骶髂关节损伤与脱位

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2 发病机制
骶髂关节是脊柱和下肢联系的枢纽，是 重力的传递环节。在直立姿势，当体重加于楔形 的骶骨时，有使骶骨向前下方移、髂骨往外侧分 开的趋势。在正常情况下，骶骨的这种移动，可 牵张其周围韧带，造成骶髂关节更紧密的对合。 当骶髂关节有损伤或慢性劳损，关节周围韧 带松弛，对骶骨向前下方移、髂骨往外侧分开的 对合力减弱时，在暴力或不协调外力作用下，可 导致关节错开移位。
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腰椎间盘突出症典型X线征：1.腰曲消失或后凸反张；2.病损间隙前后等宽或前窄后 宽；正位片示病损椎间隙左右不等宽（患侧增宽）。
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4.2 骶髂关节结核
除参照病史、全身症状和血液学检查外，主要从X 线平片上鉴别。本病的 X线表现为：关节面破坏，骶、 髂骨同时受累，有时可见空洞和死骨。
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3.4
骶髂关节位置错动的检查：
患侧骶髂关节压痛和叩痛，髂后上棘(或下棘) 下缘位置较健侧偏下者，为骶髂关节后错位，反之为 前错位。对于肥胖患者，髂后上棘下缘触诊不清时， 可触摸髂后下棘下缘或髂后上棘最高点，两侧对比。 区分骶髂关节前错位或后错位，是手法复位 治疗的主要依据。据我们观察统计，右侧骶髂关节以 前错位居多，左侧骶髂关节以后错位多见。
在腰骶椎正位片上，两侧关节间隙宽窄不 等；骶骨与两侧髂骨的关系呈不对称，或骶骨中轴 线偏向一侧。 由于髂骨的旋转导致两侧耻骨对合不良， 骨盆片可见耻骨联合有错开、移位现象。上述X线 改变，只能作为分析骶髂关节错位的间接X线征， 不能作为诊断的依据。 另外，骨盆片可排除髋关节的病损，以免 造成严重损伤。
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手法复位前需明确患侧髂骨旋转的方向。根据 关节错位发生的原理，反其道而行之：前错位者， 采用患肢屈髋曲膝复位法（即：拉伸腘绳肌,通过 腘绳肌对坐骨结节的牵拉，促使髂骨旋后；后错位 者，采用单髋过伸复位法（即：通过股前肌群对髂 前棘的牵拉，促使髂骨旋前）。 复位时需固定健侧下肢，防止骨盆旋转， 以免影响复位效果；
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骶髂关节错位示意图
右髋过屈时，腘绳肌牵拉坐骨节结致髂骨后旋（后错位）； 左髋过伸时，股前肌牵拉髂前下棘致髂骨旋前（前错位）。
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一般情况下，骶髂关节的这种移位，多能自 行复位，患者表现为关节韧带扭伤的局部症状。 一旦滑膜嵌入关节间隙，错开移位的关节不能自 行复位，则可产生临床症状。由此可见，骶髂关 节韧带劳损是造成关节错位的内因，而作用于骨 盆的扭转外力则是引起关节错位的外因。
脊柱相关疾病讲座
骶髂关节损伤与错位
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骶髂关节关节损伤与错位(或半脱位)，是临 床常见的导致腰腿痛的原因之一，多发生在青壮 年,妇女多见。祖国医学称之为“胂肋骨移位”， 国外称之为“骶髂关节功能障碍”(Sacroiliac joint dysfunction ,SIJD) 。 由于本病的临床症状与“腰椎间盘突出症” 相类似，不少病例尚伴有盆腔器官功能紊乱症状， 在病因学诊断方面易致混淆，应引起重视。
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3.2
盆腔器官功能紊乱症状
患侧下腹部胀闷不适和深压痛，肛门急胀 感。排便习惯改变，便秘或排便次数增加；尿濒、 尿急、甚至排尿困难；会阴部不适、痛经、月经紊 乱、“崩漏”、阳萎、性冷淡等。
3.3
骶髂关节炎症症状
患侧骶髂关节疼痛不适，患肢外侧牵扯痛或麻 胀感。腰臀部痠软乏力，需经常更换坐姿或站立的 重心。部份患者表现为骶尾部或尾骨的顽固性疼痛 或触痛。在妊娠期和产后妇女，则可引起耻骨联合 疼痛或耻骨联合分离等症状。
4.3 强直性脊柱炎
早期 X线照片表现为骶髂关节密度增高，间 隙模糊，关节面呈锯齿状。可出现关节骨性强直。 结合血液化验结果，易于鉴别。
