胸腹主动脉瘤手术麻醉处理
外科胸主动脉瘤支架置入术临床诊疗精要
外科胸主动脉瘤支架置入术临床诊疗精要胸主动脉瘤在临床上常见于胸主动脉夹层动脉瘤和胸主动脉真性及假性动脉瘤，病因复杂，起病急，病情凶险，因其手术难度大、并发症多、病死率高，其治疗仍是临床上的难题。
在过去10年里，胸主动脉瘤腔内修复术由于其微创的优势，使得并发症发生率及死亡率均明显下降，已经逐步代替传统外科手术成为首选的治疗方式。
一、适应证1.真性动脉瘤当前被公认的手术指征判断标准为：无症状真性动脉瘤，其主动脉直径≥5.5cm，或者为邻近正常主动脉直径的2倍；有症状的真性动脉瘤，其主动脉直径为5cm，预示动脉夹层或破裂的发生，其症状主要表现为声音嘶哑、背痛、呼吸与吞咽困难等，因此有症状的患者具有手术指征。
2.假性动脉瘤多因主动脉外伤所引起，感染或主动脉壁溃疡均可引起假性动脉瘤，其瘤壁由血栓与主动脉周边的纤维组织包裹而成，容易产生破裂，一旦发病，其自然死亡率较高，因此假性动脉瘤患者具有手术指征。
3.主动脉壁间血肿据相关研究显示，大约5%的急性主动脉夹层者最终确诊为主动脉壁间血肿，B型壁间血肿的手术指征有难治性反复胸痛，且存在血肿增大、主动脉溃疡及主动脉漏等问题，进展成主动脉夹层。
4.StanfordB型主动脉夹层若发生动脉进行性增粗、破裂、内漏、假性动脉瘤或远端缺血等并发症，应及时实施手术。
慢性主动脉夹层常进展成夹层动脉瘤。
5.其他动脉瘤瘤体两端正常动脉长度大于1.5cm，且瘤体两端无重要分支血管。
二、禁忌证1.动脉瘤位于升主动脉，或累及主动脉弓各主要分支，包括头臂动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉，或累及主动脉瓣。
2.动脉瘤累及重要肋间动脉，支架置入术后有截瘫风险。
胸腹主动脉瘤，动脉瘤累及肠系膜上动脉或左右肾动脉。
3.股动脉或髂动脉狭窄扭曲或闭塞，支架输送系统无法通过。
三、术前准备1.应行螺旋CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影术，以获得全主动脉和骨盆动脉径路的影像，了解瘤体的纵径和横径、腹主动脉和胸主动脉弯曲度、入路血管通畅度，夹层裂口与左锁骨下动脉和腹腔干开口的关系等。
改版后胸腹主动脉瘤手术ppt课件
夹层动脉瘤累及的动脉
6
3、夹层动脉瘤的分类
（1） Debakey分类 根据动脉内膜撕裂的位置和动脉受累的节段，夹层主 动脉瘤可分为三型： I型：动脉内膜撕裂位于升主动脉，夹层可能累及主 动脉全程（升部、弓部和降部）； II型：动脉内膜撕裂位于升动脉，夹层仅仅累及主动 脉，通常止于无名动脉发出部位； III型：动脉内膜撕裂位于降主动脉，夹层仅限于降主 动脉，主要累及左锁骨下动脉远端。
28
3）脊髓保护 （1）低温；低温是最可靠的缺血性损伤的保护方法，温 度每下降1℃，组织氧耗量下降5%~8%，研究表明，中度 低温和深低温可提供更好的脊髓保护，可通过全身体外循 或部分体外循环使脊髓温度达到中度或深度低温， 30~32℃低温结合左心转流和脑脊液引流，可将阻断安全 时间延长至70min。远端灌注是最安全有效的脊髓保护方 法，术中如主动脉病变涉及范围较大，应由上而下采用分 段处理，在处理在段主动脉时，下段主动脉采用远端灌注， 以减少缺血时间。 （2）脑积液引流：脊髓的血液供应依赖于脊髓灌注压， 高位阻断时，它等于远端平均动脉压减脑积液压（或静脉 压）。
25
4、主动脉开放
1）血、流动力学改变：主动脉开放引起的血流动力学改 变主要取决于阻断水平、阻断时间、血容量等。低血压是 开放后最主要的循环改变，特别是在胸主动脉阻断开放时， 阻断远端反应性充血、手术野血液的大量丢失导致相对或 绝对低血容量、外周阻力的突然下降等是引起低血压的主 要原因；从缺血组织中冲洗出来的乳酸、肾素-血管紧张 素、氧自由基、前列腺素、中性粒细胞、激活的补体、细 胞因子和心肌抑制因子等，也是引起低血压和器官功能障 碍的重要原因。
24
