股骨骨折

—
定
（下1/3）
—
不需要
（—） 不能应用。 （+）能用
（++）应用极为 恰当。（±）可 用可不用。但此 表不能机械运 用，应灵活掌 握。
保守治疗
Russell牵引(动滑车皮肤牵引法)适用于股 骨上端骨折。此牵引可不用托起肢体的 牵引架，是一种比较舒适的牵引方法。 对于股骨中上1/3长斜、螺旋和粉碎形骨 折，可通过此牵引达到复位目的。
全身情况差，或合并有其他严重疾病
牵引或防旋鞋：卧 床8~12周，3月后 扶拐不负重下地， 6月弃拐行走。
优点
缺点
血供破坏少
并发症多
手术治疗（适应证）：
内固定：全身情况稳定，没有慢性疾病， 有较高功能要求，骨质治疗较好的患者 （包括闭合复位内固定，切开复位内固 定），但容易出现股骨头坏死。
人工关节置换术：>65岁，有慢性疾病， 骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从 性差的患者（半髋、全髋）
颈干角：股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角
110°~140°，平均 127° 。 >140 °髋外翻 <110 °髋内翻
前倾角：股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角 度
正常为12°~15°
股骨干上端内侧骨皮质，向股骨颈上侧呈放 射状分布，最后终于股骨头外上方1/4的软 骨下方，此为承受压力的内侧骨小梁系统； 另一系统起自股骨颈外侧皮质，沿股骨颈外 侧上行与内侧骨小梁系统交叉，止于股骨头 内下方1/4处软骨下方，此为承受张力的外 侧骨小梁系统。在上述两种骨小梁系统在 股骨颈交叉的中心区形成一个三角形脆弱区 域，即Ward三角区。
外展型
中间型
内收型
骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度 角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳
定。
Garden 分型
按移位程度：
Ⅰ型：不完全骨折 Ⅱ型：完全骨折，
无移位
Ⅲ型：完全骨折， 部分移位
Ⅳ型：完全骨折， 完全移位
AO分类：
头上型， 轻度移
经颈型
双折
—
—
—
+
+
斜、螺旋 折
青枝、嵌 插折
—
++
皮肤牵引±外
固定（骨痂部
分形成后）
—
—
—
—
++
++
不需要
骨牵引±外固
定（骨痂部分 +
+
+
形成后）
++
++
+
（体重
（体重较
不需要
较大儿
童）
大儿童）
切开复位+骨板
骨钉固定+外固 定
+
+
—
+
—
—
不需要
切开复位+髓内
（上中 1/3）
—
针固定±外固 ++ — —
++
内固定：
X光机（C臂）下，采用闭合（经皮）或开放 复位内固定。在内固定术之前先行手法复位， 证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。
1 屈髋及至90°，沿股骨干纵轴向上牵引；2 内旋、外展患肢 3 保持内旋外展，将下肢伸直； 4 骨折复位后，下肢不外旋
加压式空心螺钉内固定 固定牢靠，减少对周围 软组织的损伤，减少对 股骨头血供的破坏。
下端为两个膨大的隆起，向后方卷曲，分别 叫做内侧髁和外侧髁。内外各有一粗糙隆起， 分别叫做内上髁和外上髁
体粗壮，为圆柱形，全体微向前凸。前面光 滑，后面有一纵行的骨嵴，叫做粗线。
两髁的下面和后面都有关节面与胫骨上端相 关节，前面的光滑关节面接髌骨，称为髌面。 在后方，两髁之间有一深凹陷，叫做髁间窝
① 关节囊外的转子间骨折 ② 关节囊内的股骨颈骨折 ③ 关节囊内的的股骨头骨折
股骨骨折
王耀明
主要内容：
（一）解剖概要 （二）分类与治疗 （三）术后康复
