2016年美国癫痫学会惊厥性癫痫持续状态治疗指南解读详解
成人惊厥性癫痫持续状态的诊疗策略
成人惊厥性癫痫持续状态的诊疗策略【前言】癫痫持续状态（SE）是神经科或急诊科常常会遇见的疾病之一，根据其发作类型可分为惊厥性（GCSE）和非惊厥性癫痫持续状态(NCSE)，其中GCSE具有潜在的致命性，包括引起缺氧缺血性脑损伤、呼吸道梗阻、神经元坏死、横纹肌溶解等等，因此如何早期识别和尽快终止发作（包括临床发作和脑电痫性放电）是降低死亡率和改善预后的关键。
因此本文将结合2016年美国癫痫协会(AES)发布的《SE治疗的循证指南》、2018年中国医师协会神经内科分会癫痫专委会发布的《成人全面性惊厥性癫痫持续状态治疗中国专家共识》以及福建医科大学附属协和医院神经重症监护室针对SE的诊疗经验撰写符合福建地区实情的成年SE的诊治策略，以供神经内外科、急诊科、危重症室、院前急救的通道参考。
【定义】采用Lowenstein等提出的临床实用的GCSE操作定义，即每次全身性强直－阵挛(generalized tonic-clonicseizure，GTC)发作持续5min以上，或2次以上发作，发作间期意识未能完全恢复，不管是原发性还是继发性GTC。
将GCSE可分为4个阶段：1.第一阶段：GTC发作超过5min，启动初始治疗，每10分钟评估对治疗的反应性，最迟至发作后20min评估治疗有无明显反应;第二阶段：发作后20～40min，启用二线治疗;第三阶段：发作后大于40min二线治疗仍不能有效控制发作属难治性癫痫持续状态(refractorySE，RSE)，将近有31%-43%的患者将进入RSE,需要转入重症监护病房进行三线治疗；第四阶段：超级难治性癫痫持续状态(super-RSE):当麻醉药物治疗SE超过24h，临床发作或脑电图痫样放电仍无法终止或复发时(包括维持麻醉剂或减量过程中)，定义为super–RSE，将近有50%的RSE转为super-RSE。
【病因及机制】1.常见病因有：不适当停用抗癫痫药物（AEDs），脑卒中，颅内感染，自身免疫性脑炎，颅脑外伤，颅内肿瘤，药物中毒，代谢性脑病，仍然有将近三分之一为不明原因的。
惊厥持续状态诊疗指南
惊厥持续状态诊疗指南【概述】惊厥持续状态指一次惊厥发作持续30分钟以上，或者发作间期意识不能恢复的2次或2次以上连续发作达30分钟以上。
约85%发生在5岁以内。
表现各种各样，分类有所差异。
一般以临床和脑电图相结合对诊断较实用。
惊厥性癫痫持续状态：发作时以全身或局部肌肉抽搐为主。
根据发作形式可分为①全身强直－阵挛持续状态或称大发作持续状态；②阵挛性癫痫持续状态；③强直性癫痫持续状态；④肌阵挛持续状态；⑤部分性发作持续状态,也称为持续性部分性癫痫。
新生儿惊厥持续状态病因多种多样，死亡率较高、存活者后遗症较多，临床表现大多不典型，常呈"轻微"抽动、呼吸暂停，肢体强直等奇异动作，发作形式多变，常由一个肢体游移到另一个肢体或由一组肌群移到另一组肌群。
某些重症新生儿在ICU抢救期间，可能会因使用呼吸机等原因应用肌松剂，此时惊厥的临床表现不明显，甚至缺乏，需经脑电图监测方能诊断。
非惊厥性癫痫持续状态：以意识障碍和(或)精神行为异常为主要表现，可为癫痫的首发症状。
常见以下两类：①复杂部分性癫痫持续状态，临床表现为不同程度的意识障碍，凝视、语言中止、自动症和各种精神症状。
常有面部阵挛或抽动，亦可进展为全身性惊厥发作。
可持续数小时、数日甚至数月，中间可有波动。
脑电图异常电活动常见于颞区、额区或枕区。
②失神癫痫持续状态：多见于10岁以内患儿。
发作时呈不同程度的持续性朦胧状态或仅有思维和反应变慢，严重意识混浊时则缄默不语、少动、定向力丧失，感觉、思维、记忆、认知等均有障碍，可有各种自动症表现，发作后不能回忆。
持续数小时、数日、数月不等，可能被误诊为精神障碍类疾病。
可进展为全身惊厥性发作。
发作时脑电图呈持续性双侧同步对称的3HZ棘慢波(典型失神，长时间发作后波率可稍慢)或持续弥漫性高波幅1~4HZ不规则棘慢波、多棘慢波或慢波(不典型失神)。
【病史要点】1.仔细询问病史和体检尤为重要。
应注意病儿是否有发热，发作前有无精神症状，意识改变程度。
癫痫持续状态-指南、认识归纳
附属医院神经外科 缪铮
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什么是SE
癫痫持续状态（status epilepticus，SE）是一 种医学急症，如果持续时间过长，会造成 严重的神经系统或全身性损害，必须给予 及时而合理的治疗。传统的观念认为SE主要 是全身强直阵挛发作，实际上癫痫的各种 发作类型都可以出现持续状态。
