全院会诊申请单

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xxxxx医院

全院会诊申请单

病房床患者性别年龄岁住院病历号

拟会诊时间年月日时分拟会诊地点

病历摘要及会诊目的:

申请科室电话申请医师主治医师科室主任

拟邀请科室:

□肿瘤内科一病区□肿瘤内科二病区□胸部肿瘤(胸)外科□腹部肿瘤(普)外科□肿瘤妇科□耳鼻咽喉科□心脑血管科□乳腺肿瘤外科□中医(中西医结合)科□麻醉科

□放射医学影像科□放射治疗科□肿瘤介入治疗科□临床药学室□医学检验科□病理科□超声影像科□医院感染管理科□其它

医务部备案时间年月日时备案号

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