腰腿痛病人的护理

模块十二肌肉骨骼系统和结缔组织疾病病人的护理任务12-1 腰腿痛及颈椎病病人的护理第二节腰腿痛病人的护理【案例】张先生，39岁，半年前无明显诱因出现腰背部疼痛，活动后加重，休息后减轻，按摩、理疗后无明显好转；3个月前出现左侧臀部及大腿后侧放射痛，未予特殊治疗；半个月前出现会阴部麻木感。

查体：L4、L5、S1棘突压痛、叩击痛阳性，腰段脊柱活动度受限，尤以前屈最为明显，双侧直腿抬高实验及加强试验阳性。

诊断：腰椎间盘突出症思考：1.腰椎间盘突出症的好发部位是什么？2.腰椎间盘突出症的临床表现有哪些？【职业综合能力培养目标】1.专业职业能力：具备对腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症病人进行正确的非手术治疗护理的能力；具备为腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症病人进行手术后伤口及引流护理和功能锻炼的能力。

2.专业理论知识：掌握腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的病因、临床表现以及治疗原则，以及急救搬运措施。

3.职业核心能力：具备对腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄病人进行病情评估的能力，在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症病人制定健康指导方案的能力。

【新课讲解】腰腿痛：是指发生在下腰、腰骶、骶髂和臀部等处的疼痛，可伴有一侧或双侧下肢痛及马尾神经受压症状。

典型疾病：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症。

一．腰椎间盘突出症（一）概述（图片）腰椎间盘突出症是指椎间盘变性后纤维环破裂和髓核组织突出，刺激、压迫神经根或马尾神经而引起的一种综合征。

是腰腿痛最常见的原因之一。

（二）病因1.年龄因素：好发年龄为20～50岁，男性多于女性，临床表现多在腰4～5与腰5～骶1间隙。

2.急、慢性损伤史(小先生)（图片）病人多数有弯腰猛力抬（抱）重物，或扭转腰部猛力投物等急性腰部损伤史；部分病人有慢性腰部损伤史，例如司机、重体力劳动者和举重运动员等长期处于与职业有关的不当体位、动作或姿势。

（三）临床表现1.腰痛及坐骨神经痛（图片）因髓核膨出或突出，压迫了纤维环外层、后纵韧带及神经根所致。

早期病人表现仅有腰痛，可呈急性剧痛或慢性隐痛，以后逐渐发生坐骨神经痛；部分病人腰痛与坐骨神经痛表现同时出现。

坐骨神经痛是沿坐骨神经走行方向的放射痛，从下腰部放射向臀部、大腿后方，甚至到小腿外侧、足背或足外侧，同时伴有麻木感。

咳嗽、排便或打喷嚏时，因腹压增高而使疼痛加剧。

2.体征(图片)（1）因疼痛致腰部活动受限，以前屈受限最明显。

由于疼痛引起腰背肌保护性痉挛，可出现腰部强直，生理前凸消失，腰椎侧弯。

（2）在相应的病变椎间隙、棘突旁侧有深压痛、叩痛，并伴有下肢放射痛。

（3）直腿抬高试验及加强试验阳性，即让病人仰卧，膝伸直，被动抬高患侧下肢至20°～40°时则发生坐骨神经痛，为直腿抬高试验阳性；此时稍降低患肢高度至疼痛缓解，再将踝关节被动背屈，如又出现坐骨神经痛为加强试验阳性。

(4)感觉、腱反射异常，肌力下降。

常见腰5神经根受损，小腿前外侧及足背内侧痛觉、触觉减退，足趾背伸力减弱。

骶1神经根受损时，外踝附近及足外侧痛觉、触觉减退，踝反射减弱或消失。

3.马尾神经受压综合征是因中央型突出或巨大型突出的髓核组织压迫马尾神经所致。

表现为会阴区感觉麻木，排便排尿功能障碍，双下肢疼痛、感觉、运动异常。

（四）辅助检查（图片）X线平片可显示腰椎及椎间盘退化情况；CT、MRI可显示髓核突出、压迫神经根的部位和程度。

（五）治疗原则（图片）1.非手术治疗对于年轻、初次发作、症状较轻或病程较短的病人，以及休息后症状可自行缓解的病人，可采用非手术治疗，80%～90%的病人能得到缓解或治愈。