硝普钠会减少肾脏和脊髓血流，且呈剂量效应依赖模式。 阻断主动脉的时间应尽可能短于30 min，采用肝素化的分 流技术，虽可以处理近端高血压而不引起远端继发性低血 压（＜60mmHg）,但外科医师应清楚放置分流的技术难度。 对于采用部分体外循环的患者，可以通过调节泵流量控制 近端高血压，同时保证远端足够的血供。部分体外循环最 常用的方法，可有效地调节阻断远端和近端的血流，从而 有效地保护机体重要脏器的灌注，降低术后并发症。通常 从左房、肺静脉或升主动脉插管将血引出，通过离心泵将 血液泵入股动脉；或通过股静脉插管深至右房，通过体外 循环将血液泵入股动脉。
手术讲解模板：腹主动脉瘤切除伴人工血管置换术
手术资料：腹主动脉瘤切除伴人工血管置换术
手术步骤：
臂与其做端-端或端-侧吻合（图1.17.10.3-12）。若整个髂总动脉受累而髂 外动脉完好，也可与髂外动脉吻合。血管吻合时，注意从内膜进针，从外 膜出针而不是相反，以防将容易剥离的病变内膜挑起（图1.17.10.3-13）。
手术资料：腹主动脉瘤切除伴人工血管置换术
手术资料：腹主动脉瘤切除伴人工血管置换术
手术步骤：
游离十二指肠第3、4段并将其与肠系膜上 静脉适当分离，以便向右上方进一步牵开。 紧贴腹主动脉外膜锐性加钝性向上解剖， 直到左肾静脉，将其与腹主动脉分开并向 上方推开，为此可以将左侧精索内静脉切 断。游离该段主动脉两边的侧后方，使主 动脉能从脊柱向前方捏起，但不必做环形 游离以免引起腰动静脉撕裂
手术资料：腹主动脉瘤切除伴人工血管置换术
手术步骤：
一起缝合（图 1.17.10.3-16）。注意在缝囊壁上缘时，需带上吻合口近端血管的外膜一 针，使吻合口的覆盖更加可靠（图1.17.10.3-17）。
手术资料：腹主动脉瘤切除伴人工血管置换术
手术步骤：
10.12 12.动脉瘤上界甚高，接近肾动脉开口水平，无法在通常位置安放阻 断钳和完成吻合的解决办法
手术资料：腹主动脉瘤切除伴人工血管置换术
手术步骤：
动脉造影发现IMA粗大纡曲，而肠系膜上 动脉有供血不足表现，则有可能需要将切 断的IMA重新植回。手术探查时可试行阻 断IMA，观察左结肠血运有无障碍，术中 多普勒检测对此很有帮助。初步判断需重 新植入者，应将IMA根部一圈主动脉壁剜 出使与IMA连成一体呈喇叭口状。主动脉 上缺口予以缝闭。此
概述：
腹主动脉瘤切开人造血管置换术用于腹主 动脉瘤的治疗。 腹主动脉瘤几乎全由动 脉粥样硬化引起，梅毒或真菌感染所致的 动脉瘤很少见。内膜增厚、变粗、溃破以 及中膜的退行性变，使动脉壁不能耐受血 流的不断冲击而逐渐膨胀、凸出，形成动 脉瘤。瘤腔内多有血栓形成。一般累及肾 动脉平面以下到分叉部的腹主动
全胸腹主动脉置换术的麻醉处理
全胸腹主动脉置换术的麻醉处理张东;郭艳辉;刘钢;汪祉霖;崔湧【摘要】全胸腹主动脉瘤的病死率高,麻醉管理有一定的复杂性和特殊性.本文报告1例全胸腹主动脉置换术的麻醉管理,保证手术顺利进行,术后转归良好,随访无麻醉并发症.【期刊名称】《中国医科大学学报》【年(卷),期】2015(044)009【总页数】3页(P852-854)【关键词】主动脉夹层;深低温停循环;麻醉【作者】张东;郭艳辉;刘钢;汪祉霖;崔湧【作者单位】中国医科大学附属第一医院麻醉科,沈阳 110001;中国医科大学附属第一医院麻醉科,沈阳 110001;中国医科大学附属第一医院麻醉科,沈阳 110001;中国医科大学附属第一医院麻醉科,沈阳 110001;中国医科大学附属第一医院麻醉科,沈阳 110001【正文语种】中文【中图分类】R614.2累及升主动脉的主动脉夹层病死率高，一般需急诊手术。
由于外科手术常涉及到深低温停循环、分段停循环等技术，因此围手术期麻醉管理有一定的特殊性和复杂性。
我院于2014年9月为1例主动脉夹层（Stanford A型）患者成功实施了Ⅰ期全胸腹主动脉置换手术治疗，现就其麻醉管理报道如下：1.1 一般资料患者，男，22岁，64 kg，以“间断胸背部疼痛11个月”为主诉入院。
入院查体：心率58次/min，呼吸16次/min，未闻及心脏杂音。
四肢血压：左上肢106/ 54 mmHg，右上肢123/44 mmHg，左下肢127/56 mmHg，右下肢135/54 mmHg。
增强CT提示：主动脉夹层Stanford A型。
入院后行Ⅰ期全胸腹主动脉替换术治疗。
1.2 麻醉方法入室后面罩吸氧，全程监测5导联心电图、血氧饱和度（SpO2）、脑电双频指数（BIS）、脑氧饱和度，开放右上肢静脉通路，咪达唑仑1 mg、舒芬太尼5 μg静脉注射。
