教学查房结肠癌

2013-10-22
四、清理呼吸道低效 【相关因素】与无力咳嗽有关 【护理目标】患者三天内自主咳嗽、咳痰。 【护理措施】 1.评估病人不能咳痰的原因 2.观察痰液的量、色、性质 3.术后6小时协助病人改变体位 4.示范教会病人有效咳嗽咳痰的方法 5.术后予以协助翻身拍背，从下到上，由外向内，轻轻拍打 6.协助病人保护伤口 【护理评价】
三、护理健康评估 （病房查体）
床边护理评估
2013-10-24 12：00 患者情况汇报： 患者，沈淑珍，女，91岁，诊断为“升结肠癌”，10-15入院， 10 月21号在全麻下行腹腔复杂粘连松解+小肠部分切除+右半结肠切除术， 术后予皮下止痛泵镇痛。今日为术后第三天，胃管、尿管、腹腔引流 管、右颈内深静脉导管各一根留置，医嘱予一级护理、禁食，抗炎、 止血、支持治疗中。 生命体征：体温：36.8℃；脉搏：72次/分，,呼吸18次/分血压： 136/76mmHg。 体格检查：患者头发干燥，眼睑正常，瞳孔对光反射良好，胃管一根 在位畅，置入长度55cm,鼻腔粘膜完好，口腔粘膜完好，无异味，颈 部活动良好，深静脉导管一根在位畅，置入12cm,肺部听诊无痰鸣音， 腹部术区敷料外观干燥无渗出，腹部外观无彭隆，触诊无腹痛，无反 跳痛，听诊无肠鸣音，叩诊无明显移动性浊音，患者未有肛门排气。 引流管一根在位畅，外露30cm，引流管出皮肤处无红肿渗出；尿管 一根，在位畅，外露29cm，尿道口清洁，尿袋内约有黄色尿液 200ml，四肢活动度良好，无明显水肿。全身皮肤完好。皮下镇痛泵 运行正常，穿刺局部无渗血渗液。 心理状态：患者神志清楚，精神状态佳，患者家属知晓各管道留置的 目的、意义及相关注意事项，能积极配合治疗护理。夜间睡眠时间约 6-8小时。 实验室检查：10-22白细胞10.65*109、HGB111g/L,血糖10.94mmol/l。
二、护理诊断及护理措 施
2013-10-15
一、有受伤的危险 【相关因素】与缺乏安全防护知识，视力、听力减退有 关 【护理目标】患者住院期间环境安全并有保护措施，患 者无意外损伤。 【护理措施】 1、保持地面干燥，拖地时摆放警示牌以防滑倒。 2、保持室内光线充足，物品摆放有序。 3、多与患者接触和交流，了解患者心理状态及日常生 活所需，建议家属在患者活动或外出时陪伴。 4、介绍病区环境及安全相关隐患及呼叫铃、应急铃的 使用。 5、病人经常使用的物品放在容易拿取的位置。 【护理评价】
发病原因
1饮食习惯 发生与高脂肪、高蛋白和低纤维饮食有 一定相关性；此外，过多摄入腌制食品可增加肠道 中致癌物质诱发大肠 2、遗传因素：有家族史，常见的有家族性多发性 息肉病及家族性无息肉结直肠综合征，此类人发生 大肠癌的机会远高于正常人 3、癌前病变 多数大肠癌来自仙流癌变，其中以绒 毛状腺瘤及家族性肠息肉病癌变率最高，而近年来 大肠的某些慢性炎症改变，如溃疡性结肠炎
结肠癌的临床表现
临床诊断
结肠癌早期症状多较轻或不明显，常被患者 忽视，也易漏诊。故对中年以上患者有下列表 现时应提高警惕，考虑有无结肠癌的可能： ①近期内出现排便习惯改变（如便秘、腹泻或排 便不畅）、持续腹部不适、隐痛或腹胀； ②粪便隐血试验持续阳性； ③粪便变稀，或带有血液和粘液； ④腹部可扪及肿块； ⑤原因不明的贫血、乏力或体重减轻等。
尿管的护理