主要方法包括绝对卧床休息、持续骨盆水平牵引、硬膜外隙封闭、理疗及推拿按摩。

但推拿按摩的病人要选择适当，手法正确，效果则较好。

中央型椎间盘突出不宜推拿。

2.手术治疗不适合非手术治疗或经严格的非手术治疗无效者、马尾神经受压者需手术治疗，行髓核摘除术、经皮穿刺髓核切吸术等。

手术治疗效果优良率报告为80%～98%。

但手术治疗有可能发生椎间隙感染、神经根损伤或手术后粘连等并发症，故应引起高度重视。

（六）护理诊断（小组讨论）1.疼痛与椎间盘突出压迫神经根有关2.躯体移动障碍与腰腿痛及限制躯体活动有关3.知识缺乏：缺乏疾病治疗和预防知识4.潜在并发症：下肢静脉血栓形成、肌肉萎缩、手术后神经根粘连等（七）护理措施（图片）1.非手术治疗的护理（1）心理护理：了解病人的心理活动，给予解释和安慰，解除焦虑或顾虑。

（2）卧床休息：为减轻脊柱负荷，缓解或消除疼痛，急性期需绝对卧硬板床休息，要求病人吃饭、排便排尿均在卧床体位下进行。

翻身时嘱病人张口呵气，并给予协助。

卧床时间须4周或至疼痛症状缓解，然后带腰围下床活动，3个月内不作弯腰持物活动。

病情缓解，允许起床时，指导病人采取正确的起床方法。

先将身体翻向一侧，抬高床头，将腿放于床的一侧，用上肢支撑上身起来。

然后坐在床缘，双脚踩地，缓慢站起。

以后可按相反的顺序回到床上。

（3）持续骨盆水平牵引的护理：骨盆水平牵引可使椎间隙略为增宽，减少椎间盘内压，扩大椎管容量，从而减轻对神经根的刺激或压迫。

根据个体差异，牵引重量在7～15kg，床的足端抬高15～30cm以作反牵引，持续2周。

亦可采用间断牵引法，每日2次，每次1～2小时。

但后者不如前者治疗效果好。

注意：孕妇、高血压、心脏病病人禁用骨盆牵引治疗。

（4）硬脊膜外隙封闭的护理：常用醋酸泼尼松龙加利多卡因行硬脊膜外隙封闭，以减轻神经根周围的炎症和粘连。

指导病人配合治疗和护理。

封闭结束后按硬脊膜外麻醉常规进行护理。

2.手术病人的护理（1）体位：手术后平卧硬板床，根据手术创伤情况，一般需卧床1～3周。

（2）伤口及引流的护理：注意观察伤口渗血、渗液情况，引流管是否通畅，引流液量、质，有无脑脊液漏出。

一般手术24小时后拔除引流管。

如渗出量多，或疼痛加剧，下肢感觉、运动障碍加重，应及时报告医生，并协助处理。

（3）功能活动：手术后要求病人坚持深呼吸练习。

定时进行四肢、尤其是双下肢活动，给予小腿、大腿肌肉按摩，每日温水洗脚1次，预防静脉血栓形成及静脉炎的发生。

手术后2～3天指导并督促、鼓励病人进行腰背肌锻炼，预防肌萎缩，增强脊柱稳定性；逐步练习直腿抬高动作，防止神经根粘连。

制定活动计划，指导病人按时下床活动。

坐起前，先抬高床头，再将病人两腿放到床边，使其上身竖直；行走时，有人在旁，直致病人无眩晕和感觉体力可承受后，方可独立行走并注意安全。

二．腰椎管狭窄病人的护理（一）概述（图片）腰椎管狭窄症指腰椎管因某种因素产生骨性或纤维性结构异常，发生一处或多处管腔狭窄，致马尾神经或神经根受压所引起的一种综合征。