注：人类白细胞抗原 HLA 有92个，分属于A、B、C、D和DR5个位点，分别称 为HLA-A，HLA-B，HLA-C，HLA-D和HLA-DR。HLA- B位点有42个， B27为 其中之一。现已证明HLA -B27阳性者比HLA- B27 阴性者发生强直性脊柱炎的机会要大得多。
5.2.1 俯卧单髋过伸复位法之1 患者俯卧床沿，医者站立于患者左侧。右手 托患肢膝上部，左掌根压右侧骶髂关节。先缓缓旋转 患肢5～7次（松解髋周肌筋）。医者上提患者右侧大 腿并过伸患肢，左手同时用力往下弹压骶髂关节，两 手成相反方向搬按。此时可闻关节复位响声或手下有 关节复位感，手法完毕。此法适用于体弱及肌肉久发 达患者。
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5.1
5.1.1
骶髂关节前错位复位手法(右侧为例)
屈髋曲膝法 1
患者仰床沿，左下肢伸直。助手按压左膝上 部。医者站立于患者右侧，右手握患者右踝或小腿 近端，左手扶按右膝。先屈曲右侧髋膝关节，内收 外展5～6次，再往对侧季肋部过屈右髋膝关节，趁 患者不备用力往下弹压，此时可闻关节复位响声或 手下有关节复位感，手法完毕。
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4 鉴别诊断
4.1 腰椎间盘突出症
本病与骶髂关节错位的临床表现极为相似。但本 病的放射性压痛在腰椎棘突旁，脊柱侧弯多凸向患侧。 颈屈曲试验、颈静脉压迫试验、憋气挺胸试验、直腿 抬高试验等可呈阳性。可拍摄X线平片或 CT、MRI以 明确诊断。
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另一病例MRI示：L5/S1髓核往左后突出，硬膜囊受压变形，左侧神经 根移位；L4L5椎间盘膨出。
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屈髋曲膝复位法 1
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屈髋曲膝复位法 1
演示
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5.1.2 屈髋曲膝法 2 患者体位同上，助手固定患者健肢。医者站立 床上，面朝患者头部，两下肢分别置于患者身体外 侧；两手按压患膝往健侧季肋部方向下压。手法毕。 此法适用于体型高大、肢体健壮者。
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屈髋曲膝复位法 2
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屈髋曲膝复位法 2
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俯卧单髋过伸复位法 3
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俯卧单髋过伸复位法 3 演示
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附：泰国古迹展示的“单髋后伸复位”手法
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5.2.4 侧卧单髋过伸复位法4（左侧为例） 患者右侧卧位，患肢在上，健肢在下自然 仰直。医者立于后，右手掌根顶推患侧髂后上棘， 左手握左踝并使患肢过伸，右手(或右足跟)同时 顶推髂后上棘，两手向相反方向推拉，可闻关节 复位响声或手下有关节复位感。最后嘱患者作患 肢蹬空动作。此法因复位时患者腰椎过伸，易导 致骨关节继发损伤，故现已不采用。
3.1 坐骨神经痛
急性病例表现为骤然起病，患侧臀部和下肢胀痛 及沿坐骨神经的放射痛或“触电感”（是坐骨神经干 受激压引起的干性痛），严重者卧床不起。 患者站立、步行时呈“歪臀跛行”的特殊姿 势（臀部突向患侧，腰凸向健侧），不能挺胸直腰， 翻身起坐和改变体位时疼痛加剧；主动或被动伸屈下 肢均明显受限并引起剧烈疼痛。咳嗽或打喷嚏时，患 肢常有放射性疼痛。
由于临床症状和体征与“腰椎间盘突出症”极其 相似，对于影像学检查发现伴有腰椎间盘病损的患者， 临床常误诊为“腰椎间盘突出症”的急性发作。不少 手术治疗效果不甚理想的“腰突症”患者，可能与忽 略骶髂关节病损的治疗有关。
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患者站立时以健肢负重
患者坐时以健侧臀部触椅
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为了避免骨盆旋转导致患侧骶髂关节和下肢剧痛，患者需扶持患肢缓慢移动上床。
