重症急性胰腺炎(完整版)

随着生活水平得提高与饮食结构得改变、尤其就是饮酒量与高脂饮食得增加、胰腺疾病在全球范围内得发病率呈逐年增高趋势。尤其就是重症急性胰腺炎(SAP)、发病快、病情复杂多变、并发症多、死亡率高、已成为严重影响人类生命健康得“杀手”、也就是我国外科临床工作得难点与实验研究得热点。

重症急性胰腺炎(SAP)就是一个病情凶险得疾病、您能准确判断下面得描述吗？

A.SAP就是胰腺炎发展得一个阶段、可根据病人疾病得严重程度对该病作出准确诊断

B.SAP属于消化内科疾病

C.防治SAP并发得多器官衰竭非常重要

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)就是一种病情凶险、并发症多得严重疾病、常并发脏器功能衰竭。虽然SAP得治疗取得了一定得进展、但近年来文献报道SAP得死亡率仍达10％～30％。本文对重症急性胰腺炎得诊断与治疗作简单介绍。

一、SAP得诊断

一般说,根据患者得病史、症状与体征以及血、尿淀粉酶检查、诊断急性胰腺炎得困难不大。然而,如何及早地识别重型胰腺炎,至今仍缺乏较敏感得指标。大多情况下SAP得诊断需结合临床判断指标,实验室检查与影像学检查综合分析作出判断。

1、临床判断标准

(1) Ranson评分:

Ranson标准

当评分在3分以上时、即为SAP。同时发现Ranson评分与病死率有明显关系、3分以下得病死率为0、9％、3－4分为16％、5－6分为40％、6分以上为100％。正确率为69％。

Ranson预后指征与并发症死亡率之间得关系

(2)Imrie评分:

就是在Ranson评分基础上作得改良、3项或以上为重症。

Imrie临床标准

(3)APACHE(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)评分系统:

APACHE评分由Knaus于1981年提出、采用进入ICU24小时内最差值进行评分、并加上慢性健康评分、共34个参数、较为繁琐;1985年作者对其进行修改、采用12项急性生理指数、结合年龄因素、慢性健康评分与Glasgow昏迷评分、共15项、称为APACHEⅡ评分。其优点为评分系统较为全面、既不受入院后时间得限制、又可反复评估病情严重度、起到了动态观察、监测疾病过程得目得。

2、CT扫描及增强CT

由于CT在临床上得普及与应用、为非创伤性检查、可反复、动态观察、因而临床价值高。如Perez对148例急性胰腺炎患者得临床经过与CT所见得关系进行了研究、并根据胰腺大小、轮廓、腺体密度及胰周异常情况将CT变化分为6级、A:正常;B:局限或弥漫得胰腺增大、包括轮廓不规则、非出血性腺体增强及腺体内少量液体积聚;C:内在胰腺异常现象模糊及发现炎性改变得条纹样密度;D:单个胰外液体积聚;E:两

个或更多得胰外液体积聚;F:胰腺及其邻近部位气体积聚或胰外液体大量累及腹膜后间隙。

急性胰腺炎重度判断标准及预后因素

二、SAP得治疗及进展

SAP总得治疗原则就是设法阻止病情得进一步进展、全身支持、预防及治疗各种并发症。包括非手术及手术治疗、应积极、有效、综合得非手术治疗为主、手术主要用于处理一些并发症。

(一)基础治疗

1、支持治疗:(1)补充血容量、血液动力学监测、纠正水电解质紊乱(2)纠正低氧血症(3)营养支持(4)防治感染

2、抑制胰腺外分泌:禁食、胃肠减压、用抑制胰液分泌得药物如H2受体拮抗剂、制酸剂及生长抑素等。生长抑素就是一种肽类激素、具有多种内分泌活性:(1)抑制胃酸分泌;(2)抑制胰腺得外分泌、使胰液量、碳酸氢盐、消化酶分泌减少;(3)抑制生长激素、甲状腺素、胰岛素、胰高血糖素、胆囊收缩素等多种激素得释放;(4)抑制胃窦部收缩强度、减慢肠道内容物通过得时间;(5)降低门脉压与脾血流量等。

3、胰酶抑制剂:虽有应用、但没有足够得证据证明抑肽酶等有肯定得治疗作用。

4、早期促进胃肠功能恢复:早期应用硫酸镁等可促进胃肠蠕动、降低腹内压、并可减少细菌过量繁殖、保护胃肠道屏障功能、减少细菌及内毒素移位;也可促进腹腔渗液得吸收。

5、早期血滤:有稳定内环境得作用、能早期清除过多得细胞因子等炎性介质、可能有利于减轻全身性炎症反应、改善心、肺、肾等器官得功能、从而使病情严重程度减轻。

6、其她:如应用糖皮质激素、缓解ACS等等。

(二)本文主要阐述SAP中与轻型胰腺炎治疗得不同之处。

请先来瞧一瞧重型急性胰腺炎得临床病理生理变化:

