医保知识培训图文PPT课件

录）和病程记录等“五吻合”。严格掌握
各项化验和检查的适应症，不能将一些不
必要的检查和特殊项目列为常规检查。特
殊检查（彩超、CT、MRI、动态心电图、
胃镜等高值检查）必须填写《澧县医保特
殊检查治疗申请表》，未经病人或家属认
同的每例扣责任人50元，经治医生未履行
告知义务且代签的予以拒付。
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一、职工医保 ❖1、住院补偿程序
自付部分由以下组成
每年的12月31日为医保年度结转。 每一个医保年度第1次起付线为500元， 第2次和第3次住院起付线分别为400元。 报销比例按可报费用的90%予报销，全 年累计可报销费用10万元可报94%，全 年大病报销封顶线为30万元。
①起付线；②全自费费 用；③3个目录范围内 先行自付比例费用；④ 可报销费用中按政策自 付比例的费用。住院期 间交足自付部份，以免 耽误治疗。
全部责任。应及时为符合出院条件的
参保人员办理出院手续。
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③加强住院管理。必须依据护理级别对参保患者 住院期间进行在院在床管理，患者应24小时在院 在床。县医保处查房时患者未随身携带身份证备 查的，每人次扣款500元，发现未在院在床的，视 同挂床住院；病历审核中出现三测单上外出视为 挂床处理。对挂床住院的医疗费不予结算，且按 协议指标中人均费用标准的1-3倍予以拒付。
12000
总费用 定额指标 统筹支付
10000 8000 6000
4000
15506
26.26% 1785
8583 6798
2000
万元0
城乡医保
总费用 定额指标 统筹支付
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⑤参保人员就诊建立门诊及住院病历，及
时详细记录就诊情况，化验检查、用药治
疗应在病程记录中说明，并有结果分析。
做到票据、费用、住院医嘱、治疗单（记
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我院医保状况分析
一、2016年全院住院诊治人次分布情况
1、全院住院人次分布情况
住院总人次：47264
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其它11057 23.39%
职保3532 7.48%
城乡医保 32675 69.13%
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其它 职工医保 城乡医保
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2、2016年医保住院人次分布情况
医保总人次：36207
职保 3532
9.76%
城乡医保 32675 90.24%
城乡医保 职工医保
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3、2016年医保出院人次与2015年比较
3700
11.24%
18.09%
34000
3500
357
3300
3100
3532
2900
2700
3175
2015年 2016年
32000 30000 28000 26000 24000 22000
5005 32675 27670
2500
人次
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2、医疗服务管理
①参保人员入院时，应认真 核实其《身份证》和IC卡， 要求参保参保人员住院时随 身携带身份证，杜绝冒名顶 替，发现人、证不符时应及 时扣留IC卡和保留身份证复 印件，拒绝按医保患者办理 入院手续，并及时通知县医 保处。
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④因病情需要使用全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时， 须逐项填写《澧县医保病人全自费项目同意书》，经参保患者或家属 签字确认后方能使用（术中用药可事后补签）。凡未经患者或家属签 字认可或填写内容不全、不准的，县医保处和参保患者均有权拒付。 使用体内放置材料或一次性贵重耗材时，必须填写《澧县医保高值耗 材申请表》，费用在500元以上时报本院医保办审批，费用在2000元 以上时报县医保处审批，否则视为违规费用，不予支付。
职工医保
20000
人次
城乡医保
2015年 2016年
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4、2016年医保基金运行情况
2500
2000
2229
1500
27.48% 316
1000
1466
500
1150
0
万元
仁爱为本 卓越至上
职工医保
16000
14000
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澧县人民医院 汪学萍
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提纲
1 我院医保状况分析 2 医保政策解读 33 医保考核指标 4 我院医保管理相关规定
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如：
住院号1702070192患者，诊断“冠心病心绞痛型”于2月18 日在C臂下行PTCA+STENT术，使用的高值耗材：球囊4305元 、高压球囊4305元、血管支架12154元×4＝48616元，主治 医生未能履行审批手续，上周县医保审核视为违规费用。
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②严格执行入出院指标。坚持先门诊
治疗再住院治疗。严格执行入、出院
和重症监护病房收治标准，不得推诿
符合住院条件的参保人员住院，也不
得将不符合住院条件的参保人员收住
入院，不得以指标控制为由，将未出
院标准Hale Waihona Puke Baidu参保患者催赶出院或自费住
院。因拒收危重病人所造成的病情加
重、死亡等严重后果的，由我院承担