普外科病历书写(一类教资)
外科病历书写模板完整版
外科病历书写模板完整版以下是外科病历书写模板完整版：
一、基本信息
病历号：
姓名：
性别：
年龄：
住院日期：
病区：
二、主要症状、体征和初步诊断
主要诉求：
起病时间：
诊断：
体温（T）：
脉搏（P）：
呼吸（R）：
血压（BP）：
三、辅助检查结果
1. 实验室检查：
a) 血常规：
b) 生化检查：
c) 凝血功能：
d) 免疫学检查：
e) 传染病检查：
f) 其他：
2. 影像学检查：
a) X线胸片：
b) CT扫描：
c) MRI：
d) 超声检查：
e) PET-CT：
f) 其他：
3. 病理学检查：
a) 活组织检查：
b) 组织病理学检查：
c) 细胞学检查：
四、诊疗过程
1. 治疗方案：
a) 药物治疗：
b) 手术治疗：
c) 放疗：
d) 化疗：
e) 其他：
2. 病情观察：
a) 疼痛变化：
b) 体温变化：
c) 生命体征变化：
d) 其他：
3. 并发症及处理：
a) 心血管并发症：
b) 呼吸功能不全：
c) 消化系统并发症：
d) 泌尿系统并发症：
e) 神经系统并发症：
f) 其他：
五、出院情况
1. 出院日期：
2. 病情转归：
3. 随访计划：
4. 出院医嘱：
六、其他信息
1. 患者个人史：
2. 家族史：
3. 社会史：
4. 药物过敏史：
5. 防护措施：
6. 其他：。
外科完整病历范文(完整)
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一、患者基本情况
患者李某，男，41岁，家庭病史无相关病史，入院前病症比较轻，发病以来就诊一次。
二、临床表现
发病前患者无明显诱因，出现右上腹部绞痛，伴有恶心，畏寒，呕吐。
患者发热，查
血常规有轻度白细胞增高，肝功欠佳，血尿酸偏高，体温超过37.5℃，出现黄疸。
三、诊断
根据患者症状，实验室检查结果、影像检查结果，结合临床初步诊断为右上腹外科综
合征（包括右侧胆管炎、肝炎、胰腺炎等），体温大于37.5℃。
四、治疗
针对上述诊断，给予患者包括疏散抗胆炎、抗肝炎、镇痛、清热凉血等联合治疗，外
科配合行局部灌注消炎或引流治疗，同时给予营养支持，目的是促进胰腺恢复及正常肠功能。
五、治疗效果
患者接受治疗后，体温恢复正常，综合症状基本控制，炎症标志物显著下降，完成治
疗后，全身状况良好，无不良反应。
六、医嘱
治疗期间，患者应注意适当休息，多喝水；接受完治疗后，需要定期复查，要注意保
淅清洁，避免使用含激素及免疫抑制药；食谱上要保证营养摄入，补充维生素，平衡膳食。
普外科病历
入院病历姓名：张××性别:女年龄：58 岁民族：汉职业：工人婚姻:已婚籍贯：江苏。
阜宁工作单位：江苏阜宁县供销公司常住地址:江苏阜宁县河滨路10号入院时间：2012 年4 月8日15：12 记录日期：2012 年4月8日16：50病史陈述者：患者本人(可靠）病史主诉：右上腹胀痛1月，伴黄疸半月。
现病史：患者于1月前起,感右上腹持续性胀痛，向后背部放射,平卧时加重。
半月前出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。
无发热,伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐150g减至50g。
乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg.在当地医院疑诊“肝炎”，用中药及对症治疗无效(具体不详）,黄疸进行性加重，今日来我院求治,门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收入我科。
患者以往无上腹疼痛发作史，亦无呕血及黑便史。
过去史:平素身体健康。
3岁时曾患麻疹并发肺炎，发病后5周痊愈.4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，1月痊愈。
9岁患菌痢、便脓血，服中药治愈。
否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。
幼年曾接种牛痘苗。
前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。
无重要皮肤病史及输血史。
系统回顾五官系：头部无疮疖及外伤史。
双眼视力好。
无耳痛、流脓.无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。
无牙痛。
前年曾有咽痛，患急性扁桃体炎，用青、链霉素治愈。
呼吸系：无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。
循环系:无心悸、气短、发绀、呼吸困难.无心前区疼痛及血压增高史。
消化系：1975年以来，饮食不当时有中上腹胀不适，无反酸、嗳气、呕吐，服胃舒平治疗后症状消失。
无腹泻及黑便史.血液系：皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。
泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿异常,无颜面浮肿、腰痛史。
神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无运动障碍，无关节脱位及骨折史. 外伤及手术史：无。
中毒及药物过敏史：无.个人史：生于江苏阜宁，未去过外地，无烟酒嗜好,无食生肉史。
