第五章_ 疾病对药物作用的影响
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一、肝脏疾病时的临床用药 2.用药注意事项 （1）慎用肝损害的药 • ①全身麻醉药 氟烷 氯仿 安氟醚 甲氧氟烷 三氯乙烯 三氟乙基乙烯醚 二乙烯醚等可损害肝细 胞。 • ②抗癫痫药 三甲双酮 丙酸 卡马西平 苯妥英 苯巴比妥可引起肝细胞-毛细胆管型或混合型损害。 • ③抗精神病药 氯丙嗪 甲哌氯丙嗪及其他吩嗪 类药物和氯哌啶醇 环类抗抑郁药阿米替林。 • •
三、疾病引起受体后效应机制改变 不同病因所致的心力衰竭，其Na+-K+-ATP 酶后效应机制受到抑制或损害的程度也不一致， 使用强心苷的临床效果也不一样。 1.低心输出量型心衰：高血压、瓣膜病、先心 病 增加心肌收缩力，降低前、后负荷，增加心 输出量 疗效好 2.高心输出量型心衰：甲亢、贫血继发的心 衰 疗效差，应努力治疗原发病；肺心病有能量 代谢障碍，易诱发地高辛中毒 3.机械因素型心衰：心包炎、严重二尖瓣狭 窄 不宜使用强心苷
二、肾脏疾病时的临床用药
2.选药原则 （A）选用肾毒性较低的药物 肾毒性较高的药物： （1）抗生素及其它化学治疗药物： ①常损害类：两性霉素B、新霉素、头孢霉素Ⅱ等； ②较常损害类：庆大霉素、卡那霉素、链霉素、妥布 霉素、丁胺卡那霉素、多粘菌素、万古霉素，磺胺药等； ③偶见损害类：新青霉素（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）、氨等青霉 素、羧苄青霉素、金霉素、土霉素、头孢霉素（Ⅳ、Ⅴ、 Ⅵ）、利福平、乙胺丁醇等。
第三节 重要疾病对药物作用的影响
一、肝脏疾病时的临床用药 2.用药注意事项 （1）慎用肝损害的药 • ⑾抗癌药 左旋门冬酰胺酶 氮胞苷 重氮丝氨酸 甲苄 肼 争光霉素 氨甲蝶呤 丝裂霉素 光辉霉素 6-巯基嘌呤 乌 拉坦 瘤可宁 环磷酰胺 硫唑嘌呤 马利蓝等可引起肝损害。 • ⑿其他药物 扑热息痛 偶氮磺胺吡啶 聚烯吡酮碘可引 起肝细胞型损害；双硫醒 偶氮磺胺吡啶引起混合性肝细 胞型损害；青霉胺 丙氧吩可引起肝细胞-毛细胆管型肝损 害。 • 对乙酰氨基酚 保泰松 氯唑沙宗 氟哌酸 环丙沙星 罗 红霉素 酮康唑 环孢霉素A 吡嗪酰胺 联苯双酯 非诺贝特 吉非贝齐 烟酸 洛伐他丁 甲基多巴 胺碘酮 肼苯哒嗪 卡托 普利 格列本脲 西咪替丁 雷尼替丁 丙戊酸钠 溴隐亭 甲睾 酮 康力龙 尼尔雌醇 复方炔诺酮 环丙孕酮。
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二、肾脏疾病时的临床用药
2.选药原则 （A）选用肾毒性较低的药物 肾毒性较高的药物： • （2）非类固醇抗炎镇痛药：消炎痛、布洛芬、 保泰松、炎痛喜康、阿斯匹林、复方阿斯匹林 （APC）、非那西汀、安替比林、氨基比林、扑 热息痛及甲氧萘酸等。 • （3）肿瘤化疗药：顺铂、氨甲蝶呤、光辉霉 毒、丝裂霉素-C、亚硝基脲类、5-氟尿嘧啶等。 • （4）抗癫痛药：三甲双酮、苯妥因钠等。 •
