临床病例讨论分析(2020-04-08)ppt

末梢血糖 1次（急诊科-电脑血糖） 血气分析 1次
医生签名 护士签名
XXX
XXX
执行时间 XXX
执行者签名 核对者签名
XXX
XXX
XXX
16
救治医嘱
门诊救治处理医嘱（2）
日
期
2020-03-26 14:45
医
嘱
氯吡格雷 300mg 口服 立即
阿司匹林肠溶片 300mg 嚼服 立即
阿托伐他汀钙片 40mg 口服 立即 5%葡萄糖 100ml 泵入 10ml/h/qd
26
辅助检查（首份心电图分析-定位）
本病例床旁 心电图提示：
窦性心律 前间壁心外膜下心肌
损伤
心肌梗死心电图定位
前间壁
V1---V3
前壁 高侧壁 广泛前壁 下壁
后壁 右室
V3---V5 I 、avL V1---V5、I、avL
II、III、avF
V7---V9 V3r---V5r
27
化验检查（心肌酶分析--急诊科）
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
0.9%生理盐水100ml 静滴 70d/min/qd
尿激酶 150万U 静滴 70d/min/qd
2020-03-26 18:35 2020-03-26 18:50 2020-03-26 19:00
床旁心电图（急诊科---溶栓后） 吗啡注射液 3mg 静脉注射 立即 转上级医院
签字时间： 2020 年03月26日 13时50分
(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)
▲：谈话告知书：
入院病情简介：患者因XXXXXX入院抢救，并有XXX病病史 目前诊断：1、XXXX，2、XXXX，3、XXXXX,4、XXXXX 5、XXXX 目前采取的救治措施： 目前采用给氧、心电监护、强心利尿、降压、对症等综合救治处理，如患者出现 其它意外危重情况时，可能采取心肺复苏、气管插管、中心静脉置管等有创及无创综合性救治措施。 患者可能出现的危急重症（并发症）：1、心跳呼吸骤停 2、多器官功能衰竭 进一步救治建议：住院治疗、转科、转上级医院进一步救治。
29
病案分析小结（2） 中心处理环节--溶栓治疗
1、溶栓治疗只适用于ST段抬高型心肌梗死。依据实验研究提示：冠状动脉完全闭塞 到所供血区域内的心肌发生透壁性坏死大约需要的时间是6小时。 2、临床发现在急性心肌梗死（AMI)发病12小时内溶栓治疗仍然能明显降低病死率。 而且越早行溶栓处理，临床收益就越大。 3、尿激酶用于心肌梗塞溶栓处理时讲究使用时间性，即150万U溶于100ml生理盐水 或5%GS液中，30min内输注完毕，一般于溶栓后90min再通率50～60%。 4、溶栓治疗一般年龄不限，并发症主要有颅内出血、心功能不全、心脏破裂等，老 年人出现的可能性大；特别是>66岁，体重<70Kg，有高血压病史者容易出现颅内出 血。对于现有高血压患者，先把血压降至150/90mmHg以下后再溶栓。基于溶栓治疗 并发症，治疗过程中医护人员必须坚守床旁密切观察患者，出现并发症及时处理。
▲：病危通知书：
患者xxx,性别:男， 年龄：57岁 ，现在于我院急诊科救治，目前临床诊断为：1、急性冠脉综合征 2、
心肌梗塞 3、心源性休克 4、心律不齐。目前病情随时可能恶化，随时可能危及患者生命，特下达病危
通知。尽管如此，我科医护人员在任何危急情况下均会采取积极救治措施。同时向您告知：为抢救患者，
7
03
辅助检查（床旁心电图--入院首份）
9
辅助检查（急查--血气分析）
急诊科血气分析
(2020-03-26 14:50)
PH PCO2
PO2
（7.35- （35-45） （83-
7.45） 二氧化 108）血
酸碱度 碳分压 氧分压
Lac （0.51.6）血
乳酸
K+ （3.44.5） 钾离子
Na+ Ca++ （136- （1.15 146）钠 -1.29）
本病例床旁 心电图提示：
窦性心律 前间壁心外膜下心肌
损伤
超急性期
超极期T波改变
进展期
ST段动态改变
确定期
Q波稳定
胸前导联至少相邻两个导联（成对出现）ST段抬高>0.2mV（两个 小格）或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高≧0.1mV（1小格）。
24
辅助检查（首份心电图分析-传统诊断标准）
➢ ①缺血性胸痛病史；
硝酸甘油 10mg 泵入 10ml/h/qd
曲马多注射液 100mg 肌肉注射 立即
