从指南到临床--看急性胃肠功能障碍患者的营养支持

Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384–394. McCracken G. J Obstet Gynaecol Can. 2008 Jul;30(7):600-7, 608-16.
急性胃肠障碍患者应尽早开始EN
• 危重患者易发生营养不良，合理的营养支持极其关键；
1 Welsh 3
Gut 1998; 2 Sigalet et al Can J Surg 2003,
Sax et al. Am J Surg, 1996, 4 Zaloga, Crit Care Med 1999, 5 Oltermann M; Respir Care Clin 2006; 12:533-545
Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384–394
AGI Ⅲ级定义及常见症状
定义 给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善
基本原理
对EN持续不耐受，治疗后（红霉素、放置幽门后管等） 亦无改善，导致MODS持续存在或恶化
临床表现
--免疫增强制剂：瑞能等；
--匀浆膳
3、特殊膳食：
--糖尿病饮食—康全力、伊利佳、瑞代等
特殊营养物质--谷氨酰胺
谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质，机 体保持足够的谷氨酰胺可以达到如下目的： --维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、内毒素移 位（保证胃肠道屏障功能）； --维持肠道的生理功能（保证胃肠道消化和吸收功能）； --促进氮平衡与蛋白质合成； --调节免疫功能。
现代护理，2005,11（24）2106-2107 护士进修杂志，2004,19（5）；413
EN制剂的选择
1、要素膳：
--游离氨基酸：维沃；
--短肽类：百普素、百普力
预消化制剂
2、非要素膳：
--整蛋白制剂：能全力、康全力、瑞先、安素等；
--含膳食纤维制剂：能全力、佳维体、瑞先等； --高能量制剂：能全力、瑞先等；
1、纠正原发病、控制感染，尽快恢复胃肠血液灌注。
2、纠正水电、酸碱紊乱（尤其是低钾血症）。
3、对胃肠动力差者应用胃肠动力药，如红霉素和胃复安 等；对腹胀、便秘者应用大黄、灌肠、口服香油等。 4、有手术指证者如机械性肠梗阻等应该考虑手术治疗。 5、减少或停用损害消化道的药物，包括抗生素、阿片类 和儿茶酚胺类药物及阿司匹林（粉碎）等。 6、补充乳霉杆菌、双歧杆菌以及胃肠细胞营养剂。
输注方式
8.1% 8.1% 61.2%
究表明，泵入较注射器推注显著 降低腹泻、吸入性肺炎、恶心呕
重力滴注 泵入
重力滴注 泵输注 推注
吐、堵管及低血糖的发生率（
P<0.01）； •推注、滴注和泵法三种方法所
30.7%
空针推注
致的反流误吸的发生率分别为
15%、6%、2.9%。 医院营养支持现状 2011
是指由于危重患者急性疾病本身导致的胃肠功能障碍。
AGI 严重程度分级
--AGIⅠ级（存在胃肠功能障碍和衰竭的风险）
--AGIⅡ级（胃肠功能障碍） --AGI Ⅲ级（胃肠功能衰竭） --AGI Ⅳ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）
重症患者胃肠道功能障碍推荐意见（ ESICM 2012年）
AGIⅠ级定义及常见症状
从指南到临床
--看急性胃肠功能障碍患者的营养支持
危重患者急性胃肠功能障碍发病率较高
• 胃肠道是机体应激的中心，危重患者的高应激状态常引起胃肠道缺血，
导致胃肠损伤或功能障碍；
• 胃肠功能障碍在ICU的发病率高达60~70%。
100
胃肠功能障碍发生率(%)
80 60 40 20 0 33%
67%
72% 61%
严重应激状态下的消化道情况
胃动力异常 1~2d
小肠动力异 常4~8h 结肠动力异 常3~5d
早期是否闻及肠鸣音
并非决定喂饲的指证，
在发病24～72h后，如
果没有禁忌证应尽快 给予EN。
Sigurdsson, Acta Anaesthesiol Scand 1997.