SE 中神经元持续放电时 , 大脑的代谢率、耗 氧量和葡萄糖摄取率成倍增加 , 同时 , 经 NMDA受体介导 , 兴奋性氨基酸过度释放 , 对神经元产生兴奋毒性损伤。反复发作造 成神经元的不可逆性损伤和死亡。
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SE分类
惊厥性癫痫状态
非惊厥性癫痫状态
全面性
强直－阵挛性发作 其他（阵挛性、肌阵挛性、强直性）
• 1、早期皮肌炎患者，还往往伴 有全身不适症状，如-全身肌肉酸 痛，软弱无力，上楼梯时感觉两 腿费力；举手梳理头发时，举高 手臂很吃力；抬头转头缓慢而费 力。
SE治疗
3．药物治疗 理想的抗SE药物应有以下特点： ①能静脉给药； ②可快速进入脑内，阻止癫痫发作； ③无难以接受的副反应，在脑内存在时间
1． 治疗目的 : ① 从速控制惊厥发作； ② 预防脑水肿、低血糖、酸中毒、过高 热、呼吸循环衰竭等并发症； ③ 积极寻找病因
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SE治疗
2．一般措施:
①对症处理：保持呼吸道通畅，吸氧；进行心电、血压、 呼吸监护；查找诱发癫痫状态的原因并治疗。
②建立静脉通道，并用生理盐水维持。不要用葡萄糖溶 液，因为它可使某些抗痫药沉淀。如果怀疑ＳＥ的病因 可能是低血糖或如果患者血糖水平未知时，应测指尖血 糖，如果发现明显的低血糖，应静脉补充葡萄糖。
如果病人在ICU中出现严重的系统功能紊乱或发作持续60～90min，立即选用咪哒唑仑或普鲁泊福，而不必进入 苯巴比妥及以后的步骤。
惊厥性癫痫持续状态监护与治疗(临床指南)
• 癫痫持续状态 ( s t a t us e pi l e p t i c u s ， SE) 是高病死率和 高致 残率的神经科常见急危重症。据国外文献报道病死率为 3 ％ ～ 33 ％。中国西南部地区 SE 的病死率为 1 5 ． 8 ％ 。 早期规范 的药物治疗和系统全面的生命支持 ， 能防止因惊厥 时间过长导 致的不可逆性脑损伤和重要脏器功能损伤， 成为 改变 SE 不良预 后的关键。
• 三 、 终止 RSE
• 一 旦初始治疗 失败 ， 31 ％ 一43％ 的患者将 进入 RS E， 其 中 5 0 ％ 的患者可能成为 s u pe r — RSE_ 2 9 驯 。此 时 ， 紧急处理 除 了即刻静脉输注麻醉药物外 ， 还须予以必要的生命支持与器 官保护， 以防惊厥时间过长导致不可逆的脑损伤和重要脏器功能损伤 J 。20 02年 美国一项纳入 1 93例 RS E患者的系统 评价(回顾性队列研究或病例报道 ) 显示 ： 戊巴比妥(负荷量 1 3 mg ／k g静脉注射， 维持量 0． 2 5～5 ． 2 8 mg· k g～ · h )给 药 1～6 h的癫痫复发率( 8％)低于咪达唑仑 (负荷 量 0． 2 mg ／ kg静脉注射， 维持量 0． 0 4—0 ． 40 mg· k g～ · h )和 丙 泊酚(负荷量 1 mg ／k g)静脉注射 ， 维持量 0． 9 4～1 2． 3 2 mg· ～·h ( 2 3％； P<0 ． 01)； 戊巴比妥给药 6 h后癫痫复发 率( 1 2％) 低 于咪达唑仑和丙泊酚( 4 2％； P<0． 01)； 戊巴比 妥( 3 ％)换药率(首选 麻醉剂治疗失败后更换另一种 AEDs ) 低于咪达唑仑和丙泊酚( 21 ％； P<0 ． O1)； 麻醉剂注射 6 h后 脑电图呈抑制模式的癫痫复发率 ( 4％) 低于仅临床抽搐控 制的癫痫复发率(5 3％； P<0 ． 01) ( 2级证据)。201 1年 瑞士一项纳入 2 4例 RS E患者的 RCT研究显示：
2016 AES最新癫痫持续状态治疗指南发布
美国癫痫学会（AES）近日发布了最新的癫痫持续状态（StatusEpilepticus，SE）治疗的循证医学指南。
该指南发布于AES期刊《EpilepsyCurrents》的一月/二月号刊。
指南概述新指南推荐应当使用苯二氮䓬类药物作为SE的初始治疗。
证据显示，如果急救措施无法在5分钟之内终止癫痫发作，则应当使用苯二氮䓬类药物。
如果苯二氮䓬类药物不可用，静脉内苯巴比妥也是选项之一，但该药物可能伴随不良事件。
指南的主要作者，来自辛辛那提儿童医院的TracyGlauser表示，如果患者对苯二氮䓬类药物无反应，则不要拘泥于这种方法。
在第二治疗阶段，指南推荐了三种选项——单一剂量的静脉内磷苯妥英、丙戊酸或左乙拉西坦。
如果这几种药物不奏效，并且尚未使用苯巴比妥，则指南推荐尝试苯巴比妥。