行L3～L4［1］蛛网膜下腔穿刺置入引流管连接测压，采用腰椎穿刺引流及监测系统（产品编号：27303，美敦力管理有限公司），零点位置设定为大脑中线水平，妥善固定。
血管外科手术的麻醉常规
第二十三篇血管外科手术的麻醉常规血管疾病主要是动脉硬化和动脉瘤，病人多数为老年患者，其中部分病人伴有高血压、心脏、呼吸系统疾病，糖尿病和肾功能不全等，给麻醉和术后处理带来很多困难。
本节重点介绍颈动脉内膜剥脱、胸、腹主动脉瘤和周围血管阻塞性疾病的麻醉常规。
一、颈动脉手术颈动脉疾病的特点1.颈动脉疾病中常见的有颈动脉粥样硬化性狭窄、多发性大动脉炎头臂型、颈动脉体瘤、颈动脉瘤和颈动静脉瘘等。
由于发病原因不同，因而外科治疗方法和麻醉处理各有特点。
2.颈动脉粥样硬化的病人年龄偏大，常伴有其它内科疾病，其中常见的有高血压、冠心病、糖尿病和COPD等。
3.适合进行颈动脉内膜剥脱手术（CEA）的病人常有严重的颈动脉狭窄，以往曾有脑卒中或TIAs反复发作的病史，伴或不伴有中枢神经系统功能障碍。
4.适合CEA手术的病人常伴有血管的阻塞性病变，其中最常见的有冠状血管和周围血管病变。
5.部分病人有颈动脉窦和颈动脉体功能不全。
术前评估1.术前评估的重点是中枢神经系统、循环系统和呼吸系统功能状况。
此外应了解病人平时血压变化情况，便于术中血压的控制。
2.部分病人同时有颈动脉和椎动脉狭窄，不能耐受头部过伸体位，对此术前应有所了解。
3.术前用药不宜过重，以免影响术后早期神经功能评估。
一般术前一日晚口服地西泮5～10 mg，手术当天肌注咪唑安定0.05 ~ 0.075 mg/kg。
术中监测1.常规监测心电图、直接动脉内测压、SpO2和PetCO2。
2.术中监测脑灌注，常用的有颈动脉远端压力（即动脉阻断远端压力），有条件还可选择EEG、体干诱发电位、脑局部血流量和颈内静脉血氧饱和度监测等。
常用的脑保护措施1.保证氧供和脑灌注：维持血压（收缩压>160mmHg），调节通气（PaCO2 35mmHg）。
2.降低脑代谢和氧耗（全麻降低40%）。
3.术中转流。
4.维持阻断远端平均动脉压50mmHg。
麻醉方法和术中管理1.颈丛阻滞包括深丛和浅丛阻滞。
【精品】胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理
胸腹主动脉瘤切除人造血管替换手术需高位阻断胸降主动脉，因而引起血流动力学的剧烈波动、阻断以下部位的代谢障碍和术后严重并发症(截瘫、肾衰等），麻醉处理颇有特点。
现报道我院1998年完成的15例胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理，探讨动脉转流、硬膜外阻滞以及脊髓保护措施在这类手术中的作用.资料与方法一般资料择期胸腹主动脉瘤患者15例，其中男14例，女1例，年龄29～75岁，ASAⅡ~Ⅲ级。
动脉瘤分型：Cr awfordⅠ型胸腹主动脉瘤2例,DeBakeyⅢ型胸腹主动脉夹层动脉瘤13例（其中马凡氏综合征3例）。
主要伴随的内科疾病有高血压病（8例）、冠心病（2例)和COPD（2例）。
麻醉方法所有手术均在硬膜外阻滞加静吸复合全麻辅以浅低温下完成。
穿刺T7~8或T8～9硬膜外间隙，给试验剂量2％利多卡因3~4ml。
15分钟后静注芬太尼4μg／kg、硫喷妥钠4～5mg／kg和琥珀胆碱2mg／kg诱导后插左侧双腔管，继以间断静注哌库溴铵维持肌肉松弛，并按需静注芬太尼、吸入安氟醚维持.然后经外周静脉滴注0～4℃乳酸钠林格液，使体温降至33～35℃。
动脉阻断后开始复温,手术结束时将体温升至35℃。
术中按需经硬膜外导管注入2％利多卡因。
术中监测常规监测ECG，监测BP、CVP、尿量和体温。
6例近左锁骨下动脉高位胸降主动脉阻断的患者放置Swan—Ganz导管，监测心排血量、肺动脉压和肺毛细血管楔压等血流动力学参数。
循环控制15例中有2例在阻断胸降主动脉前建立近端主动脉—股动脉转流（转流管内径为0.6～0.8cm）.为了控制高位降主动脉阻断后的高血压，阻断前常规经硬膜外导管追加2％利多卡因4～5ml，配合静脉注射硝酸甘油(开始0.5μg．kg－1．min－1，并按需调节剂量）和吸入安氟醚，使收缩压降至90~110mmHg水平。