第三节 重要疾病对药物作用的影响
一、肝脏疾病时的临床用药 2.用药注意事项 （2）慎用经肝代谢的药 例如：氯霉素、洋地黄毒苷
第三节 重要疾病对药物作用的影响
一、肝脏疾病时的临床用药 2.用药注意事项 （3）慎用诱发肝性脑病的药 例如：镇痛药、镇静药
二、肾脏疾病时的临床用药
1.肾脏是药物排泄的主要器官 2.选药原则 （1）选用毒性较低的药物 （2）选用疗效和不良反应易辨认的药物 （3）注意给药剂量和给药时间间隔 3.给药方案
1.肾脏是药物排泄的主要器官 2.选药原则 （B）选用低浓度生效疗效和不良反应易辨认 的药物 （C）注意给药剂量和给药时间间隔 3.给药方案
谢 谢！
一、疾病对药物吸收的影响 4.慢性肝肾功能不全 5.全心衰竭患者 6.营养不良患者 7.药物的吸收量与注射部位的血流量有关
二、 疾病对药物分布的影响 1.肝脏疾病 改变血浆蛋白含量 改变药物与血浆蛋白结合率 2.肝脏疾病 改变血流量，影响药物 分布
三、疾病对药物代谢的影响 1.肝脏疾病改变肝脏血流动力学及肝 微粒体代谢酶的活性 2.肾脏疾病影响滤过率、重吸收、蛋 白丢失、水盐代谢等因素导致药物代谢速 率变化
二、肾脏疾病时的临床用药
2.选药原则 （1）选用肾毒性较低的药物 肾毒性较高的药物： （5）麻醉剂：乙醚、甲氧氟烷等。 • （6）金属及络合剂：青霉胺、依他酸盐等。 • （7）各种血管造影剂。 • （8）其它：环抱霉素A、甲氰咪哌、别嘌吟 醇、甘露醇、汞撒利、海洛因、低分子右旋糖酐 等。
二、肾脏疾病时的临床用药
第三节 重要疾病对药物作用的影响
一、肝脏疾病时的临床用药 2.用药注意事项 （1）慎用肝损害的药 • ⑨抗微生物药 氨苄青霉素 羟氨苄青霉素 羟苄青霉素 克林霉素 利福平 异烟肼可引起肝细胞型损害；氯霉素 磺 胺类 硝酸呋类 对氨基水杨酸类 灰黄霉素可引起肝细胞毛型或肝细胞型损害；四环素可引起脂肪坏死；红霉素 无味红霉素和三乙酰竹桃霉素可引起肝细胞-毛细胆管型 损害。二性霉素B可引起变态反应性肝炎伴肝脂肪变性。 • ⑩心血管药 缓脉灵 苯茚二酮(抗凝血药) 氯酮(利尿药) 嗪类利尿药 甲基多巴 速尿 普鲁卡因酰胺 奎尼丁 安妥明 安吉林可引起肝功异常。 •
一、受体数目的改变 大多数药物与靶细胞上的受体结合，激动或 阻断受体，产生药理效应。而组织细胞内受体的 数目、亲和力及内在活性可因疾病的影响而发生 改变。 1.高血压患者 普萘洛尔对高内源性儿茶酚胺 者减慢心律作用明显 2.哮喘病人单独应用-受体激动剂时效果不佳， 加用糖皮质激素疗效增加
二、疾病引起机体对药物的敏感性改变 1.肝脏疾病 肝病患者使脑功能处于非正常状 态，对临床较常用的镇静催眠药、镇痛药和 麻醉药的敏感性几乎都增加，甚至诱发肝性 脑病。 2.肾脏疾病 肾功能衰竭引起电解质和酸碱 平衡紊乱，改变机体对药物的敏感性。 3.心脏疾病 心脏自律性紊乱常与心肌损害 相伴，并会被药物所增强。
第三节 重要疾病对药物作用的影响