如果二级治疗策略失败了，下一步则是一个积极的治疗阶段，包括连续脑电图（EEG）监测，以及可能会重复二线治疗方法，或者使用麻醉剂量的硫喷妥钠、咪达唑仑、戊巴比妥或丙泊酚。
“我们在尝试给人们灌输这一思想，即如果患者有60分钟的癫痫发作，则真的应当将患者送往ICU，并且使用全身麻醉。
”Glauser称。
大约有55%的患者会对第一次用药产生反应，而第二次用药的反应率增加7%。
因此，前两次用药会对约2/3的患者产生作用。
指南详情：基于时间的处理在本指南中，作者勾勒出基于时间的处理方法，主要包括四个治疗阶段：◇稳定阶段（癫痫发作活动0～5分钟）：这一期应当启动癫痫的标准初步急救（如气道、呼吸、循环），同样应当进行初步评估及监测。
◇初步治疗阶段（癫痫发作活动5～20分钟）：当患者的癫痫发作很明显需要药物干预时，鉴于苯二氮䓬类药物有效性、安全性和耐受性均较好，应使用苯二氮䓬类药物（特别是肌注咪达唑仑、静脉内劳拉西泮或静脉内地西泮）作为初始治疗。
◇第二治疗阶段（癫痫发作活动20～40分钟）：如果癫痫持续发作，可靠的选择包括静脉内磷苯妥英、丙戊酸或左乙拉西坦。
儿童癫痫持续状态相关试题及答案
儿童癫痫持续状态相关试题及答案
1、CSE初始治疗阶段，以下哪项措施不属于A级别推荐方案（）
A、肌注咪达唑仑
B、静推劳拉西泮
C、静推地西泮
D、肛用地西泮
E、静推苯巴比妥
2、CSE治疗三阶段添加口服AEDs的选药原则，叙述错误的是（）
A、两药联合
B、小剂量起始
C、避免频繁换药
D、PK 特性好的药物
E、肝肾毒性小的药物
3、SE与既往脑损伤或静止性脑部病灶有关，属于哪个类型（）
A、急性症状性
B、远期症状性
C、进行性脑病
D、热性
E、特发性癫痫
4、2016版美国癫痫学会CSE循证治疗指南推荐（）作为初始治疗
A、苯二氮卓类
B、左乙拉西坦
C、丙泊酚
D、丙戊酸
E、甲基泼尼松龙
5、CSE初始治疗阶段，静推劳拉西泮的最大量是（）
A、2mg/ 次
B、4mg/ 次
C、5mg/ 次
D、10mg/ 次
E、15mg/ 次
答案：DBBAB。
癫痫持续状态神内详解演示文稿
▪ 单纯部分性运动发作持续状态(Kojevnikov癫痫)： 身体某部分如颜面或口角抽动、个别手指或 单侧肢体持续不停抽动达数小时或数天，无 意识障碍。
▪ 发作终止后可遗留发作部位Todd麻痹，也 可扩展为继发性全面性发作。
▪ 单纯部分性感觉发作持续状态临床较少见
17%以上
1. Singh SP, et al. Ann Indian Acad Neurol, 2014
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SE的病理生理
▪ 经NMDA （N-甲基-D-天冬氨酸）受体介导，兴奋性氨基酸过度 释放，抑制性γ氨基丁酸受体减少，对神经元产生兴奋毒性损伤， 导致SE
▪ 氧耗增加，全身代谢失调和酸中毒，重要器官功能衰竭，神经元不可 逆性损伤和死亡，脑水肿和颅内压增高
▪ 近年研究表明，惊厥性脑损伤的组织学改变主要表现在：1.神经
元丧失，2.反应性胶质细胞增生，3.海马齿状核颗粒细胞树突丝
状芽生（Mossy fiber sprouting），后者可能反复兴奋齿状回内分子
表现多样，不典型，多为轻微抽动，肢体奇 异的强直动作，常由一个肢体转至另一肢体 或半身抽动，发作时呼吸暂停，意识不清。
EEG可见特征性异常，1～4Hz慢波夹杂棘波 或2～6Hz节律性棘慢波综合，强直发作呈δ 波，阵挛性发作有棘波、尖波发放。
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难治性癫痫持续状态（RSE）
癫痫持续状态神内详解演示文 稿
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优选癫痫持续状态神内
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▪ 癫痫生理学基础
▪ 癫痫简述 ▪ SE及RSE的诊治
惊厥性癫痫持续状态监护与治疗(成人)中国专家共识(全文)
惊厥性癫痫持续状态监护与治疗(成人)中国专家共识（全文）癫痫持续状态(status epilepticus，SE)是高病死率和高致残率的神经科常见急危重症。
据国外文献报道病死率为3％一33％。
中国西南部地区SE的病死率为15.8％。
早期规范的药物治疗和系统全面的生命支持，能防止因惊厥时间过长导致的不可逆性脑损伤和重要脏器功能损伤，成为改变SE不良预后的关键。