主动脉阻断前15分钟开始静注多巴胺5μg．kg－1．min－1，并可静注艾司洛尔0。
5～1.0mg／kg控制HR＜90次／分.主动脉开放前静脉输注乳酸钠林格液和多聚明胶补充血容量，并根据出血量补充红细胞、新鲜冰冻血浆、白蛋白和血小板。
腹主动脉瘤诊疗规范
腹主动脉瘤诊疗规范一、适用对象动脉瘤的定义是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的50%。
通常情况下，腹主动脉直径>3cm可以诊断腹主动脉瘤。
二、诊断依据1.有症状的腹主动脉瘤：疼痛、多位于中腹部或腰背部，多为钝痛，可持续数小时甚至数日，一般不随体位改变而改变，疼痛突然加剧常提示腹主动脉瘤即将破裂。
腹主动脉瘤破裂后血液常局限于后覆膜，血压下降不会太快，可出现双侧腹壁瘀斑（Grey Turner 征），若瘤体破入腹腔，会伴有腹肌紧张，由于大量失血而发生低血压，瘤体破裂入十二指肠会发生上消化道出血。
2.无症状的腹主动脉瘤：大多数腹主动脉瘤无症状，体检发现或无意中发现腹部搏动性包块。
3.查体：一般直径>4cm的腹主动脉瘤可通过细致的查体发现，肥胖等因素可能会影响查体的敏感性。
4.影像学检查：4.1 彩色多普勒超声：无创、费用低廉、无辐射，广泛用于腹主动脉瘤的筛选、术前评估及术后随访，敏感性达90%以上。
但对操作者依赖性强，对于位置较深的腹主动脉瘤和髂动脉瘤，因肠道气体干扰，其诊断准确率会有所下降。
4.2 腹部X线：表现为腹部巨大的软组织影。
4.3 CT血管造影（CTA）：创伤小、费用低，可准确测量腹主动脉瘤各项数据，是术前检查和术后随访的金标准。
4.4 磁共振血管造影（MRA）：对肾脏和心脏功能影响小。
对肾功能不全的病人，MRA是首选的诊断手段，但成像与CT相比尚有差距。
三、治疗方案的选择1.保守治疗：严密监测，如果瘤体直径<4cm，建议2~3年复查多普勒超声检查，直径>4-5cm，建议每年至少一次多普勒超声或CTA检查，直径>5cm或监测期间瘤体增长速度过快，需要尽早手术。
2.药物治疗：严格戒烟，注意控制血压及心率。
口服倍他乐克等，急症高血压或口服药物难以控制的高血压可静脉予降压药。
3.开放手术：创伤大，目前应用较少，术前评估十分重要，尤其是术前心脏评估（心脏超声、心电图），必要时行冠脉造影检查，术前还应完善肺功能及肝肾功能检查。
胸腹主动脉瘤腔内支架血管隔绝术的麻醉
胸腹主动脉瘤腔内支架血管隔绝术的麻醉
潘渊明;阮进光
【期刊名称】《中国中医药咨讯》
【年(卷),期】2011(3)17
【摘要】目的:探索胸腹主动脉瘤腔内支架血管隔绝术的麻醉方法,并给麻醉处理的安全有效提出了新的挑战.方法:选择患者共30例患者,均采用硬膜外麻醉,术中常规监测心电图、有创动脉血压、脉搏氧饱和度.术中抗凝采用肝素化,术后未用抗凝药物.结果30例患者中无1例中转行开放手术治疗,无1例出现硬膜外麻醉并发症.结论腹主动脉瘤是一种痛变累及全身的大血管疾病,对麻醉要求较高,术中管理困难,硬膜外麻醉可安全有效的应用于胸腹主动脉瘤腔内支架血管隔绝术.本组硬膜外麻醉下顺利完成了手术,并且无一例围术期并发症,另外减少术后并发症的发生,提高了患者的舒适度.
【总页数】2页(P342-343)
【作者】潘渊明;阮进光
【作者单位】浙江大学医学院附属第一医院麻醉科,浙江杭州,310003;浙江大学医学院附属第一医院麻醉科,浙江杭州,310003
【正文语种】中文
【相关文献】
1.主动脉瘤腔内支架血管隔绝术的麻醉处理
2.主动脉瘤腔内支架血管隔绝术的麻醉处理
3.舒芬太尼在胸腹主动脉瘤覆膜支架腔内血管隔绝术中麻醉观察
4.异丙酚复
合瑞芬太尼靶控输注麻醉在主动脉瘤腔内支架血管隔绝手术中的应用5.异丙酚复合瑞芬太尼靶控输注麻醉在主动脉瘤腔内支架血管隔绝手术中的应用
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
主动脉手术的麻醉管理
七、脏器保护
主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen
乌司他丁?
