家庭档案情况登记表(定)

学校家庭异常档案登记表

学校家庭异常档案登记表
1. 学生信息
- 学生姓名：
- 年级：
- 班级：
2. 家庭背景
2.1 家庭成员情况
- 父亲姓名：
- 职业：
- 学历：
- 健康状况：
- 母亲姓名：
- 职业：
- 学历：
- 健康状况：
- 其他家庭成员：
- 姓名：
- 与学生关系：
2.2 家庭经济状况
- 家庭收入：
- 家庭支出：
- 是否享受国家补助：- 是/否，请说明：
2.3 家庭居住情况
- 家庭住址：
- 是否自购房产：
- 是/否，请说明：
2.4 家庭稳定性
- 父母婚姻状态：
- 家庭是否稳定：
- 是/否，请说明：
3. 学生情况
3.1 研究情况
- 研究成绩：
- 研究动力：
- 高/中/低，请说明原因：
3.2 行为表现
- 违纪次数：
- 是否参与校园活动：
- 是/否，请说明参与情况：
3.3 心理健康
- 学生心理状态：
- 稳定/一般/不稳定，请说明原因：
4. 家庭异常情况
4.1 重大疾病
- 家庭成员是否有重大疾病：
- 是/否，请说明情况：
4.2 家庭突发事件
- 家庭最近是否发生重大突发事件：- 是/否，请说明事件情况：
4.3 其他异常情况
- 是否存在其他异常情况：- 是/否，请说明情况：
5. 备注
- 备注：。

家庭情况调查表(附直系亲属登记表)

家庭情况调查表
故城县乡（镇）村
户主姓名：家庭人口：人
序号
指标
是（√）
否（√）
1
家庭成员中有在国家机关或企事业单位工作且有稳定工资收入的
2
家庭成员中有任村支部书记或村委会主任的
3
家庭有在城镇购买商品房、门市房等的（不含因灾重建和拆迁建房）
4
家庭成员中拥有小轿车（含面包车）、工程机械、大型农机具的
5
家庭成员中有作为企业法人或股东在工商部门注册有企业且有年审记录的，或长期雇用他人从事生产经营活动的
6
家庭成员中有高费择校读书、在高费私立学校读书或自费出国留学的
注意：有其中一项为“是”的，原则上不能纳入建档立卡贫困户，如因患重大疾病等特殊情况造成生活确实有困难的，经工作队评议确认后纳入识别范围。
是否列入精准识别贫困户初选范围（是□否□）
户主签字（按手主任签字：村支部书记签字：
年月日
直系亲属成年人信息统计表
姓名
身份证号
与户主关系
家庭住址
联系电话

家庭档案实用记录使用表

家庭档案实用记录表表1：家庭成员根本情况记录户主与户主关系姓名〔曾用名〕性别出时间生地点本人成份籍贯工作单位或住址民族及宗教信仰文化程度及就业时间、地点职业及效劳处所政治面貌简要经历记录项变更原因、内容、时间等表2：家庭成员政治面貌记录姓名：组织名称少先队共青团共产党参加情况参加原因基层组织名称申请时间批准机关、时间决议参加组织事项简记介绍人姓名、单位及任职情况组织内担任职务其它情况记录事项变更内容、日期等表3：家庭成员奖惩记录姓名代号事由及简要经过审批机关及时间执行情况变更事项备注代号：①各种奖励②各种惩黜表4：家庭大事记录时间地点人员事件情况备注项收支收支平衡目入出来由金额〔元〕日常生生产经科研资交纳税小计金额超额活费营费料费款〔元〕〔元〕〔元〕〔元〕时〔元〕〔元〕〔元〕间合计顺序号物品名称来源数量购置时间票证单位备注单价〔元〕及地点及编码表7：家庭保险记录保险内保险单事故处保险期保险份到期总位、日投保人受益人代号容或名理或兑备注限数金额期及凭称现情况证编码代号：①人身保险②财产保险8：家庭成员参加国内外进修、考察、学习及学术活动记录姓名：起止日期机构、专业举办或考进修、考学位〔职收获或成备注名称及地核单位察、学习及称〕绩址学术活动内容表9：家庭科研〔论著〕记录科研〔论科研〔论鉴定〔出成果获奖成果档案顺序号著〕工程著〕简要完成日期版〕单位备注情况存放地点名称经过及时间表10：家庭成员健康状况记录姓名：性别：发病发病就诊就诊自觉检测诊断健康医疗重要过敏医院手段检查情况备注年龄时间时间病症结果医嘱史及科及项阳性简要别目结果记录表11：家庭法律诉讼记录顺序号代号诉讼事原告人被告人一审机二审机执行情诉讼起备注项关及判关及判况止日期决决代号：①刑事诉讼②民事诉讼③行政诉讼表12：家庭录音、录像带、照片及光盘记录顺序号代号音、像内制作单位制作地点数量〔盘、片、带时备注容或名称或个人及日期张〕间、色别表13：家庭收藏品记录顺序号品名作者所属来源数量收藏情况年代备注表14：家庭亲戚朋友通讯记录亲戚朋友姓名与某家庭成员工作单位或住号码备注的关系或称谓址。