欧洲神经病学学会联盟的《成人癫痫持续状态治疗指南》(简称欧洲指南)和2012年美国神经重症学会癫痫持续状态指南编写委员会的《癫痫持续状态的评估与处理指南》(简称美国指南)相继发表，而迄今为止，中国尚无结合国内医疗现状和基于循证医学证据的相关指导性文件。
为此，中华医学会神经病学分会神经重症协作组组织国内相关专家(神经科医师、神经重症医师、临床药师)撰写了《惊厥性癫痫持续状态监护与治疗(成人)中国专家共识》，希望对广大神经科医师、重症医学科医师、急诊科医师和临床药师的医疗实践有所借鉴与帮助。
撰写方法：对癫痫持续状态(成人)文献进行了检索与复习，采用牛津循证医学中心证据分级标准进行证据级别确认和推荐意见确认，对证据暂不充分，但专家讨论达到高度共识的意见提高推荐级别(A级推荐)。
一、定义癫痫持续状态(status epilepticus，SE)：1981年国际抗癫痫联盟(ILAE)分类和术语委员会将SE定义为：一次抽搐发作持续足够长时间，或反复抽搐发作而发作间期意识未恢复。
2001年ILAE分类和术语委员会修改SE定义为：发作时间超过该类型大多数患者的发作持续时间，或反复发作，在发作间期中枢神经系统功能未恢复到正常基线。
随着临床试验和基础研究的不断深入，SE发作持续时间的限定从最早的30 min，逐渐缩短至Lowenstein等提出的适合临床应用的操作定义，即每次惊厥发作持续5 min以上，或2次以上发作，发作间期意识未能完全恢复。
惊厥性癫痫持续状态(convulsive status epilepticus，CSE)：在所有癫痫持续状态发作类型中CSE最急、最重，表现为持续的肢体强直、阵挛或强直一阵挛，并伴有意识障碍(包括意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷)。
癫痫持续状态指南课件
心理康复
针对患者的心理问题，进行心理咨询、 心理疏导和心理治疗，帮助患者树立 积极的生活态度。
社会适应训练
通过参加各种活动和社交场合，提高 患者的社会适应能力，增强自信心。
06
癫痫持续状态患者的护理与教 育
护理要点
癫痫持续状态时，脑部神经元 异常放电，导致反复发作的癫
痫症状。
脑部代谢异常
癫痫持续状态时，脑部代谢异 常，导致神经元能量供应不足，
从而引发癫痫症状。
脑部炎症反应
脑部缺氧
癫痫持续状态时，脑部炎症反 应可能导致神经元损伤和异常
放电。
癫痫持续状态时，脑部缺氧可 能导致神经元损伤和异常放电。
03
癫痫持续状态的诊断与评估
心理支持与康复指导
提供心理支持和康复指导，帮助患者 及其家属应对疾病带来的心理压力和 困难，提高生活质量。
07
癫痫持续状态的研究进展与未 来展望
研究研究进展
药物治疗
近年来，新型抗癫痫药物不断涌现，为癫痫持续 状态的治疗提供了更多选择。这些药物通过不同 的作用机制，有效控制癫痫发作，降低复发风险。
病因治疗
针对不同类型的癫痫持续状态，病因治疗成为研 究热点。例如，针对脑炎、脑外伤等病因，通过 及时诊断和治疗，有效预防癫痫持续状态的发生。
未来展望
新型药物的研发 随着药物研发技术的不断进步， 未来将会有更多新型抗癫痫药物 问世，为患者提供更多治疗选择。
基础与临床研究的结合 加强基础与临床研究的结合，深 入探讨癫痫持续状态的发病机制， 为新药研发和治疗方法创新提供 理论支持。
监测患者发作期间的脑电图变化， 有助于确诊癫痫持续状态。
医周丨最新指南：热性惊厥2016专家共识
医周丨最新指南：热性惊厥2016专家共识编译 / 廖理达▼热性惊厥的概念热性惊厥的定义尚未完全统一，多数学者采用的定义是：初次惊厥发作在6月龄至5岁，在上呼吸道感染或其他疾病的初期，体温在38℃以上时突然出现惊厥，排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性或代谢性异常，既往无热惊厥史。
本共识与美国儿科协会2011年的定义基本相同，即发热(肛温>38．5℃，腋温≥38℃)伴随的惊厥发作，能够排除中枢神经系统感染及导致惊厥的其他原因，且既往没有无热惊厥病史。
指南中特别指出：部分热性惊厥患儿以惊厥起病，发作前可能未察觉到发热，但发作时或发作后立即发现发热，临床上应注意避免误诊为癫痫首次发作。
热性惊厥通常发生于发热后24 h内，如发热>3 d 才出现惊厥发作，注意应寻找其他导致惊厥发作的原因。
之所以有此强调，是因为中枢神经系统感染在热性惊厥好发年龄段恰好也较多见，且早期诊断和及时采取针对性治疗对于改善预后，降低死亡率和致残率至关重要。
儿科医生对这一重要的惊厥病因一定要时刻保持足够的警惕性。