停循环给予20%甘露醇1g/kg，利尿、抗氧化。
目标
(停循环前后)维持足够的尿量
小剂量多巴胺、菲诺多泮、乙酰半胱氨酸未见有明确的肾保护作用。
肺保护
七、脏器保护
主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen
A
B
C
右侧肺保护
左侧肺引流
双腔气管导管
七、脏器保护
主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen
血液保护 减少血液丢失 外科材料与技术 血压 鱼精蛋白 血浆、血小板、凝血因子 氨甲环酸
七、脏器保护
主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen
血液保护 血液回收 体外循环 洗血球机(Cell Saver) 凝血功能监测
主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen
TAAA手术的脊髓保护
七、脏器保护
主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen
阻塞性外周血管疾病
肋间或节段性动脉分枝结扎
主动脉瘤破裂
贫血
胸腹主动脉手术史
影响TAAA术后脊髓缺血引发截瘫的因素
存在主动脉夹层
七、脏器保护
主动脉手术的麻醉管理 Lei Chen
TAAA手术的脊髓保护 TAAA术后脊髓缺血引发截瘫的防治 缩短主动脉阻断时间 远端主动脉灌注 左心转流 部分体外循环
2017
局麻
01
2018
常温非体外循环
02
2019
低温非体外循环
03
2020
低温常规体外循环
04
2021
深低温低流量
05
2022
深低温停循环
06
二、处理原则
血管内覆膜支架置入术治疗胸腹主动脉瘤的麻醉处理
血管内覆膜支架置入术治疗胸腹主动脉瘤的麻醉处理[标签:来源]【摘要】目的探讨丙泊酚复合芬太尼静脉复合全麻在胸、腹主动脉夹层动脉瘤患者腔内覆膜支架置入术中的应用。
方法28例胸腹主动脉夹层动脉瘤患者，男26例，女2例，年龄52～72岁，ASAⅡ～Ⅲ级。
所有患者禁食水8h，术前30min肌注吗啡1.5～2.0mg/kg、东莨菪碱0.3mg。
入室后开放静脉，局麻右桡动脉穿刺置管监测动脉压，常规监测心电、血氧饱和度。
麻醉诱导：咪哒唑仑0.05mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg、芬太尼6μg/kg、维库溴铵0.15mg/kg，气管插管后接麻醉机控制呼吸，潮气量8ml/kg，呼吸频率12次/min。
以丙泊酚持续靶控输注(TCI)2.5～3.0μg/ml、芬太尼TCI 2ng/ml，间断追加维库溴铵维持麻醉。
术中以硝普钠和硝酸甘油控制血压。
记录诱导前、诱导后、手术开始时、主动脉支架释放前、支架释放时及手术结束时的SBP、MAP和HR值。
术毕送ICU监护治疗。
结果所有患者手术顺利，麻醉效果满意，生命体征平稳，无麻醉相关并发症发生。
结论丙泊酚复合芬太尼静脉复合全麻用于胸腹主动脉夹层动脉瘤腔内覆膜支架置入术，麻醉效果满意，控制性降压易实施，无麻醉相关并发症发生。
【关键词】主动脉夹层;覆膜支架置入术;麻醉，全身经股动脉血管腔内覆膜支架置入治疗胸腹主动脉夹层动脉瘤是20世纪90年代出现的新技术。
这种治疗方法具有创伤小、恢复快、并发症少及手术病死率低等优点，尤其适合不能耐受开放手术的危重患者[1]。
由于这类手术患者的病理生理特点及其手术的特殊性，对麻醉管理要求较高。
我院自2008年11月～2010年4月共完成此类手术28例，我们采用静脉复合气管插管全身麻醉和控制性降压技术，均取得了满意的麻醉效果，术中血流动力学稳定，现将麻醉处理总结报道如下。
1资料与方法1.1一般资料经超高速CT、磁共振或DSA造影确诊的Debakey Ⅲ型胸腹主动脉夹层动脉瘤患者28例，其中男26例，女2例，年龄52～72岁，平均65岁，体重51～83kg，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级。
分段停循环下四分支人工血管替换全胸腹主动脉的麻醉处理
【 ｅ ｏｓ ｎｓ ｅｉ ｗ ｏｅ ｒ １ ａｅｔ ｕｄｒ ｉ ｎ ｔ ｅ ｏ ｌｈｒ ｏｂｏ ｉａ ａｒ ｐａ ｍ ｎ Ａｌ ａｅｔ ｗｒ Ｍ ｔ ｄ】Ａ ｅ ｈｓ ａ ｄｎ ｔｎ ｎｅｇ ｎ ｏｅｓｇ ｔ ｏａ ａｄｍｎ ｏａｒ ｌ ｅ ｅｔ ｌｐｔ ｎ ｅ ｈ ｔ ａ ｓ ｏ ｆ ２ ｐｉ ｓ ｏｇ ａ ｔａ ｔ ｃ ｌ ｔ ｅ ｃ ． ｉ ｓ ｅ
２ ０ 年 ９月 ０８
分段停循环下 四分支人工血管替换全胸腹主动脉的麻醉处理
徐忠东 ，吴 辉 ，何伟雄 ， 何 波 ， 李 珏 ，彭书岐
５０２ ： １ １０ （１中山大学 附属第 二医院麻醉科 ， ． 广东 广 州
２ 中国医学科学 院 中国协 和医科 大学 阜外心血管病 医院麻 醉科 ． ． 北京 １０ ３ ００７ ３ ．中山大学 附属肿瘤医院麻醉科 ， 东 广 州 广 ５０６ ） １０ ０
摘
要 ：【 目的】 总结分段停循环 下四分支人Байду номын сангаас血管替换全 胸腹主动脉的麻醉处理经验 。 方法 】 【 全胸腹主动脉替换 术
的麻醉处理 ２ ｌ例 ， 所有病人 术前 口服安定 １ ｇ 肌注 长托宁 １ｍ ， ０ｍ ， ｇ 吗啡 １ ｇ 静脉 注射咪唑安定 ００ ０ｍ ， ．ｌ～００ ／ ｇ 依 ．３ｍｇ ｋ ， 托 咪酯 ０１～０３ｍ ／ ｇ 芬太 尼 ５～ １ ．／ ｇ 哌库 溴铵 ０ １ｍｇ ｋ 醉诱 导 ； ． ＿ ｇｋ ， ０ｐ ｋ ， ｇ ． ／ ｇ麻 间断 给予 芬太 尼 ５～ １ ． ｋ ， ０ ｐ ／ ｇ 哌库溴 铵 ｇ
腹主动脉瘤手术麻醉
超声波,B超彩色多普勒检查
了解瘤体大 小,范围以及瘤体内通道的口径 大小,瘤体搏动的幅度.