早期EN的基础--恢复胃肠功能
第一 道防线
生物屏障
胃肠道是人体的“细菌总库”， 肠道各种菌群构成的生物 • 细菌易位，肠源性感染增加 胃肠 屏障具有防御病原体的侵犯、合成维生素等作用 • 内毒素增加，脓毒症；
化学屏障
屏障 • 炎性介质吸收，全身性炎症 功能 反应； 即胃酸、肠液、胆汁、胰液等消化液，具有杀菌抑菌 被破 • 患者住院时间延长，死亡率 的作用，阻止细菌及内毒素在肠道的定植和吸附 增加。 坏
OR(95%Cl)
P＜0.05
总计
胃泌素：一种胃肠激素，可促进胃肠道的分泌功能， 促进胃肠到上皮细胞增殖
利于早期EN
利于对照组
Zhongyong Chen, Shiliang Wang*, Bin Yu, Ao Li. Burns. 2007 Sep;33(6):708-12. Doig GS,et. al.Intensive Care Med. 2009 Dec;35(12):2018-27.
• 各国指南均推荐EN是危重患者营养支持的首选； • 危重患者尤其是合并胃肠功能障碍的患者应尽早开始EN。
与肠外营养（PN）相比，EN可显著增加血清胃泌素浓度 血清胃泌素浓度(ng/l) 早期EN可显著降低患者死亡风险 死亡风险
EN
PN
研究
Kompan 1999 Kompan 2004 Nguyen 2008 Chuntrasakul 1996 Pupelis 2001
（3倍于肝脏、骨髓和脾脏的
产生量）； • 刺激肠粘膜，活化并维持肠 道免疫功能。
M.A.L.T.
G.A.L.T.
Kudsk, JPEN, Vol 32, No. 4. July- Aug 2008
EN营养开始的时间
ESPEN肠内营养指南:--早期EN（< 12to24h） 大损伤以后早期开始EN可减轻急性反应1,2,5 EN开始越早，应激反应越少 开始EN的时间比营养物质的量更加重要 总液体量的10%～25%（约500ml）就可以保护肠 道功能（粘膜的完整性 and 肠道的通透性 3,4）
Irving提出了“肠 衰竭”的概念：功能 性肠道总体的减少 以致不能满足对食 物的消化和吸收。
仍然将肠功能 局限于消化和 吸收方面, 而 忽视了胃肠屏 障功能。
2012 2012
ESICM推荐用急性胃肠
1991
损伤（AGI），定义“
胃肠道功能障碍”。
1981
Fleming和Remington认为“肠 衰竭”：肠道功能下降到难以 维持消化、吸收的最低需求。
AGIⅡ级定义及常见症状
定义 胃肠道不具备完整的消化和吸收功能， 无法满足机体对营养物质的需求 基本原理
AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术 造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIⅡ级
临床表现
• • • • • 胃轻瘫伴大量胃潴留或返流 下消化道麻痹、腹泻 腹腔内高压（IAH）I 级（IAP= 12~15mmHg） 胃内容物或粪便中发现血 存在喂养不耐受，肠内营养（EN）72小时未达到20kcal/kg/day目标
免疫屏障
肠道是黏膜相关淋巴组织的重要组成部分，可调节机体 免疫应答，阻止细菌对肠上皮细胞的黏附、破坏，中和毒素
危重患者急性胃肠功能障碍已引起广泛关注
• 胃肠功能与危重患者的预后息息相关，一直都受到临床的广泛关注， 对胃肠功能障碍的认识与研究也在逐渐深入。
临床已开始广 泛关注胃肠道 屏障功能。
1956
12 10 8
胃肠功能障碍增加ICU患者死亡率
50
ICU患者死亡率(%)
P＜0.001
10
P＜0.001
43.7%
40 为什么胃肠功能障碍对患者预后有如此大的影响呢？ 8 30 20 10 0 G IF N onG IF
GIF：胃肠功能障碍
时间(天)
6 4 2 0 2 1
38%
5.3%
NonGIF GIF GIF 机械通气时间 机械通气时间
特殊营养物质--膳食纤维
膳食纤维的功能
•避免肠道粘膜萎缩； •保护肠道正常菌群，抑制致病 菌； •防止便秘和腹泻； •合成短链脂肪酸。
美国ATS与ACCP-SCCM建议用“肠功能障 碍”代替“肠衰竭”，黎介寿院士定义“肠 功能障碍”Байду номын сангаас“肠实质和/或功能损害, 导致 消化、吸收和/或粘膜屏障功能障碍”。
Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384–394
急性胃肠损伤
急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury, AGI）
18
早期EN输注的具体要求
1、浓度--不能过高（开始可以用水） 2、速度--不能过快（起始速度<30ml/h，持续滴注） 3、温度--不能过低（稍高于入口温度） 4、量--不能过大（起始200~400ml/d）
消化道功能稳定后逐渐增加EN输注的速度和量
30.7
8.1
EN的输注方式
•对100例危重患者的病例报告研
• 治疗后EN不耐受持续存在 • 胃大量潴留 • 持续胃肠道麻痹 • 肠道扩张出现或加重 • IAH进展至Ⅱ级(IAP 15~20mmHg) • 腹腔灌注压下降(APP＜60mmHg)
Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384–394
AGI Ⅳ级定义及常见症状
早期营养支持与住院时间
P<0.05
15.4
平 均 住 院 时 间 （ 天 ）
15.5 15 14.5 14 13.5 13 12.5 12 3天以前 4天以后 13.3
2.1d
术后营养支持开始时间
Nutrition Review 1996,54:111-121
早期EN刺激肠道免疫
• 保护淋巴组织 --全身免疫的50%； • 产生70～80%的免疫球蛋白
早期EN可显著降低感染风险
任何感染
HR=0.72 95%CI: 0.54-0.98 P=0.036
利于早期EN 利于延迟EN
感染类型 伤口感染 肺炎 腹腔内脓肿 风险改变 29% 27% 13% 95%CI 0.44-1.17 0.33-1.59 0.31-2.42
Lewis SJ et al, BMJ. 2001 Oct 6;323(7316):773-6
AGIⅠ级的治疗及推荐意见
分级 症状 治疗方法推荐 总结
• 及时预防术后恶心、呕吐； • 尽早给予肠内营养
• 未预防或预防失效则需尽 AGIⅠ级： 恶心、呕吐； 早开始止吐药物治疗，常用 存在胃肠 道功能障 碍和衰竭 的风险 肠鸣音消失、 药物有地塞米松、胃复安； 肠动力减弱 • 建议损伤后24~48小时尽早 给予肠内营养 （1B）； • 尽可能减少损伤胃肠动力 药物（如儿茶酚胺、阿片类 药物）的使用（1C）。 （1B）； • 尽可能减少损伤胃 肠动力药物的使用 （1C）。
NonGIF GIF I CU 住院时间 ICU住院时间
Reintam A,et al.BMC Gastroenterol. 2006 Jun 22;6:19
胃肠道至关重要，是人体的第一道屏障
• 胃肠道除了消化吸收功能，最重要的是还具有屏障功能
机械屏障
肠道机械屏障的完整性是机体防御各种有害病原体入侵的
定义 有风险因素，胃肠道功能受到影响
基本原理
胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、 休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点
临床表现
• 腹部术后早期恶心、呕吐 • 休克早期肠鸣音消失 • 肠动力减弱
Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384–394
定义 AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险 基本原理
患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍
临床表现 • 肠道缺血坏死、导致低血容量性休克的胃肠道出血、 需要积极减压的腹腔 • 腹腔间隔室综合症（ACS）
Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384–394
77%
27%
呼吸衰竭 颅内压增高
脓毒症
多发伤
烧伤
心脏损伤
Robert J. L. Fraser et al.Nutr Clin Pract. 2010 Feb;25(1):26-31.
胃肠功能障碍严重威胁危重患者预后
• 胃肠功能障碍延长患者机械通气及ICU住院时间，且严 重影响患者预后。
胃肠功能障碍延长患者机械通气及ICU住院时间