热性惊厥的确切发病机制未明，主要系脑发育未成熟、发热、遗传易感性三方面因素交互作用所致。
本病具有明显的家族遗传倾向，常为多基因遗传或常染色体显性遗传伴不完全外显，同卵双胎同病率高于异卵双胎(62％比16％)▼热性惊厥的诊断共识根据临床特征将热性惊厥分为单纯性热性惊厥和复杂性热性惊厥，发作情况见表1。
单纯性占70％-80％，表现为全面性发作，24h内无复发，无异常神经系统体征。
复杂性占20％-30％，发作持续时间长或为局灶性发作，24h内有反复发作，发作后可有神经系统异常表现，如T odd's麻痹等。
热性惊厥持续状态(FSE)是指热性惊厥发作时间≥30 min，或反复发作、发作间期意识未恢复达30 min及以上。
表1 不同临床分型热性惊厥的发作情况不过需要注意的是，国内外大多数权威指南推荐，惊厥发作≥5 min(儿童可到10 min)，即应考虑开始进入癫痫持续状态的监护处理流程，要及时采用止惊治疗，减轻损伤。
三句话,掌握癫痫持续状态的治疗 简单易懂
从医脉通推送的文章得知，前些天美国癫痫协会（AES）发布了新的惊厥性癫痫持续状态的指南【点击查看：AES最新癫痫持续状态治疗指南发布】，这是临床工作中常需面对的危重情况，当然要找时间拿来拜读。
可是这篇指南读得我昏昏欲睡，时不时就需要中断下干点别的放松放松。
然后顺便又复习了一下2012年神经重症协会的指南，完全不是一个风格，人家重症那版，几乎读得酣畅淋漓，有种身临其境的感觉。
比较两版指南，AES版如果作为一个文献集合，还是不错的，就像你在教室里坐着，老师在那念，这个临床试验告诉我们xxx，那个临床试验告诉我们xxx，同样一个模式重复又重复，能不让人睡觉吗？重症协会的指南就像在看电视剧，或者玩电子游戏，生动地层层推进，那体验能一样吗？本来想专心把AES的指南好好分析一下，结果发现不用那么复杂，那就重点结合几版指南，谈下在中国的实践吧，给大家个痛快话。
另外，成人和儿童大同小异，本文以成人为主。
先上AES指南干货，对于惊厥性癫痫持续状态：➤第一步（5-20分钟）：静注劳拉西泮、地西泮或肌注咪达唑仑。
➤第二步（20-40分钟）：如果第一步搞不定，静推磷苯妥英、丙戊酸或左乙拉西坦（如果这三个都没有，来苯巴比妥）。
➤第三步（40-60分钟）：如果第二步还不行，或者重复上一过程，或者直接来麻醉剂量的硫喷妥钠、咪达唑仑、丙泊酚或戊巴比妥。
相比之下，2012年的重症指南则完善得多，从定义，到查病因，到一步步的治疗，解释得也更为详尽（虽然罗列临床试验的能力差了点）。
推荐大家还是重点看看那版指南，如果对英文有恐惧心理可以看看中国2014版指南，只是这版中国指南不如重症指南分步骤清晰。
感兴趣的同学还可以再读下2010年EFNS的指南，又是别样的风格（有点老是硬伤，丙戊酸和左乙拉西坦地位太低）。
不废话了，我把几个指南揉一揉，与中国临床的具体实际相结合。
首先明确，这个病人是癫痫持续状态，要治了。
第一步（起病后0-5分钟）：以苯二氮䓬打头阵。
成人全面性惊厥性癫痫持续状态治疗中国专家共识
成人全面性惊厥性癫痫持续状态治疗中国专家共识成人全面性惊厥性癫痫持续状态治疗中国专家共识癫痫是一种常见的神经系统疾病，其特点是发作性脑功能异常。
其中全面性惊厥性癫痫持续状态（Generalized convulsive status epilepticus, GCSE）是一种严重的癫痫持续状态，其发作特点为强直阵挛后立即进入全身阵挛，持续时间达到30分钟以上或连续不断的癫痫发作，造成患者严重的神经系统损害。
在过去的几十年里，GCSE的治疗一直是癫痫领域的难点之一。
针对这一问题，国内众多专家开展了深入的研究与交流，并于20xx年达成共识。
本文将对成人全面性惊厥性癫痫持续状态治疗的中国专家共识进行阐述。
1. 早期治疗的重要性GCSE是一种紧急情况，早期治疗对于预防并发症的发生至关重要。
早期的抗癫痫药物治疗是首选，如苯妥英钠、丙戊酸钠等。
同时，应给予氧气吸入、辅助通气等支持治疗，早期迅速实施。
2. 终止癫痫状态的治疗策略当早期治疗无效时，需要迅速采用更积极的治疗策略。
具体措施包括：①使用非镇静剂的抗癫痫药物，如托吡酯、左乙拉西坦等，以尽快控制癫痫发作；②使用镇静剂，如氯胺酮、硫喷妥钠等，用于终止癫痫状态；③考虑使用其他治疗方法，如电休克疗法、脑电图反馈治疗等，以提高治疗效果。
3. 病因治疗的重要性GCSE患者主要由于药物治疗不当、脑部损伤、代谢性疾病等原因引起。
因此，在终止癫痫状态的同时，应积极寻找并治疗病因。
若有明确的病因可迅速处理，如血糖异常、电解质紊乱等；若无明确病因，则应进行详细的病因学检查与评估。
