咯血的诊断与处理(最全面)

小量－中量咯血
胸部X片 胸部CT 支气管镜 痰液查结核和细胞学检查 尿常规和肾功能（肺肾综合症） 凝血功能 自身免疫抗体
尽管通过全面深入检查，仍有约30－40 ％的咯血病因不明
不明原因咯血患者，经过6月的密切观察 和评估，远期预后较好
咯血的急诊处理原则
根据咯血轻重和咯血持续的时间，因人 施治
肺血管疾患
肺栓塞、左房高压（二尖瓣疾病）
其他
凝血功能异常、子宫内膜异位
各种原因在咯血中所占的比重
国外456例患者的病因分布：
（1）结核：44％（201） （2）支气管、肺部炎症：43％（197） （3）肺癌：7％（32） （4）其他：5％（26）
(Michael L, et al. Crit Care Med 1985;13 443) : 438
青少年咯血－？ 40岁以上的持续痰中带血－？ 幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后 有反复咳嗽、咯痰、咯血－？ 有生吃螃蟹或喇咕史者－？ 与月经周期有关的咯血－？
咯血的伴随症状
发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性 出血热等。
胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺结核 呛咳：肺癌、支原体肺炎 脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞等 皮肤粘膜出血
5．支气管造影：
目前主要用于：
① 证实局限性支扩（包括隔离的肺叶） 的存在；
② 为排除拟行外科手术治疗的局限性支 扩病人存在更广泛的病变。
6．血管造影栓塞术： (1) 选择性支气管动脉造影 (2) 肺动脉造影
栓塞止血成功率大于85％ 尤其是在无手术指针的弥散行肺疾病患者
血管造影栓塞术缺点
急性并发症
病人可能感到非常恐惧 医生可能感到担心：
－是否是严重肺部疾病或全身性疾病？
无论是大咯血还是非大咯血
咯血的来源
鼻腔 喉腔 消化道 胸部
在确认咯血之前需排除
上呼吸道出血 呕血
咯血与呕血的鉴别
鉴别项目 咯血
呕血
病史
肺结核、支气管扩张、肺 癌、心脏病等
出血前症状 喉部痒感、胸闷感、咳嗽 出血方式 咯出 血的颜色 鲜红 血的混有物 泡沫、痰 酸碱反应 碱性 柏油样便 无（如咽下血液时可有） 出血后的痰 痰中常带血
应用普鲁卡因，注意皮试
糖皮质激素
非特异性“抗炎”作用（抗病理上充血、 水肿、渗出等），使血管张力增加，降 低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝 素水平，缩短凝血时间，对肺炎和肺结 核等的咯血可应用，效果好
有人主张短期（3-5天）用较大剂量，有 人主张一般剂量强的松30mg/日1-2w一 疗程，但一定注意强有效抗痨、抗炎对 因治疗
咯血量
痰 中 带 血－肺癌、肺结核、慢支、肺炎、 支气管结核、结石
少 量 咯 血－肺结核、肺脓肿。 中等量咯血－肺结核、支扩、二尖瓣狭窄 大 咯 血－支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤
颜色和性状
鲜红：肺结核、支扩、支气管结核等 铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、
肺泡出血 砖红色胶冻样：肺炎杆菌肺炎 暗红色：二狭肺淤血 浆液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿 粘稠暗红色：肺梗塞
性状
消化性溃疡、肝硬化等
上腹部不适、恶心、呕吐等 呕出，可为喷射状 棕黑色或暗红色、有时鲜红色 食物残渣、胃液 酸性 有，呕血停止后仍可持续数天 无痰