了解腹主动脉腔径大小,规则及钙化程度 了解肾动脉上的腹主动脉上端与膈肌关系 了解腹主动脉和动脉壁夹层之间的渗漏情况
电子计算机断层技术〔CT
可得到胸腹段的各个横切面的图像,以便了 解瘤体与脏器的关系.
多普勒血管超声检查
腹主动脉阻断引起的病理生理变化
1、心血管功能变化 动脉阻断 动脉循环？减少 体循环
阻
力增加 左室后负荷增加 心排血量 及
EF减少 左室收缩末期容积增加
处理
动脉阻断前：压宁定10－25mg ／次
硝甘μg ／Kg ／min
／min
硝普纳0.5-8μg ／Kg
血压控制在90－110mmHg 或比基础血压低20－30％,有利于心血
腹主动脉瘤术后处理
1、手术结束后回ICU进行监护治疗. 继续监测心电图、血压、脉搏和末梢血
氧 饱和度外,还要注意伤口渗血情况.
2、对于已清醒病人,带管吸氧,复查动脉血气, 正常后可拔除气管导管,鼻导管吸氧.
未清醒病人,继续进行机械通气,待清醒后, 自主呼吸恢复,逐步脱离呼吸机,血气正常可 拔除气管导管,鼻导管吸氧.
3、麻醉诱导：注意减少气管插管时的应激性 高血压及快速心律失常,同时也要避免过度 心血管抑制.
诱导药物：咪唑安定0.1－0.2 mg／Kg 异丙酚0.5－1.5 mg／Kg 依托咪酯0.3 mg／Kg 芬太尼2－5μg ／Kg
肌松药：避免大剂量使用潘库溴胺,引起心 率增快,宜使用哌库溴胺或维库溴胺.
回心血量减少,左右心室充盈压下降,心排血 量和动脉压大幅度降低,严重时可发生难治 性休克而死亡.
2、处理方法
腹主动脉手术麻醉技术
腹主动脉手术麻醉技术（一）外科要点1.概述腹主动脉疾病包括腹主动脉瘤、腹主动脉髂动脉阻塞性疾病、肾动脉狭窄与肠系膜动脉狭窄等。
传统的腹主动脉瘤切开重建手术要求麻醉医生熟悉腹主动脉瘤引起的病理生理改变，了解手术步骤，能精准控制钳夹主动脉与开钳造成的血流动力学指标波动保证重要器官的灌注。
由于手术时间长、失血量大、体温波动明显等因素，麻醉管理的难度较大。
最近20年，腔内血管手术技术的发展已经逐渐替代了75%的择期病例与30%的瘤破裂急诊病例，并且随着腔内手术设备与技术的更新，传统的开腹腹主动脉重建手术将愈来愈少。
2.通常的诊断腹主动脉瘤（AAA）；足以引起虚弱无力的臀部、大腿或小腿跛行的严重主动脉和骼动脉狭窄；缓冲流入性疾病。
3.手术规程见表（二）患病人群特征1.年龄＞55岁。
2.男：女4：1。
3.发病率3%男性＞55岁；在一般的心脏病诊所，超过5%的患者＞50岁；（30～66）/1000。
4.病因主要是动脉粥样硬化患者。
患有马方综合征的患者会表现出慢性夹层的进行性扩张。
5.相关因素HTN（75%），CAD（30%），COPD（30%），肾功能不全（15%）。
（三）麻醉要点1.术前准备准备行腹主动脉瘤手术的患者多为患有多种并存疾病年龄偏大的男性。
通常来说，多数患者是没有症状的，而且，这种诊断是在常规检查或其他检查的过程中作为一种偶然的发现而做出的；然而，动脉瘤破裂后，某些患者便会表现出严重的血压下降。
这些患者需要迅速复苏并紧急阻断主动脉。
①呼吸系统：慢性的肺部疾病与术后的并发症有关。
术前准备包括应用支气管扩张药、戒烟、诱发肺活量测定及胸部理疗会降低术后发病的风险。
②心血管系统：在这类患者中，CAD是围术期及晚期死亡的最常见原因。
它通常与HTN相关。
术前必须控制血压。
需要测量两侧上肢血压，以决定术中动脉通路的放置（应将动脉通路置于较高血压上肢）。
③肾功能：这类患者中，慢性肾功能不全经常继发于HTN、糖尿病和动脉粥样硬化性肾血管疾病。
腹主动脉瘤手术的麻醉处理
本组30例腹主动脉瘤患者，其中男25例，女5例；年龄42～80岁， 平均65岁。经MR I诊断为腹主动脉瘤。瘤体最小者24 cm×28 cm， 最大者８ cm×10 c m。ＡＳＡ分级：Ⅱ级12例，Ⅲ级9例，Ⅳ级7例，Ⅴ 级 3 例；2 5 例 择 期 手术，5 例急诊手术。采用动脉 瘤 切除与人 工 或同 种血管 移 植 术。 1.2 麻醉方法
腹主动脉瘤是临床上较为凶险的一种疾病，造成 腹主动脉管 壁 局 部 薄 弱，张 力减 退 后所 产生的永 久性、局限 性 扩张 或 膨出。瘤 体直径>5 cm 或直径每年增加0.5 cm，出现破裂或其他并发症征 象应及时手术。选取 2010年2月—2012年5月收治的30例腹主动脉 瘤手术 麻 醉 的临床资 料 进 行分 析如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料
降 低[1]。开放 主动脉 时可 引起 动、静 脉的 扩张，使 血 压 下降，加 上 无 氧代 谢产物作用，使心血管应激性降低，收 缩功能降低。因此，此 时应 减 浅 麻 醉，适 量 应 用血管 收 缩 药、心肌 正性 药，同时应 用 适 量 碳酸氢钠，补充血容量。手术操作结束后，当远端血流灌注良好时， 应用鱼精蛋白拮 抗肝素作用（量为1：1），需测定 ACT[3]。及时处理 术后高血 压、心动过 速、疼 痛、寒战 反 应。手术后，手术效 果 满 意 无 再 出血可能，体 温 不 低 于35℃，呼 吸和 循 环 功 能 稳 定，病 人可拔 除 气管导管，否则应留置 气管导管人 I C U 继 续 监 测。
MEDICALLABORA Tቤተ መጻሕፍቲ ባይዱRY SCIENCES 医学检验
