美国医疗保险机构管理模式及其借鉴

［提要］我国医疗保险事业的发展为国民健康做出了贡献。然而，目前仍然存在诸多问题亟待完善。其中，过度医疗导致的医疗费用膨胀的问题成为我国医疗事业想要达到“低成本、高效率”运行的阻碍。在医疗保险实施过程中，如何实现患者、医疗保险机构、医疗服务提供者三者之间的利益均衡，控制医疗费用，作为桥梁和纽带的医疗保险第三方——

—医疗保险机构，是否能够真正代表被保险人的利益与医疗服务机构进行有效博弈，往往起到决定性作用。本文以美国管理式医疗保险为视角，通过剖析美国医疗保险机构在医疗保险中发挥作用的方式，试图找出对我国医疗保险机构成为被保险人真正利益代言人的可借鉴之处。

关键词：管理式医疗；医疗保险机构；利益代言人

本文为河北省教育厅２０１１年度课题：河北省新农合定点医疗机构服务质量与农民满意度研究（课题编号：ＳＫＺＤ２０１１４０３）

中图分类号：Ｆ８４０．３２文献标识码：Ａ

原标题：美国医疗保险机构管理模式对我国的借鉴研究

收录日期：２０１２年１２月２５日

由于医患双方信息不对称，医疗服务过程具有供方主导性，医疗服务方经常以损害患者利益为代价而谋求自身利益。在我国，作为承保方的保险公司处于第三方位置，其职责主要是在被保险人接受医疗服务后承担支付相应医疗费的责任，在这种对医疗服务提供者约束机制不健全的情况下，医方道德风险较为严重。而美国管理式医疗保险通过引入商业保险的经营管理机制，医疗保险机构集医疗服务提供者和经费管理者为一体，通过各种措施将医患双方变成利益共同体，改变了医疗费用与医疗服务质量的正相关关系，很好地保护了被保险人的利益。

一、相关概念界定

（一）医疗保险。医疗保险包括商业医疗保险和社会医疗保险。本文所指的医疗保险为社

会医疗保险，指的是国家和社会根据一定的法

律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时

基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。

（二）管理式医疗保险。所谓管理式医疗保

险，即是一种对医疗服务进行主动调节和控制

的系统。它是以控制医疗费用为主要目的，集

医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险

模式。其关键在于保险人直接参与医疗服务体

系的管理。它具备以下几个要素：根据明确的

选择标准来挑选医疗服务提供者（医院、诊所、

医生）；将挑选的医疗服务提供者组织起来，为

被保险人提供医疗服务；有正式的规定以保证

服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况；

被保险人按规定程序找指定的医疗服务提供

者治病时，可享受经济上的优惠。

二、美国医疗保险机构管理模式分析

在美国管理式医疗保险模式下，医疗保险

机构不再仅仅是医疗行为发生后医疗费用的

报销者，而是集医疗服务提供、与医疗服务机

构签约时进行谈判、对医疗服务过程严密监

督、设计节约医疗成本的方案为一身的医疗费

用的控制者，以达到在医疗保险运转过程中的

各个方面维护被保险人利益的目的。

（一）对纳入定点医疗服务机构范围内的

医院和医生进行严格审查

首先，对有资格纳入定点医疗服务机构的

医院进行严格审查。在确定与其签约前，医疗

保险机构会详细调查医院为患者提供服务的

历史情况，以选出服务态度、服务水平、服务成

本等各方面综合水平优良的医疗机构。

其次，美国管理式医疗保险机构不仅注重

对医院的审查，而且将这种审查延伸到具体的

医疗服务提供者。具体包括：1、对行医资格的

审查。美国管理式医疗保险机构通过对医生的

职业资格证明的审查来初步确定其行医水平。

医疗职业资格证明是管理式医疗保险机构内

的医学审查委员会通过医学考试方式颁发给

合格者的职业执照。只有拥有该执照，医生才

被准许行医；2、对从业行为的调查。为了确定

医疗服务提供者从业行为的成本有效性，管理

式医疗保险机构对医生行为进行以下调查：进

行专门治疗的数量和类型、使用诸如X光透视

和实验室化验等附属性服务，患者求诊的次数

或住院时间长度、对行医记录的审查等；3、对

不良行医史的调查。

（二）实行医疗保险费用预付制，控制医疗

费用。管理式医疗保险费用支付方式通常采取

预付制。首先，引入市场机制，保险公司以所掌

握的被保险人为筹码与医疗服务机构进行价

格谈判，并且通常雇用专职护士参与谈判，这

使分散的投保个体得以借助保险机构和专职

护士与医方进行集体式谈判，提高自己在谈判

中的地位，能够最大限度地降低所需支付的医

疗费用；其次，医疗保险机构定期向医疗服务

提供者支付固定的医疗费用，对报销额实行总

量和封顶控制，预付制促使医院担负起医疗服

务提供与费用控制的双重职责。

（三）对医疗过程进行全面监督

１、事前监督、事中监督和事后监督有效结

合。管理式医疗保险机构一改过去单纯的事后

监督方式，而采取对医疗服务提供的前、中、后

全过程监督。主要包括：（1）事前监督，即在医

疗服务供方提供服务前，对将要利用的服务的

适合性进行评估；（2）同步监督，在服务的合适

性确定后，对医疗服务进行同步性监督，以便

及时发现问题和解决问题，避免服务过程中医

疗资源的浪费；（3）事后监督，在服务结束后对

医疗资源利用情况进行评估，主要是根据医疗

记录评价服务的合适性，确定医疗服务是否以

最节约的方式提供了最有效的服务。

２、利用管理信息系统对医疗服务过程进

行全面分析。美国管理式医疗保险机构建立起

了一套完善的管理信息系统，这一系统能够对

医疗服务治疗方案的合理性、成本效益率以及

不良医疗行为进行全面系统的监控与分析。具

体而言，它的主要功能包括：（1）提供最新医学

进展，分析最佳治疗方案；（2）进行医疗成本分

美国医疗保险机构管理模式及其借鉴

□文／胡艳杰

（河北经贸大学河北·石家庄）

公共／财税

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