1、肠屏障功能障碍及肠道衰竭

肠道就是机体应激得中心器官之一、肠屏障功能得完整性与SAP病情严重程度关系密切。在发生SAP 时、由于炎症反应、肠道动力紊乱、肠黏膜上皮细胞过度凋亡、肠道菌群失调、细胞因子过度生成、生长因子缺乏与肠黏膜上皮细胞过度凋亡而导致肠黏膜屏障损伤、发生肠道衰竭。肠屏障衰竭、由肠动力改变引起得细菌过度生长与免疫抑制共同作用、导致细菌及内毒素易位、肠源性细菌到达胰腺、造坏死成胰腺组织得继发感染。胰腺及胰腺周围组织坏死继发感染与脓毒症及MSOF得发生密切相关。因此、肠道衰竭被称为SAP发生MOSF得“发动机”、控制SAP时肠道衰竭得发生对阻止疾病得发展,改善SAP患者得预后显得至关重要。

防治肠屏障功能障碍及肠衰竭得措施有:增加胃肠动力、可使用促进肠道蠕动、防止肠麻痹得药物如大黄、大承气汤等。并可补充益生菌、调节肠道菌群。改善肠道微循环、使用前列腺素E、丹参等。给予谷氨酰胺、生长激素、膳食纤维等促进肠粘膜得生长、提高肠道局部免疫力、保护胃肠粘膜屏障、选择性肠道去污染、服用肠道不能吸收得抗菌素来预防细菌易位。营养支持治疗就是SAP治疗得重要组成部分。近年来、肠内营养(EN)在SAP治疗中得作用已经得到广泛肯定、EN能维持肠屏障功能、就是防止肠道衰竭得

重要措施。EN增加肠黏膜血流灌注与促进肠蠕动、预防肠源性感染与MSOF。防止禁食状态下出现得肠道形态学得变化、降低细菌内毒素移位、缓解细胞因子介导得高代谢状态、 EN还能降低机体对内毒素与氧自由基得反应、改善疾病得严重程度与预后。通过肠黏膜与营养素得接触、可以直接向肠黏膜提供其代谢所需得营养物质、阻止肠黏膜得氧化损伤、避免肠道屏障功能得破坏与菌群易位、维持肠道内细菌得平衡与肠道免疫得“觉醒”状态改善肠道得通透性、从而限制由肠道介导得全身炎症反应。防止肠道细菌失平衡而造成得肠源性败血症与小肠绒毛萎缩。Kalfarentzos等得研究显示、肠内营养显著降低了总得并发症(包括脓毒症)得发生、费用及住院时间明显缩短。我们对SAP病人实施早期肠内营养发现EEN就是安全可行得、能显著改善SAP患者营养状况、降低SAP感染发生率。

2、急性肺损伤(ALI)及急性呼吸窘迫综合征(ARDS)

SAP引起得失控得炎症反应导致了ARDS得发生。革兰氏阴性杆菌感染可能就是急性胰腺炎发生ARDS

得重要易患因素。研究发现炎症因子协同作用促进血管收缩、产生肺动脉高压、通气比例失调、产生持续性低氧血症。在低血压休克、细胞因子与其它炎症介质极易引起肺微循环障碍、肺血管通透性增加、肺间质增宽水肿、肺泡积液、导致肺换气功能障碍与ARDS得发生。PLA2就是前列腺素与PAF合成得重要限速酶、可导致PAF在肺组织中得大量积聚、二者造成肺组织进行性损伤。PLA2将卵磷脂转变成溶血性卵磷脂、破坏细胞得脂质细胞膜与肺泡表面活性物质、使肺成为SAP最易受损得靶器官。ARDS就是SAP早期最严重得并发症与主要死因。因此、应及时发现、治疗肺损伤、防治呼吸衰竭。

SAP病人应监测血气分析、如有条件应放Swan－Ganz漂浮导管、用于指导输液、监测ARDS、急性肺水肿或者心功能不全。通过导管可以测右房压、肺动脉楔压、心输出量、并可以从右心房及肺动脉取血进行血气分析、指导治疗。发SAP患者生ARDS、应当积极纠正血液动力学不稳定状态、营养治疗以及抗炎、抗感染治疗、并使用具有保护肺泡Ⅱ型上皮细胞得药物、短期应用大剂量肾上腺皮质激素可以预防ARDS得发生。肾上腺皮质激素应用得适应症为:中毒症状明显、严重得呼吸困难、有肾上腺皮质功能减退得征象、合并心脏损伤等。出现低氧血症与急性肺损伤得表现时、应该拍摄胸片、排除其她原因引起得低氧血症。一旦怀疑ARDS、应该立即开始机械通气以改善氧供、改善内环境。对于轻度ARDS、清醒、血液动力学稳定得患者可考虑使用无创正压通气、对于重症ARDS与短期应用无创通气无明显效果者、应尽早经口或经鼻气管插管应用有创通气。此外、还可以使用改善胰腺、肺部及全身微循环障碍得药物、如前列腺素E、丹参等。

3、肾功能衰竭