一类疫苗接种知情同意书 (1)

乙型肝炎疫苗接种知情同意书（存根）

受种者姓名：_____________ 姓别：_____ 出生日期：________年____月____日

受种者本次接种的是乙型肝炎疫苗第_______________________________________剂次。

同意□拒绝□接受乙型肝炎疫苗接种。监护人签名：_____________ 签名日期：________年____月____日

留观记录

注：疫苗接种时间和离开时间为XX点XX分。

告知单位盖章

乙型肝炎疫苗接种知情同意书

接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。

【接种对象和免疫程序】

乙型肝炎易感者。国家免疫程序规定为3 针，采用0、1、6 月时间间隔接种，新生儿在出生后24小时内注射第1针。于上臂三角肌肌内注射0.5ml。

【禁忌症】

⑴已知对该疫苗的任何成分过敏者。

⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

⑶妊娠期妇女。

⑷对未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【注意事项】

⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

⑵对适龄儿童免费接种。

⑶注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，一般不再注射第2 针，对于母婴阻断的婴儿，如注射第2、3针应遵照医嘱。

⑷接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。

⑸任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

⑹家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。

【不良反应】

少数人在接种后24小时内，可能感到注射部位疼痛和触痛，多数情况下于2～3天内自行消失。

如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。

卡介苗接种知情同意书（存根）

受种者姓名：_____________ 姓别：_____ 出生日期：________年____月____日

受种者本次接种的是卡介苗第______________________________________________剂次。同意□拒绝□接受卡介苗接种。监护人签名：_____________ 签名日期：________年____月____日

留观记录

注：疫苗接种时间和离开时间为XX点XX分。

告知单位盖章

卡介苗接种知情同意书

接种卡介苗是预防结核病的有效手段。

【接种对象和免疫程序】

国家免疫程序规定在出生3个月以内的婴儿或用5IU PPD试验阴性的儿童（PPD试验后48〜72小时局部硬结在5mm以下者为阴性）。出生时接种上臂外侧三角肌中部略下处皮内注射0.lml。

出生时未接种时的补种原则为：3月龄以下的儿童可直接补种，3月龄～3岁的儿童对结核菌素试验（PPD）阴性者可补种，4岁以上儿童（含4岁）不予补种。已接种卡介苗的儿童，即使卡痕未形成也不再予以补种。

【禁忌症】

⑴已知对该疫苗的任何成分过敏者。

⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

⑶免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。

⑷患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

⑸妊娠期妇女。

⑹患湿疹或其他皮肤病患者。

【注意事项】

⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。

⑵对适龄儿童免费接种。

⑶注射免疫球蛋白者，应至少间隔1个月以上接种本品，以免影响免疫效果。

⑷接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。

⑸任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

⑹家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。

【不良反应】

少数人在接种后2周左右，局部可出现红肿浸润，若随后化脓，形成小溃疡，一般8～12周后结痂。一般不需处理，但要注意局部清洁，防止继发感染。脓疱或浅表溃疡可涂1%甲紫（龙胆紫），使其干燥结痂，有继发感染者，可在创面撒布消炎药粉，不要自行排脓或揭痂。局部脓肿和溃疡直径超过10mm及长期不愈（大于12周），应及时诊治。也可能出现接种侧腋下淋巴结（少数在锁骨上或对侧腋下淋巴结）可出现轻微肿大，一般不超过10mm, 1～2个月后消退。如遇局部淋巴结肿大软化形成脓疱，应及时诊治。在接种疫苗后也可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，持续1～2天后可自行缓解，一般不需处理；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可给予对症处理。

如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。

脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书（存根）

受种者姓名：_____________ 姓别：_____ 出生日期：________年____月____日

受种者本次接种的是脊髓灰质炎灭活疫苗第__________________________________剂次。同意□拒绝□接受脊髓灰质炎灭活疫苗接种。监护人签名：_____________ 签名日期：________年____月____日

留观记录

注：疫苗接种时间和离开时间为XX点XX分。

告知单位盖章

脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书

接种脊灰疫苗是预防脊髓灰质炎的有效手段。

【接种对象和免疫程序】

用于2月龄及以上的婴幼儿。国家免疫程序规定作为脊灰疫苗免疫程序序贯接种，在儿童2月龄第一剂次脊灰疫苗接种时用脊灰灭活疫苗。于上臂三角肌或大腿前外侧中部肌肉注射，剂量0.5ml。

【禁忌症】

⑴对该疫苗的任何成分过敏者。

⑵发热或急性疾病期患者，应推迟接种。

⑶严重慢性疾病、过敏体质者。

【注意事项】

⑴以下情况者慎用：患有血小板减少症或出血性疾病者；正在接受免疫抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者。

⑵对适龄儿童免费接种。

⑶接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。

⑷任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

⑸家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。

【不良反应】

少数人接种后可能发生一般反应，出现注射部位疼痛、红肿、硬结等局部反应，或出现发热、烦躁、呕吐、腹泻、嗜睡、皮疹等全身反应，症状轻微，一般在2～3天内自行消退。

如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。