解剖概要：
上端朝向内上方，其末端膨大呈球形，叫股 骨头，与髋臼相关节
头的外下方较细的部分称股骨颈。颈与体的 夹角称颈干角，男性平均132°，女性平均 127°
颈体交界处的外侧，有一向上的隆起，叫做 大转子，其内下方较小的隆起叫做小转子
股薄肌
胫骨上端内侧面
闭孔神经
深 短收肌
层
大收肌
耻、坐骨支，坐骨结节
后
肌二头肌 长头起于坐骨结节
短头起于股骨粗线
群
半腱肌
坐骨结节
半膜肌
股骨粗线
股骨粗线，内上 髁及收肌结节
腓骨头
在屈膝时，可使小腿旋外，伸 髋
坐骨神经
胫骨上端内侧 屈膝，伸髋，使小腿旋内屈膝
胫骨内侧髁的后 面
骨折分类
股骨干上1/3骨折 近端因髂腰肌、
股骨近端防旋髓内钉（PFNA）
股骨颈骨折
定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折
特点：1、常见，约3.58%
2、老年，尤以女性较多（骨质疏松） 3、不愈合率10％－20％（剪力较大），坏 死率20％－40％（血供不良）
解剖概要
解剖 概要
1、颈干角 2 髋外翻 3 髋内翻 4 前倾角 5 抗张力骨小梁 6 抗压缩骨小梁 7 Ward三角 8 股骨距
治疗方法
2.手术治疗
螺钉固定
关节置换
股骨头的剪切力骨折 合并股骨颈骨折时以 及头的主要骨折块证 明有缺血改变时，最 好的治疗是关节融合 或关节置换
1.部位：股骨干是指股 骨小转子下 2～5 cm 至股骨髁上2～4cm 之间的管状骨。
2.股骨粗线：后方有一 隆起的粗线，为肌肉 附着处。在切开复位 时，此骨嵴可作为骨 折复位的标志。
6 股骨转子间线 在大小转子间的前面。
分类方法多种。 （一）根据骨折后股骨矩的完整性 1 稳定性骨折 股骨矩的完整性未受到破坏。 2 不稳定性骨折
股骨矩不完整 （二）Evans分类法。 临床上比较常用。共分5型
Ⅰ型：骨折线由外上斜向下内，无移位，为简单骨折，稳 定性骨折
Ⅱ型：合并小转子骨折。股骨矩完整，稳定性骨折
股骨头的分型
C1 撕脱骨折和剪力骨折 C2压缩骨折 C3复合骨折
治疗方法
1.非手术治疗
无错位型骨折的治疗：一般采用患肢牵引 4～6周的传统疗法。因早期有错位的可能， 因而近来趋于早期内固定疗法。
髋关节脱位往往和股骨头骨折同时存在， 在治疗髋关节脱位时还要注意有无髋臼骨 折，需要一并处理。
平衡悬吊滑动牵引：是目前应用较为广泛的方 法，适用于绝大部分成人股骨干骨折。牵引重 量为体重的1/8-1/7，抬高床脚作反牵引，牵引 力的方向应与股骨纵轴线一致，以避免成角畸 形，定期摄片检查，以防止重力影响而致的向 后成角。
注意事项
1、股骨髁上牵引： 小腿纵轴应与床面 平行，与牵引绳的水平分力方向一致， 才能有效地避免骨折远端产生向前旋转 弯力而向前成角
动滑车皮肤牵引法
Bryant牵引(悬吊牵引法)：即采用皮肤 牵引有外固定的一种方法。在4-5岁以内 的儿童骨折，除青枝骨折不需要外，通 常应用Bryant氏牵引法。所加重量以使 臀部自床面抬起为度。牵引后复查X线片， 以调整牵引的重量及方向。此后可继续 牵引至完全愈合，或待骨痂生长充足后， 换以石膏裤。牵引期，小儿即使稍转动， 也不影响愈合。体重较大的儿童，则改 用Russell牵引。
动力髋螺钉（DHS)
人工关节置换术
老年人头下型骨折、 陈旧性骨折、骨折不 愈合或股骨头缺血性 坏死。
人工全髋关节置换 人工股骨头置换
人工股骨头置换(半髋关节）
人工全髋关节置换（全髋关节）
股骨头骨折
股骨头骨折多因较强 的间接暴力所致，可 以单独发生，但更多 的是合并于髋关节脱 位。髋关节前脱位可 合并股骨头上方的骨 折；髋关节后脱位， 可并发股骨头内下方 的骨折或头上部的骨 折，有时也可见到股 骨头粉碎骨折。
牵引时间：6-8周
3弊端：需长期卧床，