普外科完整病例
病历记录姓名：彭富忠第（）页住院号：1102264入院记录（一）姓名：彭富忠出生地：湖南茶陵性别：男民族：汉族年龄：55岁职业：农民婚姻：已婚住址：腰陂镇东南村入院时间：2011年3月8日10:30 记录日期：2011年3月8日11:40 病史陈述者：患者及家属入院方式：车送入院主诉：发作性右上腹疼痛12年，寒战、高热伴皮肤黄染1天。
现病史：患者自诉于12年前无明显诱因开始出现右上腹疼痛，为阵发性的绞痛，疼痛可呈右肩部放射，伴恶心、呕吐，尤以进食油腻后易发生。
曾于当地医院（具体不详）就诊，经B超检查为“胆囊结石”，予以相关对症排石处理(具体诊疗计划和用药情况不详)后，症状好转。
近半年来腹痛发作频繁，伴寒战，发热（自测体温最高可大39.3°C）及可疑黄疸。
一直于家中自服抗生素（具体药名不详）处理，症状似有所减缓。
昨日夜间上腹部疼痛再次发作，同时伴寒战、高热，晨起发现皮肤巩膜黄染，自觉难忍，遂平车急诊入院。
急查，BP82/60mmhg,血常规：HB156g/L、WBC29.8X109/L.直接胆红素25.0μmol/L,疑诊为“感染性休克”收入我科进一步治疗。
自起病以来，无意识障碍等不适，食纳精神差，大小便一般。
既往史：否认心脏、肝肾疾患史，无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史、手术史及输血史，否认药食过敏史，预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽，咯血史，无呼吸困难，发绀史，无肺结核接触史。
循环系统：无心悸，胸闷，胸痛史，无浮肿，昏厥史。
消化系统：无反酸嗳气，无慢性腹痛腹泻，余见现病史。
泌尿生殖系统：无尿频，尿急，尿痛史，无腰背酸胀史。
造血系统：无头昏，乏力史，无皮下出血，鼻炄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。
内分泌系统及代谢：无烦渴，多饮，多食，多尿史，无食欲异常史。
神经系统：无头痛，昏厥，瘫痪史，无抽搐，痉挛史。
病历记录姓名：彭富忠第（）页住院号：1102264入院记录（二）精神系统：无幻觉，定向力障碍，情绪异常史。
外科病历范文(共3页)
外科病历范文(共3页)外科病历范文
病史
个人基本信息
- 姓名：XXX
- 性别：女
- 年龄：50岁
- 职业：家庭主妇
主诉
患者主诉右侧乳房肿块，伴有疼痛。
现病史
患者于两个月前发现右侧乳房出现肿块，并伴有间歇性疼痛。
肿块大小逐渐增大，患者感到担忧并前来就诊。
既往史
- 无乳腺疾病史
- 无高血压、糖尿病等慢性病史
个人史
- 未吸烟、饮酒史
- 家族中无类似疾病史
检查结果
体格检查
- 一般情况：患者精神状态良好，体力正常。
- 乳房检查：右侧乳房可见一个直径约3cm的实质性肿块，质地较硬，可移动，与周围组织无粘连感，未见明显红肿。
影像学检查
- 乳腺超声：右侧乳腺实质内可见异常回声，边界清晰，结构紊乱。
实验室检查
- 乳腺组织穿刺活检：右侧乳腺组织中可见恶性细胞浸润。
诊断
经过乳腺超声和乳腺组织穿刺活检结果，结合临床症状表现，诊断为右侧乳腺癌。
治疗方案
手术治疗
计划行右侧乳房癌根治术。
化疗
计划术后行化疗，具体药物和方案待术后进一步确定。
支持治疗
术后将进行疼痛控制和营养支持等支持治疗措施。
随访计划
计划术后定期随访，包括体格检查、影像学检查和实验室检查，以及生活质量评估等。
结论
该患者经过综合检查和诊断，确诊为右侧乳腺癌，并计划行手
术治疗，术后考虑化疗。
预后和生活质量将在术后随访中进一步评估。
普外科一份完整病历范文
普外科一份完整病历范文姓名：张三年龄：44岁性别：男主诉：腹痛、恶心、呕吐2天病史回顾：患者张三，男，44岁，因突发腹痛、恶心、呕吐于2019年3月10日晚间来我院急诊就诊。
患者平素无特殊嗜好、无长期慢性病史。
患者于2019年3月8日因突然腹痛、恶心、呕吐于本院神经内科就诊，诊断为颅内出血，行紧急手术治疗。
因腹痛、恶心、呕吐，于2019年3月10日晚间由神内科转入本院普外科就诊治疗。
身体检查：体温：37.0℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。
患者神志清楚，面色苍白，消瘦。
腹部轻度胀痛、可触及一定压痛点，未扪及明显的肝、脾肿大，肠鸣音正常。
实验室检查：血常规：白细胞10.5×10^9/L，中性粒细胞占78.0%。
HBsAg、HIV、HAV、HEV、梅毒抗体均阴性。
血电解质，血糖尿素、肝肾功能检查均未见异常。
辅助检查：腹部CT检查显示肠壁强化、增厚，盲肠处可见结肠套叠，肝、胆、脾未见明显异常。
结直肠镜检查显示肠道节段受压，但未见明显肿物。
诊断：考虑结肠套叠，待进一步诊断。
治疗：于2019年3月11日上午行紧急手术治疗。
手术中发现，患者盲肠处有肠套叠现象，套叠长10cm，缺血时间约2h，行切除术。
术后患者恢复良好，无并发症并于2019年3月15日出院。
出院医嘱：1.遵医嘱继续口服药物，包括：抗感染药、止痛药等；2.避免剧烈运动，注意休息，按医嘱进行康复训练，恢复消化功能；3.定期复查肠功能及腹部影像学检查，观察动态。
4.诱导排泄，保证排便通畅。
以上病例通过检查、实验室检查与辅助检查后，初步得出结肠套叠的诊断，并及时进行了紧急手术治疗，治疗效果良好。
出院后，需要患者在医生的指导下继续口服药物和注意身体的运动与休息，同时定期复查肠功能和腹部影像学检查，以及保证排泄通畅。
