大便性状改变等；恶心是消化系统疾病引 起的症状，表现为胃部不适、欲吐感等；呕吐是消化系 统疾病引起的症状，表现为胃内容物不自主地经口喷出 等；便秘是消化系统疾病引起的症状，表现为大便次数 减少、大便费力等。针对这些症状，需要采取相应的护 理措施，如保持饮食规律、给予止泻药或通便药等。
关注病人需求与心理状态
关注生活质量
了解患者的日常生活习惯、工作 和社会关系等，关注患者的生活 质量，为患者提供全面的护理。
倾听患者心声
与患者及其家属保持良好的沟通 ，倾听他们的心声和需求，及时 解决他们在治疗过程中的疑虑和
PIO-护理诊断【范本模板】
PIO-护理问题（护理诊断）PIO是护理病历的核心部分,护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录.P—problem（问题）,I-intervention（措施),O-outc ome（结果）。
一定义1护理诊断：是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础,这些预期结果应能通过护理职能达到。
2护理问题：不能用NANDA（北美护理诊断协会)护理诊断加以描述的健康问题。
3护理诊断与护理问题的区别①护理诊断仅指NANDA体系中所提出的条目，有明确的定义和诊断依据，均经过科学的论证；护理问题没有准确的定义和诊断依据。
②护理诊断的前身是护理问题，经过研究论证，护理问题可能发展为标准的护理诊断，也可能被证实为错误的、重复的或不严谨的二、护理诊断的分类方法及标准1现存的护理诊断现存的护理诊断是指服务对象评估时正感到的不适或存在的反应。
书写时，通常将“现存的”省略。
例如：“清理呼吸道无效”和“焦虑”即为现存的护理诊断。
2 潜在的护理诊断潜在的护理诊断是指服务对象目标尚未发生问题，但因为有危险因素存在，若不进行处理就一定会发生的问题.用“有…的危险” 进行描述，如“有感染的危险”即为潜在的护理诊断。
3健康的护理诊断健康的护理诊断是指个人、家庭或社区人群具有的能进一步提高健康水平的临床诊断。
例如“母乳喂养有效"。
4综合的护理诊断综合的护理诊断是指一组由某种特定的情境或事件所引起的现存的或潜在的护理诊断.三、护理诊断的陈述戈登主张护理诊断的陈述应包括3部分：健康问题、症状或体征、相关因素。
1健康问题包括服务对象现存的和潜在的健康问题。
2症状或体征是指与健康问题有关的症状或体征，例如急性心肌梗死时心前区疼痛是此人健康问题的重要特征.3 原因是指影响服务对象健康状况直接因素、促发因素或危险因素. 4一个完整的护理诊断通常由三部分构成，健康问题、症状或体征、相关因素，又称PES公式，例如:营养失调（P）:肥胖（S）：与进食过多有关（E）但目前临床上趋向将护理诊断简化为两部分，即：P+E或S+E。
护理诊断与PIO的书写-精品医学课件
护理诊断的陈述方式
1、三部分陈述 即PES公式，多用于现存的护理 诊断，例如： 营养失调（P):肥胖（S） 与进食过多有关（E）
2、两部分陈述 即PE公式，只有护理诊断名称和 相关因素，而没有临床表现，例如： 皮肤完整性受损（P）与长期卧床局部组织受压有 关
3、一部分陈述 只有P，多用于健康的护理诊断， 例如： 执行治疗方案有效（P） 母乳喂养有效（P）
4、根据护理诊断制定有针对性的护理措施。
制定护理措施
1护理措施应具有科学性，护理措施的描述 应准确明了，以利于护理同一服务对象的 其他护士正确执行护理措施；
2护理措施应具有针对性，且切实可行； 3鼓励服务对象参与制定护理措施，使其乐
于接受和配合，保证护理措施的最佳效果; 4护理措施的排序：独立性-合作性-依赖性
护理诊断书写的注意事项—（二）
5、护理诊断“知识缺乏”的陈述方式较特殊， 其陈述方式为“知识缺乏：缺乏XX的知 识”。
6、避免使用可能引起法律纠纷的语句，如 “有皮肤完整性受损的危险：与护士未及 时给病人翻身有关”。
7、避免价值判断，如“卫生不良：与懒惰有 关”。
2如何书写PIO？
PIO护理记录单的书写（一）
1、做好护理评估工作，收集、核实、整理 分析和记录资料。
2、根据评估结果，判断服务对象现存或潜 在的健康问题及引起健康问题的原因，做 出护理诊断
PIO护理记录单的书写（二）
3、排列护理诊断的优先顺序 首优-中优-次 优。原则是对生理功能平衡状态威胁最大 的问题排在最前面，同时考虑到服务对象 的主观需求。
护理诊断的发展历史
我国1995年9月由卫生部护理中心主办，在 黄山召开全国第一次护理诊断研讨会，建 议我国医院中使用被NANDA认可的护理诊 断。
护理诊断的书怎么写
护理诊断的书怎么写问：护理诊断如何书写？答：依据书写公式、参照临床表现书写对应的护理诊断。