一、肝脏疾病时的临床用药 2.用药注意事项 （1）慎用肝损害的药 • ④解热镇痛药 水杨酸类 布洛芬 消炎痛 别嘌呤醇 保 松 金制剂等可引起转氨酶升高。 • ⑤骨胳肌松弛药 硝苯海呋因 氯苯唑中致胆汁阏积。 • ⑥类固醇类 同化类固醇 避孕类固醇可致胆汁阏积。 • ⑦口服降糖药 醋磺已脲 甲磺丁脲等磺脲类可引起肝 细胞型损害。 • ⑧抗甲状腺药 甲亢平 他巴唑 甲基硫氧嘧啶 硫尿嘧啶 可引起肝细胞-毛细胆管型损害，丙基硫氧嘧啶可致肝细 胞损害。 •
第三节 重要疾病对药物作用的影响
一、肝脏疾病时的临床用药 1.肝脏疾病时肝血流量减少或药酶活性降低， 作用时间延长，对CNS抑制剂敏感性增高。 氯丙嗪——脑内浓度> 血浆浓度 地西泮——脂溶性高、t1/2长、代谢产物 具相似活性且t1/2更长 利尿药物——利尿失钾加重肝昏迷
第三节 重要疾病对药物作用的影响
四、疾病对药物排泄的影响 1.肾小球滤过率改变 2.肾小管分泌的改变 3.肾小管和集合管的重吸收改变 4.肾血流量减少 5.肝脏疾病影响药物经胆汁排泄
第二节 疾病对药效学的影响
疾病引起受体数目改变 疾病引起机体对药物的敏感性改变 疾病引起受体后效应机制改变 疾病引起受体数目改变、受体—效应机制改 变以及受体及受体后效应机制的改变 受体数目(the number of receptor) 受体下调(down 高血压患者 regulation) Propranolol对高内源性儿茶酚胺者减慢心律 作用明显
第五章 疾病对药物作用的影响
学习目标
掌握:肝脏疾病和肾脏疾病时的临床用药原则
熟悉:疾病对药动学的影响
了解:疾病对药效学的影响
实例分析
第一节 疾病对药动学的影响
一、疾病对药物吸收的影响 二、疾病对药物分布的影响 三、疾病对药物代谢的影响 四、疾病对药物排泄的影响
一、疾病对药物吸收的影响 1.疾病改变胃排空时间 2.改变胃肠吸收 3.减少胆汁分泌的疾病对脂溶性药物吸收 的影响 4.减少药物在小肠内外的浓度梯度
三、疾病引起受体后效应机制改变 不同病因所致的心力衰竭，其Na+-K+-ATP 酶后效应机制受到抑制或损害的程度也不一致， 使用强心苷的临床效果也不一样。 1.低心输出量型心衰：高血压、瓣膜病、先心 病 增加心肌收缩力，降低前、后负荷，增加心 输出量 疗效好 2.高心输出量型心衰：甲亢、贫血继发的心 衰 疗效差，应努力治疗原发病；肺心病有能量 代谢障碍，易诱发地高辛中毒 3.机械因素型心衰：心包炎、严重二尖瓣狭 窄 不宜使用强心苷
二、肾脏疾病时的临床用药
2.选药原则 （A）选用肾毒性较低的药物 肾毒性较高的药物： （1）抗生素及其它化学治疗药物： ①常损害类：两性霉素B、新霉素、头孢霉素Ⅱ等； ②较常损害类：庆大霉素、卡那霉素、链霉素、妥布 霉素、丁胺卡那霉素、多粘菌素、万古霉素，磺胺药等； ③偶见损害类：新青霉素（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）、氨等青霉 素、羧苄青霉素、金霉素、土霉素、头孢霉素（Ⅳ、Ⅴ、 Ⅵ）、利福平、乙胺丁醇等。
第三节 重要疾病对药物作用的影响