在这里提醒广大患者，一旦出现类似的病症应及时就医，避免病情加重，同时进行科学合理的治疗，加速康复。
外科完整病历范文(完整)
外科完整病历范文作者：孤澍更新日期：2009年06月18日来源：医范文网吸引力：5027姓名：医范文工作单位：职别：医范文网一级编辑性别：女住址：广州市新港东路年龄：43岁入院日期2009-5-25婚否：已病史采集日期2009-5-26籍贯江苏阜宁县病史记录日期2009-5-25民族：汉族病情叙述者本人主诉左侧乳房肿块5月。
现病史患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。
曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊，摄钼靶片提示：“左乳外上象限肿块疑有恶变”；B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。
要求手术治疗而收容入院。
自发病以来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。
过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。
按时接种疫苗。
无重要皮肤病史。
系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史生于原籍，5岁来泸，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。
无食生鱼、生肉史。
普通外科常见病病历书写及病程记录范例
普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一）1、急性阑尾炎主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。
现病史该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。
病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。
2、病程记录何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。
该病例特点：1、青年女性，起病急，病程短。
2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。
3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。
4、查体：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。
一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音清。
心律整，无杂音。
专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。
莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。
全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。
听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。
5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：15.0×109/L，中性粒细胞：79.1%。
病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。
2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。
《普外科病历书写》课件
描述病情时，语言要 简练，不啰嗦，不重 复。
逻辑清晰条理分明
病历书写应按照一定的逻辑顺序进行 ， 等。
不同部分之间应有明确的分隔，便于 阅读和理解。
重点突出详略得当
病历书写应突出重点内容，如 病情严重程度、治疗措施等。
对病情的描述应详略得当，避 免过于简单或过于复杂。
目的
为患者提供个性化的治疗方案， 为医生提供临床参考，为教学和 科研提供数据支持。
病历书写的重要性
01
02
03
提高医疗质量
规范化的病历书写有助于 医生全面了解患者病情， 制定科学合理的治疗方案 。
保障患者权益
病历是患者医疗信息的记 录，可以作为医疗纠纷的 证据，保护患者权益。
促进医学发展
病历书写是医学教育和科 研的基础，通过对病历的 分析和研究，可以推动医 学的进步。
描述要求
详细记录影像学检查结果，注意异常征象的分析 及鉴别诊断。
3
示例
腹部B超示胆囊结石，胆囊切除术后胆囊窝积液 ；X线示心肺未见异常；CT示肝脏密度均匀，未 见异常密度影。
03
普外科病历书写的技巧与 注意事项
语言简练准确
病历书写应使用医学 术语，避免使用不规 范的语言和俚语。
表达要准确，不使用 模糊不清的词语。
问题三：逻辑不清晰
总结词
逻辑不清晰是普外科病历书写中常见的问题之一，这可能导致医生难以理解病历信息的内在联系和逻 辑关系，影响对病情的判断和治疗。
详细描述
在书写普外科病历时，医生需要按照一定的逻辑顺序和结构组织病历内容，以便清晰地呈现患者的病 情和治疗过程。逻辑不清晰可能表现为内容混乱、前后矛盾、缺乏连贯性等问题，这些问题可能导致 医生难以理解病历信息的内在联系和逻辑关系，进而影响对病情的判断和治疗。