家庭情况调查表(样表)

（重要，必做）
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
（如实填写）
家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
村委会（街道居委会或父母所在单位）
关于该生家庭经济状况的证明
乡、镇政府（街道办事处或区政府）民政部门
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：学院：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
家庭人口数
毕业学校
个人特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话（加区号）
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
关于该生家庭经济状况的证明
此栏非常重要，一定要按照日
盖章单位联系电话：
邮政编码：
此栏非常重要，一定要按照要求去做，每一项都不能少。
（加盖公章）
经办人签字：
年月日
盖章单位联系电话：
邮政编码：
签章
学生（签字加手印）
（重要，必做）
家长、监护人（签字加手印）

学生家庭基本情况登记表

学生家庭基本情况登记表一、基本信息学生姓名：____________________性别：____________________出生年月：____________________民族：____________________籍贯：____________________身份证号：____________________所在学校：____________________所在班级：____________________入学时间：____________________二、家庭情况1. 家庭成员（1）父亲信息姓名：____________________年龄：____________________民族：____________________文化程度：____________________工作单位：____________________职务：____________________联系电话：____________________（2）母亲信息姓名：____________________年龄：____________________民族：____________________文化程度：____________________政治面貌：____________________工作单位：____________________职务：____________________联系电话：____________________（3）其他家庭成员（如有兄弟姐妹、祖父母、外祖父母等，请依次填写以下信息）姓名：____________________关系：____________________年龄：____________________工作或学习单位：____________________2. 家庭住址详细住址：____________________邮编：____________________联系电话：____________________3. 家庭经济状况（1）家庭人均月收入：____________________（2）家庭主要收入来源：____________________（3）家庭主要开支：____________________（4）是否享受政府救助：____________________（5）家庭财产状况：____________________4. 家庭成员健康状况（1）父亲健康状况：____________________（2）母亲健康状况：____________________（3）其他家庭成员健康状况：____________________ 5. 家庭教育情况（1）父亲教育观念：____________________（2）母亲教育观念：____________________（3）家庭对子女的教育期望：____________________（4）家庭教育氛围：____________________三、学生个人情况1. 性格特点（1）性格类型：____________________（2）兴趣爱好：____________________（3）特长：____________________（4）优点：____________________（5）缺点：____________________2. 学习情况（1）学习成绩：____________________（2）学习习惯：____________________（3）学习方法：____________________（4）学习态度：____________________（5）学习压力：____________________3. 社交情况（1）人际关系：____________________（2）朋友圈子：____________________（3）参加课外活动情况：____________________（4）心理素质：____________________4. 生活习惯（1）作息时间：____________________（2）饮食习惯：____________________（3）锻炼习惯：____________________（4）卫生习惯：____________________四、其他说明1. 学生本人及家庭成员有无犯罪记录：____________________2. 学生本人及家庭成员有无严重疾病史：____________________3. 学生本人及家庭成员有无特殊身份（如军人、公务员等）：____________________4. 学生本人及家庭成员有无荣誉称号：____________________5. 学生本人及家庭成员有无其他需要说明的情况：____________________以上为学生家庭基本情况登记表，请家长和学生认真填写，以便我们更好地了解学生家庭情况，为学生的教育和管理提供参考。

