工程价款结算签证表

（竣工）结算证书

工程名称：

发包单位：

承包单位：

合同编号：

该工程的整体施工、交工验收及缺陷修复工作已完成，并按合同有关要求对工程数量、造价等进行了全面的度量与核算，双方同意竣工结算如下：

1、签约合同总价：

2、竣工结算总价：

3、累计已付工程款：

4、竣工结算应付工程款（大写）：

承包人谨此声明：承包人在收取上述竣工结算费用后，保证不再向业主索取任何与该工程有关的费用，并负责按合同规定及国家有关法规向主管部门缴纳税金或向有关第三者支付相关款项。

签证单位：

承包单位：（章）项目经理：

年月日

监理单位：（章）总监理工程师：

年月日

发包单位：（章）法人代表：

年月日

(竣工)结算单

序号项目金额（元）备注

1 签约合同总价

2 工程变更签证费用

3 计日工费用

4 索赔费用

5 奖金

6 其它费用

7 罚金

8 承包人应承担费用

9 竣工结算总价（=2+3+4+5+6-7-8）

10 保险索赔费用合计[=（1）+（2）]

11 累计已付款[=（1）+（2）] （1）业主供材款

（2）累计已付工程款

12 竣工结算应付款=[（9）+（10）-（11）]

13 竣工结算应付款（大写）：

承包单位（章）

项目经理（签字）：

年月日监理单位（章）

总监理工程师（签字）：

年月日

发包单位（章）：

工程部门负责人：财务部门负责人：

年月日

清单编号

细目名称单位

合同

单价

原合同工程结算支付增加或减少

合同数量合同金额结算数量结算金额数量金额

本页小计

本章合计

3

清单编号

细目名称

单

位

单价

综合费率

（%）

综合

单价

原合同工程结算支付增加或减少金额

合同数量合同金额结算数量结算金额数量金额

本页小计

合计

日期：日期：日期：

4

索赔费用一览表及附件

序号索赔申请书编号索赔审查意见书编号索赔事件简述审批金额（元）备注

合计

日期：日期：日期：

5

奖金一览表及附件

序号项目内容金额（元）依据或证明材料备注

合计

日期：日期：日期：

6

其他费用一览表及附件

序号项目内容金额（元）依据或证明材料备注

合计

日期：日期：日期：

7

罚金一览表及附件

序号项目内容金额（元）依据或证明材料备注

合计

日期：日期：日期：

8

承包人应承担费用一览表及附件

序号项目单位数量单价（元）金额（元）依据文件

合计

日期：日期：日期：

9

保险索赔费用一览表及附件

序号保险理赔支付审查意见书编号项目内容金额（元）备注

合计

日期：日期：日期：

10

业主供材费用汇总表

序号材料名称及规格单位供应数量供应单价（元）金额（元）备注

合计

日期：日期：日期：

11

工程款支付记录一览表及附件

序号支付证书编号（或名称）金额（元）支付日期备注

合计

日期：日期：日期：

12

合同工期执行情况一览表及附件

序号名称日期/时间

1 合同开工日期

2 合同工期（天）

3 合同交工日期

4 批准延期（天）

5 顺延交工日期

6 实际交工日期

7 提前/延误交工期（天）

8 缺陷责任期起算日期

9 缺陷责任期（天）

10 合同缺陷责任期终止日期

11 实际缺陷责任期终止日期

延期资料一览表及附件

序号延期申请书编号延期审批书编号延期项目内容简要备注

工程变更资料一览表及附件

序号变更通知书

编号

变更令编

号

变更申请书

编号

变更工程项目、内容简要

承包人项目经理：监理办：业主现场负责人：