CHINA HEALTH INDUSTRY
腹主动脉瘤手术的麻醉处理
李菁菁 大庆油田总医院，黑龙江大庆 163001
腹主动脉瘤手术的麻醉处理(附15例报告)
腹主动脉瘤手术的麻醉处理(附15例报告)
韩雪萍[1];王莉霞[2];马艳丽[3]
【期刊名称】《河南外科学杂志》
【年(卷),期】1999(000)001
【摘要】1986～1997年共手术治疗腹主动脉瘤15例,手术及麻醉效果满意,现报道如下。
资料与方法一般资料本组15例,男10例,女5例,年龄34～69岁。
全部病例均经临床及B超检查诊断为腹主动脉瘤。
其中9例腹主动脉造影显示动脉瘤体位于肾动脉水平以下,距肾动脉开口最近约2cm。
15例中合并高血压5例,不完全右束枝传导阻滞1例,心肌缺血6例。
单侧肾功能中度损害1例。
14例择期手术,1例急诊手术。
【总页数】1页(P88-88)
【作者】韩雪萍[1];王莉霞[2];马艳丽[3]
【作者单位】[1]河南医科大学第一附属医院;[2]河南医科大学第一附属医院450052郑州;[3]450052郑州
【正文语种】中文
【中图分类】R614
【相关文献】
1.胸腹主动脉瘤手术方式选择(附10例报告) [J], 慈红波;任昊;方青波;管圣;戈小虎
2.开放手术和腔内修复术治疗腹主动脉瘤破裂的 meta 分析（附2例报告） [J], 戈小川;刘建伟
3.破裂腹主动脉瘤围手术期处理（附13例报告） [J], 张开华;唐新华;郑芙蓉
4.腹主动脉瘤的手术时机和方法(附4例报告) [J], 虞冠锋;洪允锋
5.胸、腹主动脉瘤破裂手术治疗(附8例报告) [J], 王豪夫;邱法波;曹景玉;卢云;郭卫东
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉课件
麻醉药物和麻醉技术可以调节患者的 生理功能，如血压、心率、呼吸等， 确保手术过程中患者的生命安全。
02
腹主动脉瘤的病理生理
腹主动脉瘤的形成
腹主动脉瘤是由于腹主动脉壁的退行 性变和动脉粥样硬化导致的动脉扩张。
腹主动脉瘤形成过程中，动脉壁的结 构发生变化，弹力纤维断裂，胶原纤 维增多，动脉壁变薄，易于扩张形成 瘤样病变。
预防感染
严格执行无菌操作，预防术后感染的发生。
出院指导
日常护理
指导患者出院后的饮食、运动和药物使用等日常护理。
定期复查
告知患者定期回医院复查的重要性，提醒患者及时复查。
紧急情况处理
指导患者及其家属在紧急情况下如何正确处理和寻求医疗帮助。
谢谢观看
术后注意预防出血、感 染、下肢缺血等并发症
的发生。
康复指导
根据患者的恢复情况， 给予适当的康复指导，
如运动、饮食等。
04
麻醉方法选择
全身麻醉
优点
操作简单，易于控制，能够快速 达到麻醉效果，适用于各种手术 。
缺点
全身麻醉药物对循环系统和呼吸 系统有抑制作用，需要严格监测 和维持生命体征稳定。
区域麻醉
根据患者的具体情况选择合适 的麻醉方式，如全身麻醉或区 域麻醉。
暴露瘤体
将腹主动脉瘤充分暴露在手术 视野中。
止血与关闭切口
完成人工血管置换后，进行止 血，并逐层关闭切口。
手术后护理
监测生命体征
术后密切监测患者的生 命体征，包括心率、血
压、呼吸等。
控制疼痛
根据患者的疼痛程度， 给予适当的镇痛治疗。
预防并发症
心肺疾病患者的处理
总结词
保障心肺功能是前提
【病例讨论总结】胸腹主动脉瘤
胸腹主动脉瘤（TAAA）手术及其麻醉管理
一、简述：
【定义】在膈肌裂孔处主动脉直径扩张超过50%，并且向胸腔或腹腔不同程度的延伸
【病理生理】1.退行性变（80%）：结缔组织病，基因异常（马凡综合征）
2.慢性夹层
【发病率】每100,000人中有5.9~16.3例，在胸主动脉瘤中比例＜10%
二、分型
【Crawford分型】
I型：夹层累及全部胸降主动脉及部分腹主动脉。
II型：夹层累及全部胸降主动脉及全部腹主动脉。
III型：夹层累及远端胸降主动脉及全部腹主动脉。
IV型：夹层累及隔肌以下全部腹主动脉。
其中Ⅰ、Ⅱ型由于涉及多种器官和组织而有着最高的致死率及致残率。
三、术前评估
1、【心脏】
1.1 围术期心脏并发症较高（10~15%）
1.2 30%患者有冠心病
1.3 ECG、stress ECHO、心导管常规使用
1.4 严重冠心病术前要做介入冠脉重建
1.5 围术期继续服用他汀类和β受体阻滞剂
2、【呼吸】
2.1 呼吸系统并发症在TAAA术后并发症中占据主要地位
2.2 术前胸片、血气分析
2.3 术前CT评估有无气管压迫扭曲及其程度，以选择合适的双腔管或支气管阻塞器。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
性变。
2020/11/14
7
三、诊断 腹部搏动性包块 神经压迫症状 下肢缺血症状
血管造影、CT、MRI、高速螺旋CT等 影像学检查
2020/11/14
8
四、胸腹主动脉瘤的手术方式及概况
手术方式：
1.Open repair 2.Medal graft stent 3.Baloon-expandable 4.Hand-help laparoscope repair
2020/11/14
12