1、告知患者及家属留置尿管的重要性，切忌不可自行拔 出 2、留置尿管期间密切观察尿液的颜色、性状、量，必要 时记录24小时尿量 3、留置尿管期间做好会阴护理，2次每天，下床活动时尿 袋不可高于耻骨联合处，妥善固定于裤腿上，防止逆行 感染
引流管护理
1、告知患者引流管留置的必要性，不可自行拔出 2、翻身时保持引流管在位通畅，防止折叠，扭曲， 下床活动是引流袋不可高于留置管道处，防止逆 行感染，每日更换引流袋 3、密切观察引流液的颜色、量及性状，并做好记 录，发现异常时，及时汇报医生于处理
深静脉导管的护理
◆告知导管留置的目的及注意事项 ◆每天评估置管处情况及留置的必要性 ◆每周更换敷贴两次，有渗血等及时更换
四、相关知识的学习
结肠癌相关知识：
结肠癌(colon cancer)
是胃肠道中常见的恶 性肿瘤之一，近20年来， 由于人们生活方式、饮食 结构的改变发病率明显上 升，目前居恶性肿瘤发病 率第4位，以41-50岁年龄 组发病率最高，男女比例 为2：1。
下一步护理重点
二、基础护理
1、保持病室空气清新，开窗通风2次/天；保 持床单元清洁、平整、干燥； 2、每日两次做好口腔护理及会阴护理。 3、做好活动指导及指导其正确咳嗽。 4、保持床单元整洁干净，每2h翻身一次。 5、协助患者洗脸、擦浴，每周洗头一次；保 持皮肤清洁、干燥，出汗多时，及时更换衣被
三、管道护理
结肠癌教学查房
外科
教学护理查房
日期：2013--10--24 地点：医生办公室
查房主题和查房目的
结肠癌是我们病区收治的主要病种之一，该病人高 龄91岁，今天，我们利用中午的时间组织进行一次教学 查房，查房主题是：结肠癌病人术前术后的护理。希望 通过此次学习，使大家能较熟练的掌握整体护理相关知 识、护理评估的方法、体格检查的方法、护理计划的书 写及运用护理程序进行工作的方法、熟悉结肠癌疾病相 关知识、掌握结肠癌高龄病人术前术后护理内容，更好 地为病人提供优质护理。
目前存在的主要问题
1、潜在并发症：出血，感染，吻合口瘘 2、有皮肤完整性受损的危险 3、舒适度改变：与管道留置有关 4、营养失调（低于机体需要量）：与不能正常 摄取饮食及手术应激有关
下一步护理重点
一、病情观察
1、监测血压的变化 2 、观察体温的变化 3、注意观察切口敷料渗出情况，注意保护腹壁切口并注意观 察有无腹痛，腹胀，腹部增大等腹部情况。同时观察引流液的 量及性质，保持引流管的通畅，避免扭曲受压，如引流液量多， 且为鲜红色时，应及时报告医生处理。 4、根据医嘱监测血生化、血常规的结果，如有异常及时汇报 医生。 5、全身皮肤的情况，特别是骶尾部。
下面先汇报一下病人的情况及制定的护理计划：
病史简介
现病史： 患者一月前无明显诱因下出现右腹部疼 痛，无Байду номын сангаас便带血，无里急后重，无腹胀感， 无呕血黑便，无腹泻便秘，无恶心呕吐， 于当地医院彩超检查提示：右腹部升结肠 区占位。门诊查体拟"升结肠肿瘤"收入院。
病史简介
既往史 3年前因肠梗阻行手术治疗，否认
结肠癌的临床表现
（4）肠梗阻症状：一般为结肠癌的晚期症状。 多表现为慢性低位不完全性肠梗阻，主要表 现是腹胀和便秘，腹部胀痛为阵发性绞痛。 左侧结肠癌有时可以急性完全性结肠梗阻为 首先出现的症状。 （5）全身症状：由于慢性失血、癌肿溃烂、感 染、毒素吸收等引起，可表现为贫血、消瘦、 乏力、低热等。
结肠癌的临床表现