小学学生家庭档案目录

小学学生家庭档案目录本文档旨在为小学学生的家庭档案提供一个统一的目录结构，以便于整理和查找相关信息。

个人信息1.姓名：（学生姓名）2.性别：（男/女）3.出生日期：（YYYY年MM月DD日）4.联系（联系电话）5.家庭地址：（家庭地址）监护人信息1.父亲姓名：（父亲姓名）2.母亲姓名：（母亲姓名）3.监护人姓名：（监护人姓名）（若非父母）4.联系（联系电话）5.职业：（职业）家庭成员1.家庭成员列表：（列出家庭成员的姓名、年龄、职业等信息）学籍信息1.在读学校：（学校名称）2.班级：（班级名称）3.入学日期：（YYYY年MM月DD日）4.学籍号码：（学籍号码）5.就读年级：（年级）健康信息1.身高：（身高）2.体重：（体重）3.血型：（血型）4.过敏史：（过敏史）5.健康状况：（健康状况描述）教育经历1.学前教育：（学前教育机构名称）- 入学日期：（YYYY年MM月DD日）- 毕业日期：（YYYY年MM月DD日）2.小学教育：（小学学校名称）- 入学日期：（YYYY年MM月DD日）- 离校日期：（YYYY年MM月DD日）奖励与表彰1.奖项1：（奖项说明）2.奖项2：（奖项说明）3.以此类推。

医疗记录1.就诊日期：（YYYY年MM月DD日）- 医疗机构：（医疗机构名称）- 就诊原因：（就诊原因描述）- 医生诊断：（医生诊断结果）- 处方药物：（处方药物清单）以上是小学学生家庭档案目录的基本内容，可根据实际需求进行补充和调整。

请确保档案内容的准确性和保密性。

员工家庭情况登记表

员工家庭情况登记表员工家庭情况登记表
姓名：
员工编号：
部门：
职位：
家庭情况：
1. 配偶信息：
a) 姓名：
b) 出生日期：
c) 职业：
d) 工作单位：
e) 联系电话：
2. 子女信息：
a) 子女姓名：
b) 出生日期：
c) 学历/年级：
d) 目前就读学校/单位：
3. 父母/岳父母信息：
a) 父母/岳父母姓名：
b) 出生日期：
c) 职业：
d) 工作单位：
e) 联系电话：
4. 其他家庭成员信息（兄弟姐妹等）：
a) 成员姓名：
b) 出生日期：
c) 职业：
d) 工作单位：
e) 联系电话：
备注：请员工如实填写家庭成员信息，以便公司能够提供相应的福利和支持。

所有填写的信息将被严格保密。

如有任何变动，请及时更新。

居民家庭健康档案(共7张表)

编号□□□□□□□□□□□□市居民家庭健康档案建档日期：建档医护人员：建档单位：户主姓名：户籍派出所：家庭地址：联系电话：邮政编码家庭人口数：人现住人口数人住房使用面积：平方米家庭住房：□电梯楼□非电梯楼□平房□其他使用燃料：□煤气□煤炉□其他厕所类型：□户厕□公共厕所□其他月人均收入：□小于500元□500元以上□1000元以上□1500元以上□不愿提供备注：家庭成员基本资料序号姓名出生日期性别与户主关系婚姻状况职业文化程度备注*编码规划：建档年度(4位)+社区卫生服务机构代码(2位)+性别代码(男1、女2；1位)+建档序列号(5位)。

