慢性病综合管理信息登记表

慢性病综合管理信息登记表

慢性病综合管理信息登记表(脑卒中防治) 一、基本信息

共同

A1 姓名

A2 性别1男性，2女性

A3 出生日期年月日

01居民身份证

A4-1 身份证件类别

04军官证(士兵证)

A4-2 身份证件号码

A5一l 户籍地址．省(自治区、直辖市)

A5.2 户籍地址．市(地区)

A5-3 户籍地址．县(区)

A5-4 户籍地址．乡(镇、街道)

A5.5 户籍地址．村、居委

A5-6 户籍地址．详细地址

A6.1 居住地址．省(自治区、直辖市)

A6-2 居住地址．市(地区、州)

A6.3 居住地址．县(区)

A6-4 居住地址．乡(镇、街道)

A6.5 居住地址．村、居委

A6.6 居住地址．详细地址

A7一l 移动电话

A7-2 固定电话

A8-1 医疗保险类别00具有本市干保局方面的医疗费用承担

01 城镇职工基本医疗保险

02城镇居民基本医疗保险

03新型农村合作医疗

04贫困救助

05商业医疗保险

06全公费

07全自费

A 军队的医疗费用承担

B 具有协同关系的上海以外地区社会医保的费用承担

99其他

A8.2 就医卡类型0：社保卡；1：医保卡；2：新农合卡；9：健

康卡

A8-3 就医卡号

A9.1 民族

A9-2 其他民族

A10.1 职业

A10.2 从业状况

31：学生70：无业人员 80：退(离)休人

员90．其他

A11 文化程度10：研究生20：大学本科30：大学专科40：中等职业60：普通高级中学70：初级中学80：小学90：其他

A12 婚姻

10：未婚20：已婚30：丧偶40：离婚90：

未说明的婚姻状况

高血压

A1

高血压

(血压≥140／90 mmH9或正在服用降压药) 1)有，疾病分型：1：原发性2：继发性

诊断日期年月 2)无

A2-1 收缩压(mmHg)

A2-2 舒张压(mmHg)

A3 是否服用降压药物1)是 2)否A4 最近一次同型半胱氨酸值(1-t mol／L)

A5 是否服用降压药与叶酸固定复方制剂1)是 2)否

血脂 |一

A6 血脂异常

(甘油三脂≥2.26mm01／h，或总胆固醇≥

6.22mmol／L，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥

4.14mmol／L，或高密度脂蛋白胆固醇

HDL<1.04mmol／L)：

1)有一A6一l

诊断日期--年--月

2)无一A7

A6-l 异常类型1)总胆固醇高

2)甘油三酯高

3)低密度脂蛋白胆固醇高

4)高密度脂蛋白胆固醇低

A7 是否服用降脂药1)是 2)否

A8 最近一次低密度脂蛋白(mmol／L)

检验日期年月日糖尿病． i i

A9 糖尿病

1)有，诊断日期--年--月

2)无

A10 是否服用降糖药1)是 2)否

A11 最近一次糖化血红蛋白

检验日期年月日房颤 0 。 o__1。。

A12 心房颤动(房颤) 1)有 2)无

A13 是否服用抗凝药1)是 2)否

吸烟．蔓．= 1』

A14 吸烟1)现在每天吸

2)现在吸，但不是每天

3)过去吸，现在不吸

4)从不吸

超重或肥胖

A15 体重(kg) A16 身高(cm) A17 BMI

运动 }；| 。

A18 运动缺乏或轻体力劳动者

(运动次数<3次／周且<30分钟／次；参与农业、

体力劳动视为有运动)

1)是 2)否

举中冢联更 j '1、．i、。、。爹

A19 脑卒中家族史

1)有一Al9-1

2)无

A19-1 与本人关系1)子

2)女

3)父亲

4)母亲

5)祖父母或外祖父母

6)兄弟姐妹

j既往攀d 1和髓A史 j _

A20 既往脑卒中1)有一A20-1，

发生日期一年一月一日2)无

A20-1 卒中类型i)蛛网膜下腔出血

2)脑实质内出血

3)脑室内出血

4)脑梗死---A20-2

5)TIA(短暂性脑缺血)一 A20-3

6)其它诊断：

A20-2 脑梗死类型1)脑栓塞

2)脑血栓形成

3)脑梗死后出血

A20-3 既往短暂性脑缺血发作次数1)1次，发作或确诊日期一年

一月

2)2次，首次发作或确诊日期

一年一月，末次发作或确

诊日期一年一月

3)>=3次，首次发作或确诊日

期一年一月，末次发作或

确诊日期年月

B1 危险分级1)脑卒中／TIA

2)n≥3高危

3)非高危

B2 初筛评估医生

B3 初筛评估医疗机构

B4 初筛评估日期年月日

附件3

脑卒中高危人群标准

脑卒中风险初筛评估对象为年龄在35岁以上的居民。脑卒中风险初筛评估包括以下8项(每一项1分)：

1、高血压病史(>140／90 mmHg)，或正在服用降压药；以及原发性高血压伴同型半胱氨酸>1 09mol／L病史(即“H型高血压”)，或正在采用降压药与叶酸的固定复方制剂为基础的规范治

疗方案进行干预；

2、房颤或明显的脉搏不齐；

3、吸烟；

4、血脂异常或未知；

5、糖尿病；

6、很少进行体育活动(体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次芝30分钟、持续时间超过1年。从事农业、体力劳动可视为

有体育活动)；

7、明显超重或肥胖(BMI___26 k9／m2)：

8、有卒中家族史。

既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史者，或者脑

卒中风险评估芝3分者，即可视为脑卒中高危人群。