4. 高级治疗手段的应用当经过上述治疗仍无法终止癫痫状态时，需采用更高级的治疗手段。
如舒马格林综合征可考虑丙戊酸铵，肉毒杆菌等；颞叶癫痫可考虑外科手术等。
此外，还可以联合使用多种治疗方法，如抗癫痫药物、脑电图反馈治疗等。
5. 并发症的预防与治疗GCSE的并发症包括缺氧、长期癫痫脑损害等，需及时预防与治疗。
癫痫持续状态
特点
高病死率
3%~30%， 15.8% 高致残率 早期规范的药Leabharlann 治疗 系统全面的生命支持病因
不恰当停用抗癫痫药（AEDs） 急性脑病 脑卒中
脑炎
外伤 肿瘤
孕产
饮酒 。。。
分类
惊厥性癫痫持续状态(convulsive status epilepticus，CSE) 微小发作持续状态(subtle status epilepticus，SSE) 难治性癫痫持续状态(refractory status epileptius，RSE) 超级难治性癫痫持续状态(super—refractory status
终止RSE
咪达唑仑0.2mg/kg静脉注射，后续持续静脉泵注0.05～
0.4mg/kg/h 丙泊酚2~3mg/kg静脉注射，可追加1～2mg/kg直至发作 控制，后续持续静脉泵注4~10 mg/kg/h RSE终止后即刻予以口服AEDs，如左乙拉西坦、卡马西 平(或奥卡西平)、丙戊酸等单药或联合治疗 口服药物的替换需达到稳态血药浓度(5～7个半衰期)， 静脉用药至少持续24—48 h，方可依据替换药物血药浓 度逐渐减少静脉输注麻醉药物
终止CSE
终止标准：临床发作终止，脑电图痫性放电消失，患者意
识恢复。
终止后，即刻予以同种或同类肌肉注射或口服药物过渡治
疗，如苯巴比妥、丙戊酸、左乙拉西坦、氯硝西泮等 口服药物需达到稳态血药浓度(5～7个半衰期)，在此期间， 静脉药物至少持续24 h，并根据替换药物的血药浓度监测 结果逐渐减量 监测脑电图
epilepticus，super-RSE）
本院现有静脉AED药
地西泮注射液（10mg/2ml） 注射用丙戊酸钠（400mg） 苯巴比妥钠注射液(100mg/1ml) 咪达唑仑注射液（10mg/2ml） 丙泊酚注射液 静安：200mg/20ml 得普利麻：500mg/50ml
癫痫持续状态
IV通路已建立
给药后观察5min，如仍发作可重复一次
2016年8月20日星期六5时41分49 秒
40%一线治疗可终止发作
33
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
院内治疗 In-hospital managem
一线药 二线药 三线药 其他治
物
物
物
疗
2016年8月20日星期六5时41分49 秒
2016年8月20日星期六5时41分49
急性症状性
14
1 2 3
SE的简介
SE对发育中脑的影响 SE的治疗
4
总结
2016年8月20日星期六5时41分49 秒
15
SE对发育中脑的影响
SE与死亡率
SE的病因对死亡率的影响远大于SE的发生 时间
症状性SE的死亡率最高，热性惊厥SE死亡
率最低
2016年8月20日星期六5时41分49 秒 16
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
院内治疗 In-hospital managements
一线药 二线药 三线药 其他治
物
物
物
疗
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癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
院内治疗 In-hospital managem
一线药 物 二线药 物 三线药 物 其他治 疗
知、植物神经功能障碍）
分为惊厥性痫样发作（惊厥）、非惊厥性痫样
发作
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惊厥（Convulsion）
通常是指因皮层神经元异常同步性放电
引起的躯体骨骼肌不自主收缩，使受累肌 群表现为暂时性强直或阵挛性抽动。
惊厥性癫痫持续状态的的新定义及治疗方案
预防并发症。
四、CSE的终止治疗
4.2 院前治疗(初始处理与治疗，0～30min) 首先应保持呼吸道通畅(气道支持) 有静脉通道:地西泮10mg(2～5mg/min)，静脉推注， 间隔10min重复一次。 无静脉通道:首选苯二氮䓬类 地西泮:经直肠给药 2～5岁:0.5mg/kg 6～11岁:0.3mg/kg ≥12岁:0.2mg/kg 最大量:20mg 咪达唑仑:肌肉注射:13～40kg=5mg ＞40kg=10mg 鼻腔粘膜:0.2mg/kg 口腔黏膜:0.5mg/kg