编号□□□□□□□□□□□□居民个人健康档案建档日期：建档医护人员：居民个人身份证号：姓名：性别：□男□女出生日期：年月日与户主关系：□户主□子女□父母□兄弟姐妹□保姆□配偶□孙女（子）□祖父母□其它亲属□集体户□其它户籍类型：□常住□暂住□流动所在居委会：所属派出所：来安时间：居住状况：□长住□人户分离□流动□其他：出生地：（省/县）民族：血型：□A □B □O □AB □其他：婚姻状况：□未婚□初婚□再婚□离婚□丧偶□儿童学历：□儿童□文盲□小学□初中□高中□中专□大专□大学□硕研职业：□工人□农民□学生□教师□行政管理□金融人员□商业服务□个体□儿童□待业□家务□离退休□科技人员□医务人员□军人□其他职业联系电话：（宅）（办）工作单位及住址：费用类型：□自费□商业保险□医保□合疗定点医院：身高（m）：体重（Kg）：BMI（体重/身高2）：血压：过敏物质：（请填入相应内容）既往史：高血压病□确认时间年脑卒中□确认时间年糖尿病□确认时间年冠心病□确认时间年肺心病□确认时间年精神病□确认时间年恶性肿瘤□确认时间年手术□确认时间年高血脂□确认时间年其它1：确诊时间年其它2：确诊时间年家族史：高血压糖尿病冠心病脑卒中过敏症结核肝炎肿瘤精神病先天畸形父亲□□□□□□□□□□母亲□□□□□□□□□□兄弟姐妹□□□□□□□□□□配偶□□□□□□□□□□子女□□□□□□□□□□其他家族史：生育史：孕产流产月经吸烟开始时间（年月）吸烟（支/天）戒断时间（年月）描述饮酒开始时间（年月）白酒（克/天）啤酒（克/天）色酒（克/天）饮酒频率戒断时间（年月）描述体育锻炼□不锻炼□每周＜3次□每周3次以上□无规律锻炼类型：□有氧运行□无氧运动时间：□＜20分钟□20~60分钟□1小时以上饮食习惯：□普通□嗜咸□嗜甜□喜热（冷）□经常吃油炸食物□辛辣□素食睡眠情况：（小时/天）睡眠障碍：□无□入睡困难□早醒□多梦□其他其他习惯：有氧运动系指慢跑、气功、太极拳、跳舞、散步、游泳、登山等；无氧运动系指速跑、球类剧烈运动。

业主(住户)家庭情况登记表_secret

业主（住户）家庭情况登记表栋号：房号:注：1、称谓指与户主的关系2、身份证复印件和照片贴在此卡背面美文欣赏1、走过春的田野，趟过夏的激流，来到秋天就是安静祥和的世界。

秋天，虽没有玫瑰的芳香，却有秋菊的淡雅，没有繁花似锦，却有硕果累累。

秋天，没有夏日的激情，却有浪漫的温情，没有春的奔放，却有收获的喜悦。

清风落叶舞秋韵，枝头硕果醉秋容。

秋天是甘美的酒，秋天是壮丽的诗，秋天是动人的歌。

2、人的一生就是一个储蓄的过程，在奋斗的时候储存了希望；在耕耘的时候储存了一粒种子；在旅行的时候储存了风景；在微笑的时候储存了快乐。

聪明的人善于储蓄，在漫长而短暂的人生旅途中，学会储蓄每一个闪光的瞬间，然后用它们酿成一杯美好的回忆，在四季的变幻与交替之间，散发浓香，珍藏一生！3、春天来了，我要把心灵放回萦绕柔肠的远方。

让心灵长出北归大雁的翅膀，乘着吹动彩云的熏风，捧着湿润江南的霡霂，唱着荡漾晨舟的渔歌，沾着充盈夜窗的芬芳，回到久别的家乡。

我翻开解冻的泥土，挖出埋藏在这里的梦，让她沐浴灿烂的阳光，期待她慢慢长出枝蔓，结下向往已久的真爱的果实。

4、好好享受生活吧，每个人都是幸福的。

人生山一程，水一程，轻握一份懂得，将牵挂折叠，将幸福尽收，带着明媚，温暖前行，只要心是温润的，再遥远的路也会走的安然，回眸处，愿阳光时时明媚，愿生活处处晴好。

5、漂然月色，时光随风远逝，悄然又到雨季，花，依旧美；心，依旧静。

月的柔情，夜懂；心的清澈，雨懂；你的深情，我懂。

人生没有绝美，曾经习惯漂浮的你我，曾几何时，向往一种平实的安定，风雨共度，淡然在心，凡尘远路，彼此守护着心的旅程。

沧桑不是自然，而是经历；幸福不是状态，而是感受。

6、疏疏篱落，酒意消，惆怅多。

阑珊灯火，映照旧阁。

红粉朱唇，腔板欲与谁歌？画脸粉色，凝眸着世间因果；未央歌舞，轮回着缘起缘落。

舞袖舒广青衣薄，何似院落寂寞。

风起，谁人轻叩我柴扉小门，执我之手，听我戏说？7、经年，未染流殇漠漠清殇。

家庭情况登记表

附件1：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。

学生本学年已获资助情况。

家庭遭受自然灾害情况：。

家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员失业情况：。

家庭欠债情况：。

其他情况：。

签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－附件2：高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元学院系专业年级班在校联系电话学生陈述申请认定理由学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。

民主评议推荐档次A.家庭经济困难□陈述理由评议小组组长签字：年月日B.家庭经济特别困难□C.家庭经济突发事件特殊困难□D.家庭经济不困难□认定决定院（系）意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。