参照临床表现没什么好说的，这里简单提下护理诊断的书写公式：护理诊断的书写公式主要有以下三种：PES、PE、PP（problem）=服务对象现存或潜在的问题E（etiology）=引起服务对象健康问题的相关因素S（symptoms or signs）=症状和体征护综案例分析里的护理诊断大多使用PE公式，例如：体液过多（P）：与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关（E）。
护理诊断书写实战演练扬州大学2023年真题患者，男性，78岁，初中文化，退休工人，有吸烟史30年。
12年前冬季首次出现咳嗽、咳痰。
两年前因咳嗽、咳痰、气促加重，并出现神志模糊收入院，经无创呼吸机辅助通气、解痉平喘、抗炎、利尿等处理，病情好转后出院，出院后患者坚持家庭氧疗，并长期使用思力华吸入剂，病情控制较好。
3天前因受凉后咳嗽，咳痰加重，为黄脓痰，不易咳出，伴呼吸费力，气促加重，以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期“收入院。
入院体检：T 3 8.4°C , P 100次／分，R26次／分，BP 120/75mmHg。
神志恍惚，口唇发绀，球结膜水肿，颈软，气管居中，桶状胸，两肺语颤减弱，叩诊呈过清音，听诊双肺底可闻及散在干、湿啰音，动脉血气分析结果示：Pa02 50mmHg,PaCO2 76mmHg, PH7. 35,血常规检查：WBC 14x109/L,肺功能检查提示：FEV1/FVC65%。
1.请写出该病人的护理诊断（采用PE公式进行描述）2.该病人的护理目标有哪些？护理诊断书写思路展示临床表现1：咳痰加重，为黄脓痰，不易咳出护理诊断1：清理呼吸道无效：与痰液粘稠不易咳出有关（结合临床表现1）临床表现2：呼吸费力，气促加重护理诊断2：气体交换障碍：与感染导致气道狭窄，引起通气不足有关（结合临床表现2）临床表现3：T 3 8. 4°C、WBC14x109/L护理诊断3：体温过高：与受凉导致感染有关（结合临床表现3）临床表现4：神志恍惚护理诊断4：有受伤的危险：与意识不清、神志恍惚有关（结合临床表现4）临床表现5：神志恍惚，口唇发绀，球结膜水肿、Pa0250mmHg、PaCO2 76mmHg护理诊断5：潜在并发症：Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病（结合临床表现5）护理目标的书写讲护理目标的书写之前，我们先来看下它的定义：护理诊断1.体液过多：与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关2.营养失调低于机体需要量：与大量蛋白尿、摄入减少及吸收障碍有关3.有感染的危险：与机体抵抗力下降、应用激素和(或)免疫抑制剂有关4.有皮肤完整性受损的危险：与水肿、营养不良有关护理目标1.病人水肿程度减轻或消失。
护理诊断的书写格式及范文
护理诊断的书写格式及范文英文回答：When it comes to writing nursing diagnoses, there are specific formats and guidelines that need to be followed. The nursing diagnosis is a clinical judgment made by a nurse to identify potential or actual health problems that the patient may be experiencing. It is a critical step in the nursing process and helps guide the nurse in planning appropriate interventions and care for the patient.The format for writing a nursing diagnosis typically consists of three parts: the problem or health alteration, the related factors or etiology, and the defining characteristics or signs and symptoms. Let's break it down further:1. Problem or Health Alteration: This is the main issue or concern that the nurse has identified. It should be specific and measurable. For