时间点(t1)，在该点之后癫痫发作应视为“连续的癫痫 活动”。第二时间点(t2)是持续癫痫活动发作后将有一 个长远后果的风险。
二、癫痫持续状态定义
发作类型 强直-阵挛发作 伴有意识障碍的 局灶性发作 失神性癫痫持续 状态
t1(可能导致持续发作时间) t2(可能导致长期后果时间)
5min 10min 10～15min
超难治性SE
Diagram 全身麻醉治疗24h仍不终止发作，其 2
中包括减停麻醉药过程中复发。
三、癫痫持续状态分类
3、根据癫痫发作的病因分类
类型
急性症状性
定义
疾病类型
脑膜炎、脑炎、电解质紊乱、 缺氧、外伤、中毒、卒中 脑发育异常、既往脑损伤、 围产期脑损伤、染色体病等 遗传代谢性脑病、神经变性 病 热性惊厥
发作持续10min～29min，死亡率是2.6%；发作＞30min， 死亡率为19%。
发作后高达9%～20%的幸存者遗留严重的神经功能障碍。
一、背景 一、背景
SE是神经科急危重症之一，长时间的癫痫发作可继发 电解质紊乱、酸碱平衡失调、感染、呼吸循环功能衰
竭、脑水肿、脑出血等。
癫痫持续状态指南解读和中医药干预的思路2
癫痫持续状态-病因评估
p 新发生的SE（既往无癫痫发作病史）
Ø 血电解质 Ø V-EEG
Ø 头颅影像学 Ø 如临床怀疑相关疾病
• 血/尿毒物检测 • 遗传代谢相关检查
p 如伴有发热
Ø 血常规、CSF
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癫痫持续状态-病因评估
p 癫痫患者的SE
Ø 抗癫痫药血浓度
SE与累及脑部的进展性疾 遗传代谢性脑病、神经变性病 病有关
符合儿童热性惊厥诊断标准 热性惊厥
原因不明或与遗传基因有关 /
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癫痫持续状态
Status Epilepticus (SE)
SE的定义 SE的分类 SE患者的病因评估 惊厥性SE的治疗 非惊厥性SE的处理
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p 院内治疗三线药物 p 丙泊酚
Ø 1-2mg/kg负荷，5min可重复，最大累积10mg/kg，继之4-10mg/kg.h (如
>48hr,<5mg/kg.h)
Ø 优点 • 药代动力学特点优良（吸收及消除快，无相互作用） • 低血压及心脏呼吸抑制相对较小
Ø 缺点 • 丙泊酚输注综合征 （>48hr, 尤其儿童，合用激素及儿茶酚时）
Ø 40%一线治疗可终止发作
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癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
p 院内治疗 In-hospital managements
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癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
p 院内治疗二线药物
Ø 苯妥英或磷苯妥英
• 苯妥英 (PHT) 15-20 mg/kg (1mg/kg/min) (max 50mg/min) • 磷苯妥英(FosPHT) 15-18 mg /kg IV (3 mg /kg/min) (max 150 mg
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第一项I 类研究中[1]，共纳入 273 例儿童患者（年龄为 3 个月到 18 岁），将 其随机分配到地西泮组（ 0.2mg/kg ，最大剂量 8 mg）和劳拉西泮组（ 0.1 mg/kg ，最大剂量 4 mg），假如给药 5 分钟后癫痫发作仍持续，则可以再次给 药， 剂量为初始剂量的一半，如再次给药 7 分钟后癫痫发作仍未终止，则给予 磷苯妥英。结果显示 IV 地西泮（ 101/140， 72.1%）和 IV 劳拉西泮（ 97/133， 72.9%）在 10 分钟内终止 SE 并在30 分钟内无复发这个主要疗效结局上无明显 差异。
[1] JAMA 2014;311:1652–1660. [2] Neurology 1998;51:1274–1282. [3] N Engl J Med 1998;338:1869–1875.