演示
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屈髋曲膝复位法 2（侧面观）
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屈髋曲膝复位法 2 演示（侧面观）
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5.1.3 牵引推按法
患者俯卧，两下肢自然伸直。一助手固定患者 两腋下，另一助手往下牵引患肢，医者双手重叠置 于患侧髂后上棘下缘。在持续牵引下，医者掌根用 力往前下顿压。手法毕。
骶髂关节前错位牵引推按法
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5.2 骶髂关节后错位复位手法
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局部放大
骶髂关节错位间接X线征之一：两侧耻骨不在同一水平线（耻 骨联合错开移位）。
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骶髂关节错位间接X 线征之二：骶骨中轴线偏移
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耻骨联合分离
注：
1. 耻骨联合分离的患者, 除孕产妇因内 分泌因素导致耻骨联合韧带松弛外, 大多继发于骶髂关节损伤或错位 ；
2. 耻骨联合分离常伴骶骨中轴线偏歪。
因此，检查时必需先充分松解腰臀部软组织 的痉挛，纠正腰椎间关节失稳，再反复对比两侧 髂后上棘的位置，方可确定髂骨旋转的方向。
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3.5 骨盆扭转的各种试验检查：
如“4”字征( Patrick test)，直腿抬高 试验，骶髂关节旋转试验( Gaenslen test)、单 髋后伸试验( Yeoman test)、以及骨盆分离和挤 压试验等。急性病例，均可呈阳性。
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4.4 致密性髂骨炎
本病多发生于女性，常为对称性。X线片可见骶 髂关节髂骨部份在接近关节面处有骨质硬化区，略呈 三角形，密度均匀。病变不侵犯骶骨。
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5 治 疗
除暴力所致的急性损伤外，骶髂关节错位多为 腰椎力平衡失调等慢性损伤的急性发作，患者腰臀 部软组织和骨关节甚至胸、颈椎均不同程度存在原 发或继发病损。 因此，治疗骶髂关节损伤或错位，包含以下 三个步骤:①整复错位的关节；②纠正脊柱力平衡失 调；③积极的功能锻炼。
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俯卧单髋后伸复位法 1 演示
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俯卧单髋过伸复位法2 （肘压法）
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俯卧单髋过伸复位法 2 (肘压法） 演示
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俯卧单髋过伸复位法 2（肘压法2） 演示
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5.2.3 俯卧单髋过伸复位法之3（左侧为例） 患者俯卧，医者站立床上，左足立于患 者右侧，面向患者下身，右足跟置于患侧骶髂关 节内上缘处，然后双手过伸提拉患肢至最大限度 (即患侧骨盆距床板10～15cm)，并保持这一高度。 右足跟往外下方快速下蹬患侧骶髂关节(即患者 腰椎由过伸位恢复到伸直位)，此时可闻关节复 位响声或足下有关节复位感，手法完毕。此法适 用于身强体壮、肌肉发达的患者。
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慢性患者，上述症状较缓和。
患者自觉患肢“短了一截”；患肢乏力、畏寒或 灼热感，多汗或无汗，穿鞋著袜不甚方便；不能持久 步行。站立时常以健肢负重，坐时以健臀触椅，仰卧 伸直患肢时常有牵扯痛或麻胀感，故患者喜屈曲患肢 往健侧侧卧。如勉强行走，则呈不同程度的“歪臀跛 行”姿势。 病程长者可有患侧腰、臀肌乃至下肢肌萎缩。