普外科病历书写范文
普外科病历书写范文# 普外科病历。
一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如工人、教师等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细住址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。
“大夫啊，我这肚子啊，疼得厉害，就像有人在里面打架一样，都好几天了，还恶心，老想吐，可就是吐不出来多少东西。
”三、现病史。
患者在入院前[X]天，无明显诱因下突然出现腹部疼痛，疼痛位于[具体腹部位置，比如右上腹]，呈持续性钝痛，偶尔会有一阵剧痛，就像被谁突然狠狠拧了一把似的。
这疼痛还不老实，有时候会往周围窜一窜，像个调皮的小鬼。
刚疼起来的时候，患者以为是吃坏肚子了，就没太在意，心想拉个肚子就好了呗。
可是啊，这疼痛不但没减轻，还越来越严重，而且还开始恶心了。
看到食物就觉得反胃，吃啥吐啥，吐出来的都是些胃液啊，还有一些没消化的食物残渣，吐完了也没觉得舒服多少。
患者自己在家吃了点胃药，什么[具体胃药名称]，可一点用都没有，就像给老虎喂了颗糖豆，根本不起作用。
这几天患者的食欲是直线下降，看到啥都不想吃，整个人也没精神，感觉就像霜打的茄子一样。
而且肚子还感觉胀胀的，就像吹满气的气球，又难受又难受的。
大小便也不太正常，大便好几天才一次，干结得很，小便量也比以前少了，颜色还黄得像浓茶一样。
实在是熬不住了，这才来到咱们医院。
四、既往史。
患者过去身体还算可以，就像一辆经常保养的汽车，虽然有些小毛病，但总体还能跑。
小时候得过[具体疾病，如麻疹]，早就好了，就像一场暴风雨过去了，啥痕迹都没留下。
没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么大手术，就拔过一次智齿，那也是好多年前的事儿了，就像一段被遗忘的小插曲。
平时也不抽烟，因为闻不了那烟味，觉得像烧焦的破抹布一样难闻。
偶尔会喝一点酒，但是不多，也就逢年过节的时候和亲戚朋友小酌一杯，不像那些酒鬼整天抱着酒瓶子。
外科完整病历范文
外科完整病历范文病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁科室，外科住院号，123456789。
主诉，右侧腹痛2天。
现病史，患者自述2天前开始出现右侧腹痛，疼痛性质为隐痛，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
无发热、腹泻、便血、黑便等症状。
未就诊或治疗。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
否认手术史、外伤史。
否认过敏史。
有吸烟史20年，无酗酒史。
个人史，职业为建筑工人，工作性质为重体力劳动。
饮食习惯不规律，偏好辛辣食物。
睡眠情况良好，无夜尿、多尿等症状。
家族史，父母健在，否认家族遗传性疾病。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染及皮疹。
生命体征，体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
腹部，腹壁柔软，未见明显肿胀，压痛明显，未见腹肌紧张，肝、脾未及及，肠鸣音欠佳。
实验室检查，血常规，白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10^9/L。
C反应蛋白，阳性。
肝功能、肾功能及电解质正常。
影像学检查，腹部B超，右侧腹部见一直径约5cm的囊性结节，内部无明显回声。
诊断，右侧腹痛，待排除肠系膜淋巴结炎可能。
治疗方案，予以禁食、静脉输液，给予抗生素治疗及止痛治疗。
安排腹部CT检查，待明确诊断后给予相应治疗。
观察记录，患者给予禁食、静脉输液及抗生素治疗后，疼痛症状有所缓解，恶心、呕吐症状减轻。
腹部CT检查显示右侧腹部囊性结节，符合肠系膜淋巴结炎。
给予手术治疗，术后恢复良好，出院。
出院医嘱，1.避免辛辣刺激食物，多食新鲜蔬菜水果，保持良好的饮食习惯。
2.避免剧烈运动，适当休息。
3.定期复查，遵医嘱进一步治疗。
4.保持心情舒畅，避免情绪波动。
5.避免吸烟，限制饮酒。
6.注意个人卫生，避免感染。
以上病历为真实病例，经患者本人同意并授权。
普外科大病历
普外科大病历
普外科大病历通常包括以下内容：
1. 患者基本信息：姓名、性别、年龄、联系方式、住址等。
2. 主诉：患者的主要症状和持续时间，以及就诊原因。
3. 现病史：详细记录患者发病以来的症状、病情变化、治疗经过和效果等。
4. 既往史：患者过去的疾病史、用药史、手术史等。
5. 家族史：家族成员的健康状况和遗传疾病史。
6. 体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及全身各系统检查的结果。
7. 实验室检查：血液、尿液、大便等化验结果，以及心电图、B超、X线等影像学检查结果。
8. 诊断：根据病史、体格检查和实验室检查，确定患者所患疾病及其严重程度。
9. 治疗计划：根据患者的病情和诊断，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
10. 医嘱：包括饮食、运动、药物等方面的注意事项，以及复诊时间和注意
事项等。