血管起源
肺部的血液来源于两条独立的血液循环 系统
肺动脉及其分支
低压力系统
供给约95％的肺组 织血供
支气管血管系统
来源于主动脉，高压力系 统
供给约5％的肺组织血供 主要供给气道和支持组织
在某些病理（如TB、支扩等）情况 下，其血流量可升至4％；在原发性 肺癌可增至7％。
临床的咯血90％以上来自支气管循 环。
肺循环一般很少引起咯血，除非在 结核空洞、坏死性的肺栓塞等
咯血常见病因
气管、支气管疾患
急/慢性支气管炎、支扩、肿瘤、异物、创伤、血管畸形
肺实质疾患
感染（TB、肺炎、脓肿、肺吸虫）、免疫性疾病
支气管动脉
对于咯血而言，通常比肺循环更为重要 一侧肺组织由1－2支支气管动脉供血 通常起源于主动脉（较少起源于肋间动脉） 为气道、淋巴系统、脏层胸膜、部分纵隔器
官提供富含养料的血供 在某些情况下，支气管循环畸形扭曲，可能
成为大咯血的原因
支气管循环的血流量通常占整个心 输出量的1％。
各种辅助检查在咯血诊断 鉴别断诊中的作用
1.血液学检查 2.痰液检查 3.胸部X线检查： ①胸部X光片：多个体位投照,前弓位、点
片及断层片。 ②胸部CT检查：便于发现隐蔽的小病灶，
在评价支扩方面已基本 取代了支气管造影。
4．支气管镜检查： 对病因诊断不清，疗效不佳，主张咯血
期间及早施行。
依据： ① 更准确地明确出血部位。 ② 可显著提高咯血病因诊断的正确率。 ③ 为治疗方法的选择和实施提供依据 （如手术，动脉栓塞术等）。 ④ 可直接对出血部位进行局部止血。
支气管镜检查治疗
短期内止血效果不佳，外伤后怀疑气管 破裂，肺切除后再出血，准备行支气管 动脉栓塞者，可在出血期间实行纤支镜 检查。
可尽快了解出血部位，实行局部止血， 可给凝血酶、副肾素、立止血局部止血， 操作中注意及时清理气道，吸氧、检测 生命体征
紧急外科手术
适应症：出血部位明确，内科综合治疗无效，有 窒息危险。
纠正凝血障碍的药物
鱼精蛋白注射液50加入25%葡萄糖40ml 缓慢静推，每日1-2次，连续使用不超过 72h，为肝素的拮抗剂，使之迅速失效， 加速凝血
6-氨基乙酸4-6g加入生理盐水100ml或 5%葡萄糖中，15-30分钟滴完，以后 1g/h维持12-24小时或更长;还有维生素k 类、安络血、维生素c、止血环酸、止血 敏等
咯血的诊断与处理
Hemoptysis
喉部以下的呼吸道出血， 经口腔咯出
可以是痰中带血丝，也 可以是较大量咯血
大量咯血：24小时咯 血超过100－600ml
Greek Haima=blood Ptysis=spitting
少 量 咯 血：指24h咯血量不足100ml者。 中等量咯血：指24h咯血量在100－600ml。
咯血的急诊处理
纠正凝血功能障碍： 新鲜血浆2U，血小板减少者应予血小板
气道管理与通气支持 对持续性咯血、呼吸功能不断恶化患者 应行气管插管，内径至少8mm，或使用 双腔导管，便于积血抽吸，避免气道堵 塞
循环支持： 对低血压病人应输注晶体液
脑垂体后叶素
垂体后叶素有“内科止血钳”之称，无禁忌症应 首先使用
小量咯血且胸片正常或无局灶病变的 患者中约有3-6%为肺癌
高危因素 年龄大于40岁 年吸烟量大于40包 男性 咯血时间大于1周
其他的检查
根据特殊临床情况选择 红细胞比积 尿常规 肾功能 凝血功能 痰液的病原学和细胞学检查
进一步检查
患者有以上肿瘤的高危因素 咯血症状不似支气管炎 CT或支气管镜检查
1、咯血量大于600ml/12小时；
2、一次咯血量≥200ml,24小时内反复发生
3、曾有大咯血窒息史
禁忌症：
1、有全身出血倾向； 2、肺癌晚期
3、二尖瓣狭窄
4、心肺功能不全
5、出血部位不明确
咯血窒息抢救
咯血窒息的原因：