0.9%生理盐水250ml 静滴 30d/min/qd
磷酸肌酸钠 1g 静滴 30d/min/qd
5%葡萄糖 250ml 静滴 30d/min/qd
医生X
执行者签名 核对者签名
医护人员在未能事先征得您的同意情况下，将依据临床救治工作需要，使用现有仪器设备和治疗手段进行
积极抢救，如患者经救治无效出现意外和不测，请予以支持、配合与谅解。如您还有其他要求，请在接到
“病危通知书”后立即告诉我科医护人员。
医师或获得授权的医务人员签字：
患者家属/监护人签字（附拇指印）： 与患者关系：
1 危急重症患者首诊做好早期预警指标（T、R、P、Bp、SaO2、意识），哥斯拉 评分，化验指标危急值的判断识别。做好病情告知和请示会诊，有生命危险 时必须先尽一切手段进行挽救，病情稳定再完善检查明确诊断。
2 首诊胸痛患者（含上腹部以上部位疼痛），处理时间要求：一般15分钟内完 成给氧、心电监护、开通静脉通道，于20分钟内完成首份心电图，30分钟内 完成心肌酶三项（Myo、CK-MB、cTnI)快速诊断；拟诊“急性冠脉综合征”者 先给于“胸痛一包药”，静脉泵入硝酸甘油（血压处于正常值以上）；争取 于发病后6～12h内进行溶栓治疗（溶栓治疗需与患者家属告知溶栓相关风险 性并签订协议书）。
指标
肌红蛋白： （Myo）
磷酸肌酸激 酶同工酶： （CK-MB） 肌钙蛋白： （cTnI）
正常值范围 开始升 峰值时 恢复正常
（ng/mL） 高时间 间（小 时间
（小时 时）
）
0-58
2-3 6-9 18-30小时
0-5
3-6 12-24 2-3天
0-0.3
3-6 12-24 5-7天
28
病案分析小结（1） 强调首诊救治流程
XXX
19
辅助检查（心电图--溶栓前后对比）
20
05
首诊思路 一氧化碳中毒 初步鉴别
低血糖症 冠脉综合征
主动脉夹层 脑血管疾病 其它疾病
★ ： 在坡上自家炭窑里劳作时发病 病 史 。 离 开 缺 氧 环
境后胸闷、胸痛无缓解，有逐渐加重趋势。
★：劳动中突发头晕，晕倒病史。查血糖鉴别。
★ ： 劳作时 突 然 发 病 ， 胸闷、胸痛、出汗， 醒 后 随 时
肝功能全套
肾功能三项
医生签名 护士签名 执行时间 执行者签名 核对者签名
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
电解质
2020-03-26 16:30
凝血四项
XXX
18
救治医嘱
门诊救治处理医嘱（4）
日
期
医
嘱
医生签名 护士签名 执行时间 执行者签名 核对者签名
床旁心电图（急诊科--溶栓前）
2020-03-26 18:00
XXX
XXX
丹参川芎嗪 5ml 静滴 30d/min/qd
头颅CT平扫+三维重建
胸部CT平扫+三维重建
2020-03-26 14:45 上腹CT平扫+三维重建
XXX
17
救治医嘱
门诊救治处理医嘱（3）
日
期
医
嘱
下腹CT平扫+三维重建
2020-03-26 14:45
2020-03-26 16:30 请示心内科医师会诊 1次 血细胞分析+五分类
BE（2.3-3） 剩余碱
Hct （3345）血 细胞比
容
5.6mmo l/L
12.7mmo l/L
21.0mmo l/L
105g/L
100% 5.1mmol 34%
/L
10
辅助检查（急查--C反应蛋白和心肌酶等）
急诊科急查
(2020-03-26 15:00)
CRP （0-10） C反应蛋
白
hsCRP （0-1） hsCRP过 敏C反应
5
02
入院检查
生命体征监测 T: 36.5℃, P: 126次/分, R:28次/分, BP: 96/56mmHg SPO2: 96%
体格检查
自动体位，搀扶入病房，急性病容，呼吸困难，神志尚清，面色 灰白，口唇无明显发绀，四肢皮肤湿冷，查体合作，呼气无异味 ，各部位浅表淋巴结未扪及肿大，全身皮肤未查及皮疹、瘀斑或 出血点，头颅五官无畸形，双瞳孔等圆等大，对光反射正常，球 结膜无黄染及异常充血；颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉 无怒张；胸廓左右对称，胸壁无压痛，双肺呼吸音粗，未闻及湿 罗音或哮鸣音，心界不大，心率 126次/分，心律尚齐，各瓣膜 听诊区未问及异常杂音；腹软，未见异常膨隆或凹陷，肝脾未触 及明显肿大，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音4次/分，移 动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形，肢体运动及感觉正常，肌力正 常；各种生理反射正常，病理反射征和脑膜刺激征未引出。