需要注意的是，普外科大病历的格式和内容可能因医院和科室而有所不同，上述内容仅供参考。
在实际操作中，应根据具体情况进行填写。
外科大病历书写模板
外科大病历书写模板一、基本信息患者信息•姓名：•性别：•年龄：•民族：•婚姻状况：•出生地：•职业：•住址：•入院日期：•记录日期：•病史陈述者：二、主诉主诉是指患者本次入院的最主要症状（或体征）及其持续时间。
例如：“转移性右下腹疼痛伴发热36小时”。
三、现病史现病史是指患者本次疾病的发生、发展、演变和诊疗经过，包括：•发病情况：起病时间、起病急缓、前驱症状等。
•主要症状或体征的特点及其发展变化情况。
•伴随症状。
•发病后诊疗经过及结果。
•起病以来的饮食、睡眠、大小便、精神状态等。
四、既往史既往史包括患者既往的健康状况和疾病史，如：•是否患过肝炎、结核、伤寒等传染病。
•是否有外伤、手术史、输血史。
•是否有药物过敏史。
五、个人史个人史包括患者的生活习惯、职业特点、接触史等，如：•是否到过外地，是否有血吸虫疫水接触史。
•是否有吸烟、饮酒嗜好及其量。
•是否有放射性物质接触史。
六、月经史（针对女性患者）•初潮年龄、经期天数、周期天数、末次月经时间、月经量、有无痛经等。
七、婚姻生育史（针对女性患者）•婚姻状况、生育次数、流产次数、避孕方式等。
八、家族史•家族成员中是否有类似疾病或其他遗传性疾病。
九、体格检查体格检查应详细记录患者的生命体征、发育、营养、神志、体位、表情及病容等，以及各系统（如皮肤、淋巴结、头、颈、胸、腹、肛门直肠、外生殖器、脊椎、四肢及神经系统等）的检查情况。
十、专科情况专科情况应根据患者的具体疾病进行有针对性的检查记录。
十一、辅助检查辅助检查应列出患者入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果，包括检查日期和检查的医疗机构。
十二、初步诊断初步诊断是根据病史、体格检查、实验结果综合分析所得出的诊断结果。
如诊断为多项，应分清主次列出。
十三、医师签名由书写入院记录的医师签名。
示例模板复制代码**患者信息**姓名：XXX性别：男年龄：XX岁民族：汉婚姻状况：已婚出生地：XXX职业：工人住址：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日记录日期：XXXX年XX月XX日病史陈述者：患者本人**主诉**转移性右下腹疼痛伴发热XX小时**现病史**患者于XX天前无明显诱因出现上腹疼痛，呈持续性隐疼，逐渐加剧，继之出现发热，腹痛剧烈时伴恶心并呕吐X次，呕吐物为胃内容物，非喷射性。
普外科病例范文
普外科病例范文患者姓名：王大力。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：外卖小哥。
一、现病史。
这王大力啊，可是个风风火火的外卖小哥。
平时骑着小电驴在大街小巷穿梭，那速度就跟一阵风似的。
可就在三天前，他在送餐的路上出了点岔子。
当时啊，他为了赶时间给顾客送餐，不小心撞到了路边的一个小栏杆上。
这一撞可不得了，他的肚子就开始疼起来了，就像有个小恶魔在肚子里拳打脚踢一样。
最开始呢，疼痛还比较轻微，就在肚脐周围，他想着可能就是撞了一下，过会儿就好了，就继续去送餐了。
但是随着时间的推移，这疼痛越来越厉害，就像肚子里有团火在烧，而且还感觉肚子胀胀的，就像被人吹了好多气进去。
他这才意识到事情不妙，赶紧停止了工作，来到了咱们医院。
到医院的时候，他疼得脸都有点发白了，跟我说：“医生啊，我这肚子快疼死了，感觉像是有东西在里面搅和。
”我问他有没有恶心、呕吐的情况，他说有呢，在来医院的路上就吐了一次，吐出来的都是些胃里的东西，酸溜溜的。
我又问他有没有拉粑粑，他说从撞了之后就没怎么想上厕所，感觉肚子里堵住了一样。
二、既往史。
这大力啊，身体还算比较壮实的。
他说以前除了偶尔感冒发烧之外，没什么大病。
不过呢，他这个工作啊，经常不按时吃饭，有时候一天就吃一顿或者两顿，而且吃的东西也是乱七八糟的，有时候在路边随便买个煎饼果子就对付一顿。
他也没有什么药物过敏史，小时候打过那些该打的预防针，也没有做过什么手术。
三、体格检查。
我一检查啊，发现他体温有点高，38.2℃，可能是身体里面有炎症在作祟呢。
看他的脸色不太好，嘴唇有点干干的。
再摸摸他的肚子，肚子有点鼓，就像个小皮球似的。
按一按他的肚子，在右下腹的地方压痛特别明显，就像按到了一个痛点开关一样，一按他就“嘶嘶”地吸凉气。
我又给他做了个反跳痛的检查，结果也是阳性的。
这可不是什么好现象，我心里就有点担心是不是阑尾炎了。
再听一听肠鸣音，发现肠鸣音比较弱，就像小虫子在里面有气无力地哼哼一样，这说明他的肠道可能不太通畅。
普外科病历范文
普外科病历范文普外科[病例摘要]XXX,女性,50岁。
主诉:进油腻食物后右上腹疼痛两天,加重12小时。
现病史:两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛,为持续性钝痛,伴有恶心。
自服抗生素后无明显好转,12小时前右上腹疼痛逐渐加重,呈绞痛并向右肩及背部放散,同时出现寒战、发热,体温38。
5,故急诊来院。
病后无咳嗽、咯痰,大小便如常。
既往史:既往经常有“心口痛”病史,未经诊治。
个人史:无烟酒嗜好。
家族史:家庭其他成员无特殊疾病记载。
辅助搜检:血常规:XXX。
腹部B超搜检:肝脏正常大小,肝内外胆管无扩大。
胆总管直径。
9CM。
胆囊明显增大,13CMX7。
5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。