大量咯血阻塞呼吸道； 体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无力
将血液咯出； 患者极度紧张，诱发喉头痉挛 咯血窒息前的症状
支气管镜吸引：采用硬质气管镜插入气管内吸引， 纤维支气管镜不易采用——内径细、管壁软、易被 阻塞。注意大咯血时不易用支气管镜
必要时输血 出现休克时：抗休克治疗
咯血住院指针
大咯血 咯血量不大，但原发病可能引起近
期大咯血 需要进行支气管镜检查 诊断明确的结核 需要外科手术
1. 支扩：30％ 2. 肺癌：20％ wk.baidu.com. 肺结核：15－20 ％
诊断与评估
出血量 最初24小时内咯血超过30－
50ml的病人死亡的风险明显增加， 应该予以收入院进一步评估
Johnson JL,Postgraduate Medicine,2002,112;4:101-8
临床表现特点
联想
国内917例患者的病因分布：
（1）支气管、肺部炎症：44.1% （2）肺癌：34.6% （3）肺结核：8.2% （4）支扩：4.4%
国内另一组5488例患者病因分 布
(1) 恶性肿瘤：44.6% (2) 支气管、肺部炎症：35.3% (3) 肺结核：5.8% (4) 支扩：4.3%
在大咯血病人中：
初始治疗集中在ABC复苏 同步监测心脏、动脉血氧、血压 建立通畅的静脉通路 气道控制
大部分死亡是由于血块吸入气道引起的 窒息和缺氧所致
咯血的急诊处理
必要的检查 患侧卧位：
活动性大咯血患者应保持侧卧位，患侧 朝下，减少肺内出血灶血液流入对侧 必需吸氧： 使血氧饱和度在95％以上 严密的监护 必要的镇静、镇咳
胸闷、气憋唇甲紫□、面色苍白、冷汗淋 漓、烦躁不安、喉头噜噜作响
紧急抢救措施
体位引流：将患者取头低脚高45°俯卧位、拍背、 迅速排出积血，头部下垂、面孔上举，尽快清理口 腔积血，取出假牙。
气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进 边抽吸，动作要轻巧迅速，深度一般24-27cm将血 液吸出，直至窒息缓解。
大 咯 血：指24h咯血量超过600ml， 或一次咯血量超过100ml，或每天咯血量 100ml以上持续3－7天者。(约占整个咯血 病人的5％，但死亡率高达7－32％)
在咯血病人中，其死亡率与单 位时间内的咯血量有关：
咯血量>600ml
<4h: 死亡率为 71％ 4－16h: 死亡率为 45％ 16－48h:死亡率为 5％
不慎栓塞肾动脉 伤口问题
远期并发症
10－20％患者6－12月内再出血
不全栓塞、再通、侧支循环
7.同位素扫描： 出血停止后行通气/灌注扫描明
确肺栓塞。
评估
基本评估 病史 体格检查 必要的胸片
重要的病史特点
年龄 吸烟史 咯血病程 是否伴随急支炎或慢支急发的情况 寻找上气道或消化道出血的证据
5－6u加生理盐水稀释后静脉注射，10u加生理 盐水或25%葡萄糖水20-30ml，缓慢静注（10-15 分钟注完），而后20u加5%葡萄糖水500ml静注 维持治疗，总量以不超过每天40u为宜 。
禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。 注射过程中出现头疼，面色苍白、出汗、胸闷、 心悸、恶心、腹部不适，血压升高，应减慢注射 速度，仍无好转，停止注射
普鲁卡因
扩血管药、扩血管、降低肺动脉压，减少回心血 量，降低肺循环压力（将低肺血容量）。躯体血 管扩张，是肺内血流向四肢，躯干起到“内放血” 作用，且可和垂体后叶素联应用。
50-100mg加入5%葡萄糖40ml缓慢静推，150300mg加5%葡萄糖500ml静滴维持
此类扩血管药还有酚妥拉明、酚苄明、阿托品、 654-2，心痛定、消心痛、硝酸甘油等均可使用