调整为。

工作组组长签字：年月日学校学生资助管理机构意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。

□不同意工作组和评议小组意见。

调整为：。

负责人签字：年月日（加盖部门公章）。

家庭背景资料记录表

5
家庭成员之间的关系及对子女的影响程度：
融洽和谐、亲密无间对立不和或破裂子女所受影响：
6 7 8 说明
家庭联系方式（电话/住址）：学生姓名或学号：性别：班级：资料来源: 记录人：记录时间： 1、资料来源:指家访，来访或其他 2、如实记录相关资料内容并对此保密，特殊之处请用“▲”标出 3、未经学生本人同意本资料不得用于其他方面
收集和填写：
家庭背景资料记录
家长姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿编号：＿＿
序号 1
项目（具体内容）家庭教育方式：只爱不管：只管不爱：不爱不管：其他：
备注
2
父母文化背景：
思想品德：好/一般/不好文化素质程度：高中以下/大学/本科以上其他：
3
家庭结构：
4
家庭经济状况及个性倾向：
核心家庭（子女与父母）传统型家庭（子女 / 父母 / 爷奶 / 外公外婆）单亲家庭（父母只有一方）留守家庭（一个人在家单独生活）其他困难程度：宽裕程度：子女个性倾向：内向/中等/外向家长个性倾向：

表1 家庭健康档案记录表

表1 家庭健康档案记录表家庭健康档案FANMILY HEALTH RECORD家庭基本资料建档医生：建档护士：建档日期：户主姓名：家庭档案号：（可用住宅电话）所在辖区：市（县）区街道社居委居住住址：联系电话：一、家庭成员资料二、家庭功能评估一、家庭类型评估：（核心家庭：主干家庭单亲家庭重组家庭）二、家庭周期评估：三、家庭功能评估：表1 家庭功能评估问卷——Family APGARAPGAR家庭功能评估项目说明：A---适应(adaptation) 指家庭在发生问题或面临困难的时候，家庭成员对于内在或外在资源的运用情形。