5CM的强回声光团伴后方声影。
腹部X线检查:未见膈下游离气体,无液气面。
初步诊断:急性胆囊炎[诊断依据]右上腹突发剧烈疼痛,阵发性加剧,伴有右肩背部放散痛。
寒战、发热,体温38。
5。
右上腹触到肿大胆囊,XXX征阳性。
B超显示胆囊明显增大13X7。
5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。
5CM强回声光团,其后可见声影。
[鉴别诊断]1.胃、十二指肠溃疡穿孔其特性为有多年上腹疼痛病史,病发有季节性。
一般穿孔前有上腹痛加宿疾史,并忽然呈刀割样疼痛。
体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张,腹膜刺激征较重,X透视下可见膈下游离气体,腹穿可抽出混浊性液体。
2.急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史,上腹疼痛剧烈并向腰背部放散。
腹部体检可有上腹压痛、肌紧张。
B超检查可有胰腺形态的变化。
血、尿淀粉酶升高,腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断。
[进一步检查]1.血、尿淀粉酶。
2.CT。
[治疗原则]抗炎医治同时急诊行胆囊切除术。
胆石症[病例择要]患者,男性,38岁。
主诉:突发上腹部疼痛2天,发热、黄疸1天。
现病史:2天前无明显诱因,突发性出现上腹部疼痛,呈持续性剧痛,阵发必珈剧,向右肩及右后背部放散,疼痛时伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物。
曾在当地医院静点“消炎药”(用药不详,未见明显好转。
外科护理病历范文
外科护理病历范文病历编号，XXXXXX。
患者姓名，XXX 性别，男年龄，60岁。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
主诉，右侧腹痛、恶心、呕吐3天。
现病史，患者于3天前开始出现右侧腹痛，疼痛程度逐渐加重，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣和胆汁样液体，频繁呕吐，伴有腹胀。
未予特殊处理，未就诊。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认手术史。
有吸烟史30年，无酗酒史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率80次/分，血压130/80mmHg。
腹部膨隆，右上腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张明显。
肝、脾未及及。
肠鸣音减弱。
生理反射存在。
辅助检查：1. 血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%。
2. 肝功能，ALT 78U/L，AST 65U/L，总胆红素15μmol/L。
3. 腹部彩超，右上腹见大量胆囊结石，胆囊壁增厚，胆囊内见多发大小不等的息肉样结节。
4. 腹部CT，胆囊结石伴胆囊炎，胆囊积液。
初步诊断，急性胆囊炎。
治疗过程，患者入院后立即给予抗生素、止痛药治疗，同时禁食。
经过48小时的治疗，患者腹痛明显缓解，呕吐停止，腹部压痛减轻。
考虑行胆囊切除术。
手术治疗，患者于XXXX年XX月XX日行腹腔镜下胆囊切除术，术中发现胆囊壁增厚，胆囊内见多发大小不等的息肉样结节，胆囊积液明显。
手术顺利，术后给予抗生素、止痛药治疗。
术后恢复，术后患者恢复良好，术后第3天排气、排便，术后第5天拔除引流管，术后第7天出院。
出院医嘱：1. 饮食宜清淡，禁食辛辣食物。
2. 术后1个月内避免重体力活动，避免劳累。
3. 定期复查肝功能、腹部彩超，遵医嘱服用抗生素、止痛药。
复诊时间，XXXX年XX月XX日。
患者出院后恢复良好，术后未见明显不适症状，遵医嘱定期复查，术后1个月内未见不适情况。
普外科门诊病历模板
普外科门诊病历模板
就诊日期：xxxx年xx月xx日
就诊科室：普通外科门诊
病历号：xxxxxx
主诉：患者xx岁，主诉xx天以来出现腹痛不适。
现病史：患者xx天前开始出现右上腹痛不适，伴有恶心、呕吐，食欲减退等症状。
未经任何治疗，症状逐渐加重，无发热、寒战、腹泻等症状。
最近2天，腹痛加重，伴有右上腹肿块。
既往史：无特殊外科手术史，无过敏史，无长期用药史。
个人史：戒烟戒酒，体重维持正常，生活作息规律。
家族史：无特殊外科疾病史。
体格检查：
一般情况：患者意识清醒，神情痛苦。
皮肤黏膜：苍白，无黄疸。
胸廓：正常形态，无畸形。
腹部：腹壁无红肿，轻压有明显压痛，右上腹可触及质软较大肿块，边界不清，无反跳痛，无腹肌紧张，肝浊音界增宽。
肠鸣音：正常。
初步诊断：右上腹肿块、急性腹痛待明确诊断。
辅助检查：
1. 实验室检查：血常规、肝功能、胆固醇、乙型肝炎五项、血糖等常规血液检查。
2. 影像学检查：B超、腹部CT等进一步明确诊断。
治疗方案：
1. 卧床休息，禁食，静脉输液补充水分和营养支持。
2. 对症处理：如给予止痛药物缓解腹痛。
3. 根据辅助检查结果，进一步明确诊断后，采取相应治疗措施。
随访计划：根据患者病情，定期复查，并根据辅助检查结果调整治疗方案。
以上为患者普外科门诊病历，请遵医嘱配合治疗。
外科病历报告怎么写模板
外科病历报告怎么写模板