example, "Impaired Mobilityrelated to musculoskeletal impairment" or "Ineffective Breathing Pattern related to chronic obstructive pulmonary disease."2. Related Factors or Etiology: These are the underlying causes or contributing factors that are responsible for the problem. They can be physiological, psychological, or social in nature. For instance, "Impaired Mobility related to decreased muscle strength and joint stiffness" or "Ineffective Breathing Pattern related to airway obstruction and decreased lung elasticity."3. Defining Characteristics or Signs and Symptoms: These are the observable cues or evidence that support the presence of the problem. They can be subjective (reported by the patient) or objective (observed by the nurse). Examples include "Impaired Mobility: limited range of motion, difficulty ambulating" or "Ineffective Breathing Pattern: dyspnea, use of accessory muscles."It is important to note that nursing diagnoses should be individualized to each patient and based on a thoroughassessment. They should also be prioritized based on the patient's needs and potential for harm. Additionally, nursing diagnoses should be written in clear and concise language, avoiding jargon or technical terms that may not be easily understood by other healthcare professionals or the patient.中文回答：护理诊断的书写格式通常包括三个部分，问题或健康异常、相关因素或病因、以及定义特征或体征和症状。
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临床也常用PE或SE方式陈述。 例如： 自理缺陷：与手术创伤和伤口疼痛有关。 （P) (E) 便秘：与摄入富含纤维食物的量减少有关。 （S) (E)
医护合作性问题
• 是指医生和护士共同合作才能解决的问题，多指由于脏 器的病理生理改变所致的潜在并发症。例如：潜在并发 症：出血性休克。 • 严格地讲，合作性问题不属于护理诊断的范畴。对于护 理诊断护士是能够独立作出一定的处理以达到护理目标 的。而对于合作性问题，护理重点在于监测并发症的发 生和病情的变化，护士需与其他医务人员合作共同处理 。
四、赋予价值(Valuing) 精神困扰 增进精神健康：潜能性
• 五、选择(Choosing) 个人应对无效 调节障碍 防卫性应对 防卫性否认 家庭应对无效：失去能力 家庭应对无效：妥协性 家庭应对：潜能性 社区应对：潜能性 社区应对无效
遵守治疗方案无效(个人的） 不合作(特定的） 遵守治疗方案无效(家庭的） 遵守治疗方案无效(社区的） 遵守治疗方案有效(个人的） 抉择冲突(特定的） 寻求健康行为(特定的）
护理诊断的排序（1）
排列顺序就是将列出的护理诊断/问题按其重要性和 紧迫性排出主次，一般将威胁最大的问题放在首位，其 他依次排列。护士可根据轻重缓急采取行动，做到有条 不紊。一般可按下列顺序排列： 首优问题、中优问题、次优问题
护理诊断的排序（2）