窦性心律 前间壁心外膜下心肌
损伤
➢ 第一个“1”指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、CKMB增高或增高后降低的动态变化为必须条件。
➢ 第二个“1”是指下列4项中的1项：①心肌缺血症状;②新出现 Q波;③ST段抬高或压低；④影像学证据示新的活力心肌丧
失或新的区域性心壁运动异常。符合“1+1”模式时AMI诊断成 立。
离子 离子钙
7.67
11mmHg
142mmHg
1.8mmol /L
2.5mmo l/L
139mmol /L
0.86mm ol/L
Glu （空腹 3.56.11） 葡萄糖
HCO3- HCO3std （21-27） （21-27） 实测碳 标准碳 酸氢根 酸氢根
THbc （110160）总 血红蛋
白
SO2c （9299）氧 饱和度
溶栓治疗、转诊
记
01
患者简介 患者xxx，男，57岁，162cm，56kg。 主诉：“头晕、胸闷、胸痛1+小时”。
现病史 患者于今日中午13:30左右与家人在坡上自家炭窑里劳作时
发病，患者当时突发头晕、头痛、胸闷、胸痛、出汗，后 晕倒约3分钟，意识模糊，呼之不应，无抽搐，无口吐白沫 ，大小便失禁；意识清醒后由家属护送入我院。于2020年 03月26日 14:40到达入我科，入科时患者意识尚清晰，言 语正常，急性病容，面色灰白，由他人搀扶入科救治。
4
既往史、个人史、家族史
既往史 既往体健，无“高血压、糖尿病”等慢性病病史， 无“结核、肝炎”等传染病病史
过敏史 无药物及食物过敏史。 个人史 生 于 贵 州 黎 平 县 。 有 烟 酒 嗜 好 ， 吸 烟 1 包 / 日 ， 酒
200ml/日，无经常酗酒史，无疫区、毒物接触史。 家族史 追寻三代内无相关遗传性疾病家族史。
急性冠脉综合征
病例讨论
黎平县人民医院 急诊科 姜胜文
2020/04/08
目 录
01
02
03
04
05
基本情况
主诉、现病史、既往史、 过敏史、个人史、家属史
体格检查
生命体征 体格检查
相关辅助检查 临床救治处理 分析小结
本科室急查心电图、相关检 谈话、下病危通知、保护 心电图与心肌酶
验项目、头胸腹部CT检查 心肌、改善微循环、会诊、 分析、小结、后
间推移胸闷、胸痛逐渐加重。心电图及心肌酶谱鉴别。
★：有随时间推移胸痛逐渐加重病史。肢体间脉
搏、血压是否存在差异和胸腹部CT检查可鉴别。
★：突然发病，头痛、晕倒病史。头颅CT可鉴别脑出
血、脑梗塞等疾病。
★：癫痫发作、癔症、贫血、低血钾症等疾病，
追寻有关病史，结合临床表现和辅助检查进行鉴 别。
22
辅助检查（心电图分析-心肌梗塞心电图演变）
15
救治医嘱
门诊救治处理医嘱（1）
日
期
2020-03-26 14:40
医
嘱
急诊科常规护理
特级护理
加压给氧 立即 心电监护 立即
指脉氧监测 立即
复方氯化钠500ml 静滴30d/min/qd
床旁心电图（急诊科）
全程C反应蛋白（急诊科)
D-二聚体（急诊科)
B型钠尿肽（急诊科)
心肌三项（急诊科)
2020-03-26 14:40
蛋白
D-Dfmer （0-0.5） D-二聚体
NTproBNP （<300） B型脑利 钠肽-钠 尿肽前肽
Myo（058）肌 红蛋白
DK-MB （0-5） 肌酸激 酶同工
酶
cTnI （00.3） 肌钙蛋
白
<5mg/L
<0.5mg/L
1.6mg/L
88.1pg/m L
61.24ng /mL
8.78ng/ mL
<0.1ng /mL
11
辅助检查：CT检查 CT检查结果
1、头颅CT平扫+三维重建：未见异常 2、胸部CT平扫+三维重建：未见异常 3、上腹CT平扫+三维重建：未见异常 4、下腹CT平扫+三维重建：未见异常
12
入院诊断：
1、心源性休克 2、急性冠脉综合征
04
与家属做好谈话，及时下达病危通知书
本病例床旁 ➢ ②心电图的动态变化（有ST段动态变化和Q波）；
心电图提示：
窦性心律
➢ ③血清心肌坏死标记物的动态变化（升高与回落）。
前间壁心外膜下心肌
损伤
以上3个条件中符合2个条件时，则可 诊断心肌梗死。
25
辅助检查（首份心电图分析-诊断新模式）
急性心肌梗死诊断新模式（1+1）
本病例床旁 心电图提示：