外科病历报告是医生根据患者的疾病情况进行详细记录的文档，包含患者的个人基本信息、病史、体征检查结果、诊断和治疗方案等。
下面介绍一种外科病历报告的模板。
1. 患者信息
•姓名：
•年龄：
•性别：
•住院号：
•入院日期：
•病区：
•床号：
2. 主诉
记录患者的主要症状，描述患者何时出现症状，症状的特点和程度等。
3. 现病史
描述患者现在的疾病情况，包括病程、病情的变化趋势、治疗情况、药品使用情况、各种检查结果等。
4. 既往史
记录患者的既往病史，包括手术史、疾病史、过敏史、家族史等。
5. 体格检查
记录医生对患者的体格检查结果，包括身高、体重、体温、血压、脉搏、呼吸等指标。
6. 辅助检查
记录患者的辅助检查结果，包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、超声等。
7. 诊断
结合患者的主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果，对患者进行诊断。
8. 治疗
根据患者的诊断，制定治疗方案，包括用药、手术等方法。
9. 预后
对患者的预后进行评估。
10. 患者意见
记录患者和家属对医疗服务的反馈和建议。
11. 医生签名
写明医生姓名、职称和医院的名称。
以上就是一份基本的外科病历报告模板，准确、详细地记录患者情况，可以大大提高医生工作效率，对于患者的治疗和管理有很大的帮助。
普外科病历
中 山 市 小 榄 人 民 医 院 入 院 记 录（一）科别：内一 姓名：陈荣枝 性别： 男 年龄：61 岁 婚姻状况：已婚 职业： 无 主 诉：上腹部疼痛 1 小时. 现病史：患患者于 1 小时前无明显出现上腹部疼痛，以剑突下明显，呈持续性绞痛， 现病史 阵发性加重，无向他处射，伴恶心，无呕吐，全身大汗，无心悸、呼吸困 难，无发热，即由家人送来我院，门诊经检查收入我科进一步诊治。
本次 起病以来，患者精神较差，食欲、睡眠一般，大小便正常。
既往史： 既往史：既往有青光眼病史。
自诉有高血压病、胃炎病史数年，4 天前在我院住院 治疗，诊断为 1、冠心病；2、胃炎；3、高血压病；4、酒精性肝损害，经 治疗病情好转。
不规则诊治，血压控制情况不详。
否认“糖尿病”病史， 否认“肺结核”等传染病史，否认“肾病”等病史。
无外伤、输血史，否 认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：原籍出生长大，无疫区、疫水接触史。
抽烟，约 1 包/天，无饮酒嗜好。
个人史 婚育史：已婚已育，家人均体健。
婚育史 家族史：否认家族中有遗传病、传染病、精神病等病史。
家族史 体 格 检 查 体查：体温 36.5℃，脉搏 80 次/分，呼吸 22 次/分，血压 170/100mmHg。
神志清楚，急性面容，对答切题，查体合作。
全身皮肤无黄染，未见出血点及 瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大，大汗淋漓。
头部无畸形，眼睑结膜无充血，双 侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，唇无发绀，伸舌居中。
咽充 血，双侧扁桃体不大。
颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，双侧呼吸 动度及语颤正常，桶状胸，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心前区 第1页 床号：11 出生地：广东中山 民 族：汉 住院号：305893入院日期：2007 年 9 月 15 日 18：30 记录日期：2007 年 9 月 15 日 19：30 病史陈述者：患者本人中 山 市 小 榄 人 民 医 院 入 院 记 录（二）姓名： 陈荣枝 性别： 男 科别： 内一 床号： 11 年龄： 岁 61 住院号： 305893 无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线上，无震颤及摩擦感，无抬举性搏动， 心界左大，心率 80 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
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姓名：实名制 性别： 年龄：不可用“儿”或“成”代替
下:
民族： 婚况：未、已、离、丧 职业：
出生地： 入院时间：可参照体温单，格式如
病史采集时间：2005-3-14 8AM 病史陈述者：患者家属应注明关系 发病节气：一般以入院时的节气为主
苍柏课资
10
主诉：
概念：促使患者就诊最主要的原因，是其最主要的痛苦
内容： 起病情况与患病时间 主要症状的特点 病因或诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 发病以来的一般情况
注：对既往类似病情发作以及与本次病情无关但可能影响本次 疾病诊治的情况可另起一段记录。
对患者提供的情况必须认真分析，总结归纳，切记主观臆
断不加分析的罗列，病历不苍是柏课流资 水帐。
12
既往史：
苍柏课资
8
1．入院记录（Resident admit note,RAN）
概念：是完整住院病历即大病历的简要形式。
要求：重点突出，简明扼要，由住院医师在患者入院24小时内完成。
标题用黑体，字号小四，具体内容字体用宋体。
结构：一般情况（General data）共11项