1、首优问题： 是指会威胁生命，需要立即解决的问题。如： 清理呼吸道异物、有暴力行为的危险、体液严重 不足等。在紧急情况下，可以同时存在几个首优 问题。
有受伤的危险 有窒息的危险 有外伤的危险 有误吸的危险 自我防护能力改变 组织完整性受损 口腔粘膜改变 皮肤完整性受损 有皮肤完整性受损的危险 调节颅内压能力下降 精力困扰
• 二、沟通(Communicating) 语言沟通障碍(impaired VerbalCommunlcatlon)
• 三、关系 社会障碍 社交孤立 有孤立的危险 角色紊乱 父母不称职 有父母不称职的危险 有父母亲子依恋改变的危险 性功能障碍 家庭作用改变 照顾者角色障碍 有照顾者角色障碍的危险 家庭作用改变：酗酒 父母角色冲突 性生活型态改变
2、中优问题 指虽不直接威胁病人生命，但也能够导致身 体不健康或情绪变化的问题。如活动无耐力、躯 体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险等 。
护理诊断的排序（3）
3、次优 问题 指那些人们在应对发展和生活中的变化时产 生的问题。这些问题并非不重要，而是指在护理 安排中可以放在后面考虑。与上述问题的不同之 处，还在于病人只需较少的帮助就能解决这些问 题。如营养失调：高于机体需要量、缺乏娱乐活 动等。 值得注意的是，有危险但尚未出现的问题不 一定都是不应首先考虑的问题。如白血病病人化 疗期间应首先考虑到病人有“感染的危险”。还 应该注意的是主次顺序在疾病的全过程中随着病 情的发展而变化。
护理诊断的书写
内容简介：
• • • • • • 书写方式（两种） 医护合作性问题 护理诊断的排序 128个护理诊断 内科常见护理诊断 常见护理诊断举例
护理诊断的陈述（1）
陈述包括三个要素（PSE公式）： 问题（problem，P)、 相关因素（etiology,E) 症状与体征（signs and symptoms,S) 例如：焦虑：烦躁不安、失眠： (P) (S) 与身体健康受到威胁有关 。 （E)
问题
是对护理对象的健康问题的概括性描述。 分为以下类型： （1）现存的：指护理对象目前已经存在的健康 问题。如“皮肤完整性受损：与局部组织长期受 压有关。 （2）潜在的：指有危险因素存在，若不采取护 理措施，就会在将来发生问题，如”有皮肤完整 性受损的危险：与皮肤水肿有关”。 （3）健康的：是个人、家庭或社区从特定的健 康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，如： “母乳喂养有效：。
相关因素
是指影响个体健康状况的直接因素、促发因素或危险 因素，也就是疾病的原因 常见因素包括： 生理、治疗、情境、年龄等方面。
例：营养失调：肥胖：与进食过多有关
诊断依据
是做出该诊断的临床判断标准。这些判断标准是相 关的症状、体征以及有关病史。诊断依据分为主要依据 和次要依据，前者指证实一个特定依断所必须存在的症 状和体征，后者指可能出现的症状和体征。
护理诊断举例
名称：活动无耐力 定义：个体进行日常活动或其他活动时，生理耐受 能力降低的状态。 诊断依据： 主要依据 1、活动后疲乏、无力。 2、活动后有异常生理反应：心率增快，休息3~5 分钟不能恢复正常水平；呼吸频率增快或出现呼 吸困难；血压降低或升高明高。
护理诊断举例
次要依据 1、面色苍白或发绀。 2、眩晕、意识模糊。 3、心电图显示有心肌缺血或心律失常。 相关因素： 1、病理生理因素 供氧障碍性疾病及慢性消耗性疾病等代 谢能量消耗增多。 2、治疗因素 长期卧床或绝对卧床；手术及肢体制动；服 用镇静催眠、麻醉药品；化疗药物副作用等。 3、年龄因素 老年人新陈代谢率低下。 4、情境因素 工作、生活负担过重，角色过多，缺乏休息 ；情绪 抑郁、焦虑或应激状态等。
128个护理诊断
以人类反应型态(Human ResPonse Patterns)的分类方法。 1. 交换 2、沟通 3、关系 4、赋予价值 5、选择 6、活动 7、感知 8、认知 9、感觉
128个护理诊断
一、交换(Exchanging) 营养失调：高于机体需要量
营养失调：低于机体需要量
营养失调：潜在高于机体需要量
有感染的危险
有体温改变的危险 体温过低 体温过高 体温调节无效 反射失调
便秘
感知性便秘 结肠性便秘 腹泻 大便失禁 排尿异常 压迫性尿失禁 反射性尿失禁 急迫性尿失禁 功能性尿失禁 完全性尿失禁 尿储留
组织灌注量改变 体液过多 体液不足 体液不足的危险 心输出量减少 气体交换受损 清理呼吸道无效 低效性呼吸型态 不能维持自主呼吸 呼吸机依赖
六、活动(Moving) 躯体移动障碍 有周围血管神经功能障碍的危险 有围手术期外伤的危险 活动无耐力 疲乏 有活动无耐力的危险 睡眠状态紊乱 娱乐活动缺乏 持家能力障碍 保持健康的能力改变