一、肝脏疾病时的临床用药 2.用药注意事项 （1）慎用肝损害的药 • ⑾抗癌药 左旋门冬酰胺酶 氮胞苷 重氮丝氨酸 甲苄 肼 争光霉素 氨甲蝶呤 丝裂霉素 光辉霉素 6-巯基嘌呤 乌 拉坦 瘤可宁 环磷酰胺 硫唑嘌呤 马利蓝等可引起肝损害。 • ⑿其他药物 扑热息痛 偶氮磺胺吡啶 聚烯吡酮碘可引 起肝细胞型损害；双硫醒 偶氮磺胺吡啶引起混合性肝细 胞型损害；青霉胺 丙氧吩可引起肝细胞-毛细胆管型肝损 害。 • 对乙酰氨基酚 保泰松 氯唑沙宗 氟哌酸 环丙沙星 罗 红霉素 酮康唑 环孢霉素A 吡嗪酰胺 联苯双酯 非诺贝特 吉非贝齐 烟酸 洛伐他丁 甲基多巴 胺碘酮 肼苯哒嗪 卡托 普利 格列本脲 西咪替丁 雷尼替丁 丙戊酸钠 溴隐亭 甲睾 酮 康力龙 尼尔雌醇 复方炔诺酮 环丙孕酮。
• • Βιβλιοθήκη Baidu • •
二、肾脏疾病时的临床用药
2.选药原则 （A）选用肾毒性较低的药物 肾毒性较高的药物： • （2）非类固醇抗炎镇痛药：消炎痛、布洛芬、 保泰松、炎痛喜康、阿斯匹林、复方阿斯匹林 （APC）、非那西汀、安替比林、氨基比林、扑 热息痛及甲氧萘酸等。 • （3）肿瘤化疗药：顺铂、氨甲蝶呤、光辉霉 毒、丝裂霉素-C、亚硝基脲类、5-氟尿嘧啶等。 • （4）抗癫痛药：三甲双酮、苯妥因钠等。 •
第三节 重要疾病对药物作用的影响
一、肝脏疾病时的临床用药 2.用药注意事项 （2）慎用经肝代谢的药 例如：氯霉素、洋地黄毒苷
第三节 重要疾病对药物作用的影响
一、肝脏疾病时的临床用药 2.用药注意事项 （3）慎用诱发肝性脑病的药 例如：镇痛药、镇静药
二、肾脏疾病时的临床用药
1.肾脏是药物排泄的主要器官 2.选药原则 （1）选用毒性较低的药物 （2）选用疗效和不良反应易辨认的药物 （3）注意给药剂量和给药时间间隔 3.给药方案
1.肾脏是药物排泄的主要器官 2.选药原则 （B）选用低浓度生效疗效和不良反应易辨认 的药物 （C）注意给药剂量和给药时间间隔 3.给药方案
谢 谢！
一、疾病对药物吸收的影响 4.慢性肝肾功能不全 5.全心衰竭患者 6.营养不良患者 7.药物的吸收量与注射部位的血流量有关
二、 疾病对药物分布的影响 1.肝脏疾病 改变血浆蛋白含量 改变药物与血浆蛋白结合率 2.肝脏疾病 改变血流量，影响药物 分布
三、疾病对药物代谢的影响 1.肝脏疾病改变肝脏血流动力学及肝 微粒体代谢酶的活性 2.肾脏疾病影响滤过率、重吸收、蛋 白丢失、水盐代谢等因素导致药物代谢速 率变化
二、肾脏疾病时的临床用药
2.选药原则 （1）选用肾毒性较低的药物 肾毒性较高的药物： （5）麻醉剂：乙醚、甲氧氟烷等。 • （6）金属及络合剂：青霉胺、依他酸盐等。 • （7）各种血管造影剂。 • （8）其它：环抱霉素A、甲氰咪哌、别嘌吟 醇、甘露醇、汞撒利、海洛因、低分子右旋糖酐 等。
二、肾脏疾病时的临床用药
第三节 重要疾病对药物作用的影响