主诉（Chief complaints） 现病史（History of present illness） 既往史（Past history） 过敏史（Allergic history） 个人史（Personal history） 婚育或月经婚育史
衡量医疗水平的重要资料。 医学教育：临床科研和临床医学教育的重要资料。 病人：重要的健康档案，预防保健事业的原始资
料。 法律：处理医疗纠纷，鉴定伤残等事务的重要法
律依据。
病历承载着多种重要功能，有重要的医学及社会学意义！
苍柏课资
4
3．病历书写对我们的意义
临床实践基本功中的基本功。
临床生涯的起点。
苍柏课资
2
二、为什么要书写病历？
1．基本定义：
病历书写（Medical record）： 医务人员通过问诊、查体、辅助检查、
诊断、治疗、 护理等医疗活动获得的有关 资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗 活动记录的行为。
苍柏课资
3
2．病历书写的重要性
临床：正确进行临床诊疗不可缺乏的重要依据。 医院：医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，
患者既往健康状况 曾经患过疾病，特别是与现病有密切关系的疾病。 传染病病史，外伤手术史，预防接种史等
注意不要与现病史相混淆
过敏史：
除药物过敏史外更强调食物与异物过敏史。
苍柏课资
13
个人史：
社会经历：出生地与居住地，居留时间，文化程度，经 济生活，业余爱好等
职业及工作条件 习惯与嗜好：起居与卫生条件，饮食规律与质量，烟酒，
异物 不洁性生活与毒麻药品
婚育或月经婚育史：
婚况、结婚年龄、孕育情况，配偶及子女健康状 况，夫妻生活
月经婚育史：初潮年龄，月经周期，行经天数， 末次月经时间，经色、质、白带，孕产情况
苍柏课资
14
家族史：
体格检查：
生命体征：T、P、R、BP，请保持与体温单一致，最好 实测。
余下部分按西医《诊断学》“体格检查”内容顺序记录， 但应为摘要形式。
是认识、掌握疾病诊疗特点，规范和强 化 医学知识重要而又有效的途径。
学习与患者有效沟通，增强医疗法律意识 的间接材料。
小病历有大学问！
苍柏课资
5
三、病历书写的总体要求：
——“十字三性”
“十字”：客观、真实、准确、及时、完 整
真实性
系统性
“三性”：完整性
北京医院大内科主任曾昭耆：医生笔下千金重！
或最明显的症状与体征。
意义：初步反映病情轻重与急缓，并提供对某系统疾患
的诊断线索。
要求：一两句话概括，自发病至就诊时间要注明。
尽量用病人的言词，不使用诊断用语。 对病 程长、复杂病例可灵活选择。
苍柏课资
11
现病史：病史的主体部分
概念：记述患者患病后至就诊时全过程，即病情的发 生、发展、 演变和诊治经过。
普外科病历书写
——对临床病历的再认识
苍柏课资
1
一、你是否认识病历的真正含义？
病：疾病，病痛
历：《说文》“历，过也。”
单纯字面上讲：“病历”——疾病的经过。 引申到专业：又称为“病案”，疾病的记录。
正式概念：
病历（Case file,Case history）：医务人员在医疗活 动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资 料的总和，包括门（急）诊病历（Out-patient clinical or emergency case)和住院病历(Case history)。
病史及症状
家族史（Family history）
体格检查（Physical examination） 专科情况（Specialized examination）
Байду номын сангаас体征
辅助检查（Auxiliary examination ）
初步诊断（Preliminary diagnosis ）
苍柏课资
9
一般情况：
病人最基本的信息， 对诊断有参考意义。可 参照“病案首页”填写。
具体要求： ➢ 入院8小时内接诊医师应书写首次病程记录。 ➢ 除首次病程记录外，普通患者入院后三天均需
苍柏课资
15
专科情况：
普外科专科查体主要涉及： 腹部、颈部及甲状腺、乳腺、体表感染、体表或体内 肿物。
按视、触、叩、听顺序对该部位或系统进行检查后记 录
对肿物检查后记录的基本要求：病变部位，皮色皮温， 大小，质地，表面，活动度，是否有触痛，周围浅表 淋巴结，是否有血管杂音，对称部位情况。
苍柏课资
苍柏课资
6
四、普外科病历特点：
专业性强，以西医外科内容为主。 重点突出，强调临床诊疗的针对性。 阶段性与系统性相结合。 多种操作技能的实时体现。 涉及中医诊疗内容时，三期辨证与病证
结合的特色十分鲜明。
苍柏课资
7
五、住院病历全攻略
破解引言：
就格式本身而言，住院病历中的各种 记录与中、西医诊断学内容密切相关， 时刻顺序体现着病史、症状、体征、辅 助检查四个基本书写过程。其中，各系 统体格检查严格遵循“视、触、叩、听” 四诊程序，不可遗漏。
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辅助检查：
三大常规、与本病诊断相关的其他化验检查，记录 对诊断或鉴别诊断有重要价值的项目。
影像学检查。
初步诊断：
注意区分主要诊断与次要诊断 不能直接用“XXX原因待查”作为诊断，应提出最
可能的诊断或有鉴别意义的两个诊断以备后续观察。
苍柏课资
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2．病程记录（Progress note）