P--- 共处(partnership )指家庭成员对权力与责任的分配情形。

G---成长(growth) 指家庭成员互相支持而趋于身心成熟与自我实现的情形。

A---情感affection) 指家庭成员彼此之间互相关爱的情形。

R---解决(resolve) 指家庭成员对于彼此共享各种资源的满意情形。

表16-22 家庭主要问题目录家庭是否有下列问题？1—8如果有则把相应的序号填入上表“问题”栏，并填其他各项；如果有9则一一列出： 1．药物过敏 2．遗传问题 3．家里有酗酒者 4．有新婚者 5．夫妻不和 6．亲子冲突 7．离婚 8．丧偶 9．其他附：表16-20 家系图常用符号及图例男性女性死亡关键病人●流产双卵双胞胎分居离婚同居但未婚领养虚线内人居住在一起已婚男人与其他女人同居两次婚姻，女孩归前妻完整的家系图（三代人）表2 个人健康档案记录表档案号：□□/□□/□□/□□□/□□□□/□□身份证：□□□□□□□□□□□□□□□□□□个人健康档案PERSONAL HEALTH RECORD建档日期：建档医生：建档护士：姓名：性别：出生日期：年月日出生地：职业：民族：学历：婚姻状况：费用类型：自费医保（医保帐号：）合作统筹公费大病统筹其他工作单位：邮编：电话：手机：现住址：邮编：电话：手机：药物过敏史：特殊职业史：经期（天）生育史：孕产月经史：（初潮 ------------ 绝经）血型：型, Rh因子周期（天）身高cm 体重kg BMI（体重指数）=体重/身高m2 （正常：18～24）血压BP= mmHg 腰围cm 臀围cm 腰臀比=腰围/臀围= （正常：男性〈0.90 女性〈0.85）既往史：曾患疾病高血压糖尿病冠心病脑卒中过敏史结核肝炎肿瘤精神病先天畸形确诊时间□□□□□□□□□□确诊医院□□□□□□□□□□主要治疗饮食运动心理理疗药物及不良反应家族史：高血压糖尿病冠心病脑卒中过敏史结核肝炎肿瘤精神病先天畸形父亲□□□□□□□□□□母亲□□□□□□□□□□兄弟姐妹□□□□□□□□□□配偶□□□□□□□□□□子女□□□□□□□□□□生活习惯（记录日期：年月日）吸烟：□无□已戒□□年起□支/天戒断时间□□年饮酒：□无□已戒□□年起种类：□酒 ml/周或□两/周戒断时间锻炼：锻炼时间□不锻炼□〈3次/周□3以上次/周持续时间□〈20分钟/次□20～40分钟/次□1小时以上锻炼种类□有氧（慢跑、气功、太极等）□无氧（速跑、篮球、排球等）饮食习惯：□普通□摄盐（偏咸适中偏淡）□嗜甜□喜热□常吃油炸食品睡眠障碍：□睡眠时间（小时/天）□无□入睡困难□早醒□梦游其他生活习惯：暂时性问题目录周期性健康检查记录表健康教育及评估记录表高血压随访监测记录表糖尿病随访监测记录表儿童保健记录个人档案号身份证号姓名性别出生日期建卡日期：年月日保健号常住地址户口所在地址联系电话父亲姓名年龄工作单位职业母亲姓名年龄工作单位职业出生史：第胎，第产，孕周，新生儿评分单（双、多）胎，出生体重克，满月体重克，出生地点产时情况：顺产，胎吸、产钳、臀位助产、臀牵引、剖腹产、其他，产时窒息：有、否，足月产、早产、过期产四个月内母乳喂养：足、1/2 、1/3、无过去病史：家族史：高血压糖尿病冠心病脑卒中过敏史结核肝炎肿瘤精神病先天畸形父亲□□□□□□□□□□母亲□□□□□□□□□□兄弟姐妹□□□□□□□□□□其他一、新生儿访视记录二、计划免疫记录三、健康检查记录四、小儿动作发育五、缺点矫治及异常情况处理妇女保健记录个人档案号身份证姓名年龄建卡日期：年月日一、一般情况（临时户口居住年）1．月经史初潮岁经期天/周期天绝经岁痛经（有无）经量（多中少）白带（多、中、少、无）2．婚姻结婚日期年月婚前检查（已做、未做）近亲结婚（是、否）丈夫姓名丈夫工作单位3．生育史怀孕共胎，其中足月产胎，早产胎，流产胎，存活胎4．疾病史心脏病肝病肾病肺结核贫血糖尿病甲亢高血压畸形生殖器官手术其他5．家族史无异常先天性疾病畸形高血压多胎其他6．异常孕产史无自然流产≥2次人工流产≥2次葡萄胎死胎死产产前产后出血早产妊高征畸形手术产其他7．避孕措施（上环、服药、工具、结扎、其他）上环时间；结扎时间。

家庭情况登记表

2、此表开学报到一周内交班主任处。
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
学生本学年已获资助情况（含社会直接资助）：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
说明：1、此表作为申请国家奖助学金、国家助学贷款、学院助学金必备材料。
姓名性别出生年月民族身份证入学前户口城镇农村家庭人个人特长孤残信息详细通讯地址邮政编码联系电话区号姓名年龄与学生工作学习单位职业年收入健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入元
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：江西信息应用职业技术学院系班
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前

家庭情况登记表

高等学校学生及家庭情况调查表
学校：江西信息应用职业技术学院系班
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系Biblioteka 工作（学习）单位经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
说明：1、此表作为申请国家奖助学金、国家助学贷款、学院助学金必备材料。
2、此表开学报到一周内交班主任处。
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
学生本学年已获资助情况（含社会直接资助）：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

家庭档案情况登记表(定)

附表：
家庭档案数据库信息统计表（样表）
注：（一）文化程度：①初中及以下；②高中（中专、技校、职校）；③大专；④本科及以上。

（二）婚姻状况：①已婚；②未婚；③单亲；④丧偶。

（三）就业情况：若填“是”，则 ①机关事业单位工作人员；②企业职工；③灵活就业；④自主创业；⑤其他。

若填“否”，则 ①零就业家庭；②4050；③失业；④下岗；⑤大中专毕业生；⑥退伍；⑦就学；⑧其他。

（四）保障类型：①低保；②五保；③残疾；④优抚；⑤优抚；⑥复员军人。

（五）参保情况：①企业职工养老保险；②机关事业养老保险；③居民养老保险；④被征地农民生活保障；⑤土地流转换保障；⑥城镇居民医疗保险；⑦新农合；⑧商业保险；⑨未参保。