最有效的苯二氮䓬类药物是哪种？
一项 I 类研究纳入了 273 例儿童并将其随机分配到 IV 地西泮组和 IV 劳拉西 泮组[1]，两者的效力相似（地西泮 ，72.1% vs 劳拉西泮 ，72.9%）。
结论：
1. IV 劳拉西泮和 IV 地西泮已被确认对于终止发作持续超过 5 分钟的癫痫有效 （ A 级）。 2. 经直肠给予地西泮、 IM 咪达唑仑、 经鼻腔给予咪达唑仑以及含服咪达唑仑对 于终止持续 5 分钟以上的癫痫发作是很可能有效的（ B 级）。 3. 经鼻腔给予、舌下含服或经直肠给予劳拉西泮，以及丙戊酸、左乙拉西坦、苯 巴比妥、苯妥英作为儿童患者初始治疗的证据尚不足（ U 级）。 4. IV 丙戊酸与 IV 苯巴比妥同作为苯二氮䓬类治疗失败后的二线治疗，两者效力 类似，但是丙戊酸具有更好的耐受性（ B 级）。
一项对于 6 项儿童 III 类研究的 Meta 分析显示非 IV（ IM/经鼻腔给药/含服） 咪达唑仑相比地西泮（ IV/经直肠给药）能更效地控制癫痫发作，且两者呼 吸系统并发症的发生率类似 [2] 。其中两项研究均显示， IM 咪达唑仑和 IV 地 西泮相比能更快地终止癫痫发作[3,4]。 结论：在儿童 SE 患者中， IV 劳拉西泮和 IV 地西泮已被证实在疗效上无明 显差异（ A级）。非 IV 给药的咪达唑仑（ IM/经鼻腔给药/含服）很可能比地 西泮（ IV/经直肠给药）更有效（ B 级） 。
非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）：表现为癫痫发作后持续的或波动的“癫痫朦胧”
状态。（持续性脑电发作导致的非惊厥性临床症状。） 部分性癫痫持续状态：表现为不伴意识障碍的局灶性运动体征、局灶性感觉症状 或局部的功能受损（如失语）。
[1] Glauser TA. J Child Neurol，2007;22(suppl 5):38S–46S
[1] JAMA 2014;311:1652–1660.
第二项 I 类研究即 RAMPART 试验[2]，纳入了 120 例儿童患者并将其随机
分配到 IM 咪达唑仑（>40kg 给予10mg，13-40kg 给予5mg ）组（ n=60）和
IV 劳拉西泮组（ n=60）。结果显示 IM 咪达唑仑（ 68.3%）和 IV 劳拉西泮 （ 71.7%）在效力上无统计学差异，但是由于纳入研究的儿童例数相对较少， 使得置信区间较宽，结论缺乏说服力[3]。
方法
文献检索范围： MEDLINE和Current Contents上1940年1月至2014年9月发表的相关文章。 Cochrane图书馆截至2015年4月的相关文章。 最后对38项随机对照试验(RCT)进行了评估： 4项研究被认为具有关于效力的I级证据，2项试验为II级，剩下的32项则为III级。
2016年美国癫痫学会惊厥性癫痫持续状态 治疗指南解读
王健达 浙江大学医学院附属第二医院
背景
传统定义： 短暂癫痫发作：持续时间小于5分钟的癫痫发作。 长程癫痫发作：持续时间在5-30分钟的癫痫发作。 癫痫持续状态（ SE）：1次癫痫发作持续30min以上，或反复多次发作持续>30min， 且发作间期意识不恢复至发作前的基线状态[1]。 本指南所用术语SE包括长程癫痫发作以及传统定义上的SE。 SE表现形式： 惊厥性癫痫持续状态（CSE）：是指全面性强直阵挛性（ GTC）癫痫反复发作且每 次发作间期神经功能持续不能恢复到正常基线。
文章等级到结论和推荐的转化
需要解决的问题
对于初始及后续的治疗，哪种抗惊厥药是有效的？ 哪些不良事件与给予抗惊厥药有关？ 最有效的苯二氮䓬类药物是哪种？ 静注磷苯妥英是否比苯妥英更有效？
什么时候抗惊厥药的效力明显下降（即在经过多少不同的抗惊厥药治疗后成为 难治性SE）？
对于初始及后续的治疗，哪种抗惊厥药是有效的？
17.6% vs 地西泮 16%），并且吸入性肺炎的发生率也没有差异（每组各发生 2 例），而对于镇静状态的发生率而言， 劳拉西泮组高于地西泮组（ 99/148， 66.9% vs 81/162 50%，绝对风险差异为 16.9%）。
两项研究的IM 咪达唑仑治疗组中分别有 6.25%和 2%的儿童患者发生呼吸衰竭而 需要人工通气。有 5 项 III 类研究报道了儿童患者经直肠给予地西泮后呼吸抑制的 发生率， 介于 1.2%~6.4%之间，然而另外 2 项 III 类研究及 2 项关于急性反复癫痫 发作的 I 类研究[2,3]并未发现经直肠给予地西泮的患儿发生呼吸抑制问题，另外还有 一项研究中 6 名经直肠给予地西泮的患儿也均未发生呼吸抑制。在两项包括成人与 儿童在内的 I 类研究中， 嗜睡是经直肠给予地西泮后出现的最常见的不良事件。 结论： 呼吸抑制是儿童 SE 患者中使用抗惊厥药物相关的最常见的需要紧急治疗的不 良事件（ A 级）。就呼吸抑制的发生率而言， 通过任何途径给予的咪达唑仑、 劳拉西泮和地西泮之间很可能没有明显差异（ B 级）。
[2] N Engl J Med 2012;366:591–600. [3] Epilepsia 2015;56:254–262.
哪些不良事件与给予抗惊厥药有关？
唯一一项纯儿童的 I 类研究[1]提供了有关于儿童 CSE 患者 IV 劳拉西泮和 IV 地 西泮相关不良事件的最好证据。 两组中需要辅助通气的比例没有差异（劳拉西泮