1.早期可有腹胀不适，消化不良症状，而后出 现排便习惯的改变，如便次增多，腹泻或便 秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液脓 性血便 2.腹痛 3.腹部肿块 4.肠梗阻 5.全身症状
结肠癌的临床表现
（1）排便习惯与粪便性状的改变：常为最早出 现的症状。表现为排便次数增加、腹泻、便 秘、粪便中带血、脓或粘液。 （2）腹痛：定位不确切的持续性隐痛，或仅为 腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时腹痛加重 或为阵发性绞痛。 （3）腹部肿块：多为瘤体本身，肿块坚硬，呈 结节状。
结肠癌的临床表现
（6）癌肿病理类型和部位的不同，临床表现 （链接表：左半、右半结肠癌临床症状比较， 见最后）也有区别：右半结肠腔大，以肿块 型和溃疡型多见，易出血、感染；以全身症 状、贫血、腹部肿块为主要表现。左半结肠 腔小，内容物为固体、半固体，浸润型居多， 易致肠腔狭窄；以肠梗阻、便秘、腹泻、便 血等症状为显著。
2013-10-22
六、潜在并发症：感染 【相关因素】与手术创伤及各种管道留置有关 【护理目标】患者住院期间能及时发现感染的征象且积极 配合医生处理。 【护理措施】 1、评估患者易感染的原因 2、监测生命体征及化验结果的变化 3、禁食期间，给予口腔护理一天两次，减少细菌的繁 殖 4、讲解控制探视的意义，防止交叉感染 5、观察切口敷料、引流管周围皮肤的情况，如有渗血、 渗液及时汇报医生换药 6、遵医嘱正确使用抗生素 7、严格执行无菌技术操作规范
2013-10-16
二 、知识缺乏
【相关因素】与患者未经历过此类手术有关 【护理目标】患者及家属五日内能复述术前准备的意义与方法 【护理措施】 1、评估患者知识缺乏的程度，理解力和文化水平 2、讲解术前注意保暖，防止感冒 3、教会病人深呼吸和有效咳嗽咳痰的方法，并做好示范 4、讲解术前准备的内容（如备皮、灌肠、药物过敏试验）的方法和 意义 5、讲解术前8小时禁食，4小时禁饮的目的 6、讲解术后留置各导管的意义 【护理评价】10-20患者家属能复述术前准备的意义与方法
胃肠减压的护理
1、告知病人及家属留置胃肠减压管对疾病恢复的重要作 用，切忌自行拔除 2、妥善固定胃管，严密观察胃液色、量及性状并准确记 录 , 术后24 ～48h 引流出少量血液，应视为正常，如引 出大量血液应立即报告医生处理 3、保持引流通畅，每天冲洗两次,发现引流不畅时立即用 少量生理盐水冲洗并及时回抽，检查胃管有无血块堵 塞，随时查看负压引流器有无漏气，减压是否有效等。 4、胃肠减压管应保留5~6天，以减少吻合口张力，以利 愈合，肛门排气后遵医嘱方可拔出。
2013-10-22
五、潜在并发症：出血 【 相关因素】与术中止血不完善或缝合不严密有关 【护理目标】患者住院期间发生出血时能得到及时的发现和妥 善处理 【护理措施】 1 、术后15~30min巡视病人1次。 2、密切观察病情：严密观察病人的生命体征，包括血压、 脉搏、心率、呼吸、神志和体温的变化 3、密切观察和记录引流液的量、颜色、和性质；如有异常， 须及时通知医生处理。 4、密切观察切口敷料的情况，如有渗血，及时通知医生更 换，给予正确的处理。 5、注意认真听取患者的不适主诉，及时汇报，定期监测血 常规。