一、肝脏疾病时的临床用药 2.用药注意事项 （1）慎用肝损害的药 • ⑨抗微生物药 氨苄青霉素 羟氨苄青霉素 羟苄青霉素 克林霉素 利福平 异烟肼可引起肝细胞型损害；氯霉素 磺 胺类 硝酸呋类 对氨基水杨酸类 灰黄霉素可引起肝细胞毛型或肝细胞型损害；四环素可引起脂肪坏死；红霉素 无味红霉素和三乙酰竹桃霉素可引起肝细胞-毛细胆管型 损害。二性霉素B可引起变态反应性肝炎伴肝脂肪变性。 • ⑩心血管药 缓脉灵 苯茚二酮(抗凝血药) 氯酮(利尿药) 嗪类利尿药 甲基多巴 速尿 普鲁卡因酰胺 奎尼丁 安妥明 安吉林可引起肝功异常。 •
一、受体数目的改变 大多数药物与靶细胞上的受体结合，激动或 阻断受体，产生药理效应。而组织细胞内受体的 数目、亲和力及内在活性可因疾病的影响而发生 改变。 1.高血压患者 普萘洛尔对高内源性儿茶酚胺 者减慢心律作用明显 2.哮喘病人单独应用-受体激动剂时效果不佳， 加用糖皮质激素疗效增加
二、疾病引起机体对药物的敏感性改变 1.肝脏疾病 肝病患者使脑功能处于非正常状 态，对临床较常用的镇静催眠药、镇痛药和 麻醉药的敏感性几乎都增加，甚至诱发肝性 脑病。 2.肾脏疾病 肾功能衰竭引起电解质和酸碱 平衡紊乱，改变机体对药物的敏感性。 3.心脏疾病 心脏自律性紊乱常与心肌损害 相伴，并会被药物所增强。
第三节 重要疾病对药物作用的影响
一、肝脏疾病时的临床用药 2.用药注意事项 （1）慎用肝损害的药 • ④解热镇痛药 水杨酸类 布洛芬 消炎痛 别嘌呤醇 保 松 金制剂等可引起转氨酶升高。 • ⑤骨胳肌松弛药 硝苯海呋因 氯苯唑中致胆汁阏积。 • ⑥类固醇类 同化类固醇 避孕类固醇可致胆汁阏积。 • ⑦口服降糖药 醋磺已脲 甲磺丁脲等磺脲类可引起肝 细胞型损害。 • ⑧抗甲状腺药 甲亢平 他巴唑 甲基硫氧嘧啶 硫尿嘧啶 可引起肝细胞-毛细胆管型损害，丙基硫氧嘧啶可致肝细 胞损害。 •
第三节 重要疾病对药物作用的影响
一、肝脏疾病时的临床用药 1.肝脏疾病时肝血流量减少或药酶活性降低， 作用时间延长，对CNS抑制剂敏感性增高。 氯丙嗪——脑内浓度> 血浆浓度 地西泮——脂溶性高、t1/2长、代谢产物 具相似活性且t1/2更长 利尿药物——利尿失钾加重肝昏迷
第三节 重要疾病对药物作用的影响
四、疾病对药物排泄的影响 1.肾小球滤过率改变 2.肾小管分泌的改变 3.肾小管和集合管的重吸收改变 4.肾血流量减少 5.肝脏疾病影响药物经胆汁排泄
第二节 疾病对药效学的影响
疾病引起受体数目改变 疾病引起机体对药物的敏感性改变 疾病引起受体后效应机制改变 疾病引起受体数目改变、受体—效应机制改 变以及受体及受体后效应机制的改变 受体数目(the number of receptor) 受体下调(down 高血压患者 regulation) Propranolol对高内源性儿茶酚胺者减慢心律 作用明显
第五章 疾病对药物作用的影响
学习目标
掌握:肝脏疾病和肾脏疾病时的临床用药原则
熟悉:疾病对药动学的影响
了解:疾病对药效学的影响
实例分析
第一节 疾病对药动学的影响
一、疾病对药物吸收的影响 二、疾病对药物分布的影响 三、疾病对药物代谢的影响 四、疾病对药物排泄的影响
一、疾病对药物吸收的影响 1.疾病改变胃排空时间 2.改变胃肠吸收 3.减少胆汁分泌的疾病对脂溶性药物吸收 的影响 4.减少药物在小肠内外的浓度梯度