Complications: Complication rates varied widely among hospitals. Complications independently associated with increased risk of in-hospital death include cardiac arrest , septicemia , acute myocardial infarction, acute renal failure , surgical complications after a procedure , and reoperation for bleeding . The population-attributable risk for in-hospital mortality was 47% for cardiac arrest and 27% for acute renal failure.
2020/11/14
20
Procedures performed before surgery starts: 1.A suitable vein or veins are cannulated with
断裂和钙化，使动脉壁难以承受血压的冲击而发 生动脉瘤。
2020/11/14
3
4.炎症反应 慢性炎症反应中的巨噬细胞和活化的T、B淋巴细
胞可刺激金属蛋白酶的产生，促进结缔组织的降解， 削弱和破坏主动脉壁中层，导致产生动脉瘤。
2020/11/14
4
另有研究认为,雌激素水平是动脉瘤的产生 的原因之一:
在腹主动脉瘤形成的过程中雌激素可能 通过降低组织基质金属蛋白酶2、9( MMP-2、 9)的 mRNA 表达、蛋白合成,从而延缓动脉 瘤的形成.
-----国外医学----
2020/11/14
5
2020/11/14
6
二、腹主动脉瘤的病理改变 1.真性动脉瘤：动脉粥样硬化是常见原因。
动脉粥样硬化的危险因素：高胆固醇血症、糖尿病、肥胖、 高血压、吸烟史，男性，等等。
Langenbecks-Arch-Surg. 2001 Jul; 386(4): 249-56
五、麻醉方法及术中处理
• 全身麻醉、硬膜外麻醉以及联合麻醉等 各种麻醉技术与麻醉药物都已成功应用 于开腹AAA修补术。
• 其中的联合麻醉方式通常是指联合应用 高腰段或下胸段硬膜外麻醉与浅全麻的 复合麻醉方式。
开始；治疗剂量的低分子肝素（LMWH）应在术前24h停用；栓 塞的高风险患者应在术后48h内启用治疗剂量的LMWH。
2020/11/14
19
Procedures performed before anesthesia:
•Collection and storage of patient，s own blood in the weeks preceding surgery. •Prescribe premedication. •A warming blanket is necessary in the anesthetic room. •Mornitoring.
2020/11/14
14
2020/11/14
15
2020/11/14
16
2020/11/14
17
2020/11/14
18
对于术前服用抗凝药物的病例处理
1、药物术前停用：阿司匹林3~7天，波立维（氯吡格雷）5~7天， 华法林4~5天。
2、评估出血风险：目标，术前INR<1.5。 3、Bridging的注意事项：Bridging需在华法林最后一次使用的48h
Vasc-Surg. 2001 Sep-Oct; 35(5): 335-44
平均年龄 68.5 +/-7.7 years. 高血压病史 55%, 心脏病 73.5%, 外周血管疾病 21%, 中风和短时间缺血22%, 糖尿病 7%, 肾功能不全 10%, 吸烟史 80%.
Vasc-Surg. 2001 Sep-Oct; 35(5): 335-44
2020/11/14
9
Elective surgery by open transperitoneal or retroperitoneal approach is the most common repair intervention. However, placing an endoluminal stent graft within the aneurysm is currently being evaluated as an alternative to open repair.
胸腹主动脉瘤手术麻 醉处理Leabharlann 一、腹主动脉瘤病因及发病机制
1.吸烟 烟草燃烧产生的气态物质进入血液，可将
蛋氨酸氧化成蛋氨酸亚砜，蛋白水解酶活性 增加，加重了动脉壁弹力蛋白的降解，引起 动脉壁力量减弱而导致动脉瘤的形成。
2020/11/14
2
2.高血压 与发病率和破裂的危险性有密切的关系
3.年龄因素 动脉壁的弹力蛋白纤维随年龄的增长出现降解、
J-Cardiovasc-Nurs. 2001 Jul; 15(4): 1-14
Newer, minimally invasive catheter-based endovascular technology utilizing stent grafts are currently being evaluated for abdominal aortic aneurysm (AAA) repair.