多见于40岁以上人群。

（二）病因和病理腰椎管狭窄症分为先天性和后天性。

在椎管发育不良的基础上发生退行性变是腰椎管狭窄症最多见的原因。

先天性椎管狭窄由于骨发育不良所致。

后天性椎管狭窄常见于椎管的退行性变。

椎管发育不良及退行性变使椎管容积减少，压力增加，导致其内的神经、血管和组织受压或缺血，出现马尾神经或神经根受压症状。

（三）临床表现（图片）1.症状（1）神经源性马尾间歇性跛行：多数病人在行走数百米或更短的距离后，出现下肢疼痛、麻木和无力，需蹲下、弯腰或休息数分钟后，方可继续行走，但继续行走又复现上述症状。

（2）腰腿痛：可有腰背痛、腰骶部痛和（或）下肢痛。

下肢痛为单侧或双侧，多在站立、过伸或行走过久时加重；前屈位、蹲位及骑自行车时疼痛减轻或消失。

疼痛程度一般较腰椎间盘突出症轻，有慢性加重的趋势。

（3）马尾神经受压症状：表现为双侧大小腿、足跟后侧及会阴部感觉迟钝，大、小便功能障碍。

2.体征体征多轻于症状。

（1）腰部后伸受限及压痛：病人常取腰部前屈位。

腰椎生理前凸减少或消失，下腰椎棘突旁有压痛。

（2）感觉、运动和反射改变：常为多条神经根轻微受压引起，故体征不典型，常轻于症状；少数病人无明显体征。

（四）辅助检查（图片）1.X线检查腰部X线摄片可显示椎体、椎间关节和椎板的退行性变，亦可测量腰椎管的矢径和横径。

2.CT检查可显示中央椎管和侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚和腰椎间盘突出。

3.椎管造影有较高的辅助诊断价值，但有一定的不良反应。

（五）治疗原则1.非手术治疗多数病人经非手术治疗（参见腰椎间盘突出症）能缓解症状。

2.手术治疗主要目的是解除对硬膜及神经根的压迫。

适用于：（1）症状严重、经非手术治疗无效者。

（2）神经功能障碍明显，特别是马尾神经功能障碍者。

（3）多数混合性椎管狭窄症的手术方法包括半椎板切除，上关节突、椎板切除，神经根管扩大及神经根粘连松解术等，必要时同期行脊柱融合内固定术。

（六）护理诊断1.疼痛与椎管狭窄、神经根受压有关2.躯体活动障碍与疼痛、椎管狭窄及神经根受压有关（七）护理措施1.减轻疼痛保持正确的体位，减少活动。

活动时可带腰围。

必要时遵医嘱给予镇痛药物。

2.合理功能锻炼指导病人进行各种日常生活自理能力训练，以提高生活自理能力。

【课堂小结】腰椎间盘突出症：1.好发于腰4-腰5与腰5-骶1间隙2.典型的临床表现是腰痛及坐骨神经痛3.非手术治疗卧床时间须4周或至疼痛症状缓解4.应在手术治疗后2-3天后进行腰背肌锻炼【案例分析】(小先生)腰椎间盘突出症：1.好发于腰4-腰5与腰5-骶1间隙2.典型的临床表现是腰痛及坐骨神经痛【护考模拟】（）1.腰椎间盘突出症最常见的突出部位是A.L3-4、L4-5B.L4-5、L5-S1C.L2-3、L3-4D.L3-4、L5-S1E.L2-3、L4-5（）2.腰椎间盘突出症患者的常见症状是A.腰僵硬B.腰部活动受限C.双下肢无力D.腰痛E.大小便失禁（）3.腰椎间盘突出症患者早期最基本的治疗方法是A.理疗B.止痛药C.推拿按摩D.卧硬板床E.腰背肌锻炼（）4.腰椎间盘突出症患者术后护理错误的是A.术后平卧24小时，禁翻身B.持续卧床三天C.采取三人搬运法搬运病人D.采取2人翻身法翻身E.引流管一般24-48小时后取出（）5.李先生，28岁，诊断为腰椎间盘突出症，行髓核摘除术后第2天。

病人应开始下列哪项锻炼A.腰背肌锻炼B.直腿抬高练习C.股四头肌等长收缩人D.转移训练E.下床活动【课后作业】1.请写出腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的典型临床表现及治疗要点。

2.预习下一节课所学内容。