并发症多，

死亡率高。

逐渐被放弃。
（二）手术治疗
近年多主张手术治疗，特别对年龄较高，不能耐 受长期卧床的病人更为适用，损伤小、时间短、 安全可靠。
1适应症：各种类型的股骨转子间骨折。 2方 法：目前临床上常用的为DHS和PFNA 内固定
动力髋螺钉（DHS）
头下型， 移位
与转子间骨折的鉴别
股骨颈骨折 股骨转子间骨折
外旋角度 45°～60°
90 °
局部肿胀 常无明显肿胀 肿胀明显
瘀斑
少见瘀斑
常见瘀斑
压痛点 腹股沟中点
大粗隆处
治疗
治疗方案选择取决于： ①.骨折部位 ②.骨折移位程度 ③.病人年龄
保守治疗：无明显移位的外展 “嵌插”型骨折或患者不能耐受手术，年龄大，
股骨干骨折的治疗
股骨干骨折的治疗方法很多，需按患 者年龄，骨折类型及技术与设备条件等 作适当选择，包括传统的牵引与夹板固 定治疗、切开复位内固定及闭合复位外 固定；或者外固定支架固定；髓内钉内 固定等，各有利弊。
股骨干骨折的治疗原则
成人
小儿
手法复位+外固 定
横断
斜、螺 粉碎骨 一骨 横断
旋折 折
位置 肌的名称 起点
止点
作用
神经支配
前群 缝匠肌
髂前上棘
胫骨上端的内侧 屈髋关节，屈膝关节便函已屈 股神经
面
的膝关节旋内
股四头肌
髂前下棘
股骨粗线内、外侧唇，股骨 体的前面
经髌骨及髌韧带 止于胫骨粗隆
伸膝，股直肌有屈髋关节作用
内 浅 耻骨肌
侧层
群
长收肌
耻肌支和坐骨支前面
股骨耻骨线 肌骨粗线
主要使髋关节内收、大腿外旋 股神经及 闭孔神经
根据骨折的形状
（1）横行骨折 大多数由直接暴力引起，骨折线为横行。 （2）斜行骨折 多由间接暴力所引起，骨折线呈斜行。 （3）螺旋形骨折 多由强大的旋转暴力所致，骨折线呈螺旋 状。 （4）粉碎性骨折 骨折片在3块以上者（包括蝶形的）如砸、 压伤等。
（5）青枝骨折 断端没有完全断离，多见于儿童。因骨膜 厚，骨质韧性较大。 伤时未全断。
2、胫骨结节牵引：保持牵引力线在大 腿纵轴线下方1-30º角，配合膝关节适 当屈曲才能克服骨折远端向后旋转弯力， 避免向后成角
手术适应症
（1）牵引失败。 （2）软组织嵌入：骨折端不接触，或不能 维持对位，检查时无骨擦音。 （3）合并重要神经、血管损伤，需手术探 查者，可同时行开放复位内固定。 （4）骨折畸形愈合或不愈合者。
Ⅲ型：合并小转子骨折。累及股骨矩，有移位。常伴转 子间 后部骨折
Ⅳ型：伴有大小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子 冠状面的骨折
Ⅴ型：骨折线由内上斜向下外，可伴有小转子骨折及股 骨矩破坏。又称为反转子间骨折。
治疗
（一）非手术治疗：
1适应症：稳定性骨折 2方法：胫骨结节骨牵引

或股骨髁上骨牵引
手术方法
1、外固定架治疗
2、加压钢板治疗 3、 LISS钢板治疗 （微创锁定钢板） 4、髓内针治疗
外固定架治疗
肌肉牵拉作用易成 明显畸形 ，长期应用常 引起关节僵硬。有争议。
单侧多功能外固定器， 可以早下床，早期负重
促进骨折愈合。 优良率达94%。
骨折复位固定器， 可有效对抗肌肉
收缩力，对重叠移 位过多的畸形愈合 者，可使重叠逐渐 牵伸延长，平均固定10周 ，肢体均恢复与健肢等长， 成角畸形完全纠正， 关节功能恢复好占95.6%
臀中肌、臀小肌和外旋肌牵拉 向
前、外及外旋移位 远端因股四头
肌、阔筋膜张肌和内收肌牵拉 向
上
内、后及近端移位
1/3
骨
折
股骨干中1/3骨折 因内收肌牵拉, 骨折远端向内上、后上移位，向前 外成角
中 1/3 骨 折
神
股骨干下1/3骨折 远端因腓
经 血
肠肌牵拉和肢体重力作用
管
向后移位损伤血管神经
腓 肠 肌
90°90°90°牵引：特别适用于伴有臀部和腹股沟区有开 放伤口的患者，换药方便。该牵引法的优点是近侧骨 折端的屈曲畸形可被保持垂直位置的远侧骨折端对合，
暗藏利用体重来调节。此牵引的缺点是压力集中在小
腿中部，易引起压疮，小腿上的牵引力量以保持屈膝 90°为度，而屈踝90°位则是通过石膏外固定获得的。这 种方法也可应用于股骨粗隆下骨折。
股骨距：股骨颈、体连接部 的内后方，实际上为股骨干 后内侧皮质骨的延伸，其厚 度基本相同。在股骨外旋超 过30度时，可在前后位X线 上显示。
分类
①按骨折线部位分类
头下型
经颈型
基底型
骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生 股骨头缺血性坏死的可能性也越大
分类
②按X线表现分类（Pauwels分类）
股骨转子间骨折
（一）定义：
股骨转子间骨折系指股骨颈基 底至小转子水平以上部位所发 生的骨折。
（二）解剖结构 ： 1 股骨大转子 2 股骨小转子 3股骨转子间嵴 4股骨转子窝 5股骨转子间线 6股骨矩
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1 股骨大转子 位于上外侧，为臀中肌、臀小肌、梨状 肌 的附着点。肌肉牵 拉后大 腿外展、内或旋。 是重要的体表标志可在体表扪到。 2 股骨小转子 位于下内侧，为髂腰肌的附着点。肌肉牵拉后 髋关节前屈和外旋 3股骨转子间嵴 在大小转子间的后面，为股方肌的附着点，牵 拉后使髋关节外旋。 4股骨转子窝 在大转子的内侧面，又称梨状窝。为闭孔内外 肌、上下孖肌的附着点。肌肉牵拉后使髋关节 外旋。 5 股骨矩 位于股骨颈和股骨干连接的内后方，为致密的 纵形骨板。其决定转子间骨折的稳定性。