循证医学

可相互转换
应用最佳证据 临床工作者
联系自己在工作 中所遇到的实际 问题，查找、认 识和理解最新最 佳的证据，结合 实际情况，客观、 正确地应用
临床流行病学家 各专业临床学家 医学统计学家 医学信息工作者 …… （协作）
医疗管理决策者
卫生政策决策者 ……
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循证医学——四原则
循证医学——五步骤
第二步：查找相关证据 根据PICO，确定检索词 利用各种资源查找相关文献 从结果中挑选资料
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循证医学证据——类型及部分资源
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循证医学证据——类型及部分资源
原始研究证据：包括RCT、病例对照研究、队列研究、 病例报告等各种临床原始研究（主要是一次文献）
循证医学——五步骤
第三步：严格评价证据 应用临床流行病学及 EBM质量评价标准，从证 据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出 具体的评价 若收集的合格文献较多的话，可以作系统评价和 meta-分析
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系统评价（systematic review, SR)
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循证医学概述
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循证医学的概念
循证医学(Evidence-Based Medicine, EBM)
慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究依 据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经 验，考虑患者的权利、价值和期望，对患者采取正确 的医疗措施。 ——David L. Sackett 三要素 四原则 五步骤
合的证据（三次文献）
数据库，如：①Cochrane图书馆；②OVID开发的EBM Reviews（http:// gateway.ovid.com）；③临床证据数据库 （http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb）等。此外如PubMed、CBM等数据 库当中也可检索到二次研究证据。 期刊 ，如①ACP Journal Club(http://www.acpjc.org)；②Evidence-Based Medicine（http:// ebm.bmjjournals.com/）；③Evidence-Based Nursing （http://ebn.bmj.com/）；④Bandolier(http://www. medicine. ox.ac.uk/ bandolier/)；⑤中国循证医学杂志（http://www.cjebm.org.cn/）等。 指南，如：①NGC（http://www.guideline.gov/）；②NICE （http://www.nice.org.uk）；③CMA Infobase(http://www.cma.ca/)等
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循证医学证据检索——Cochrane图书馆
Cochrane图书馆是Cochrane协作网的主要产品，每年 四期．目前由有200年历史的国际知名专业出版机构 John Wiley & Sons Inc.在网上发布，可免费检索及阅读 摘要，全文需购买。 其内容包括： CDSR DARE CENTRAL CMR HTA NHSEED
证据及其质量是循证医学的关键！
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循证医学证据检索——特点
检索范围广（证据资源的选择） 检索策略制定严谨（一般是主题词与自由词相结合） 检索结果评价严格
检索思路
以临床干预为例：
是已有权威的临床指南？
是否在二次研究中已有可靠评价？
是否有Cochrane系统评价或其他系统评价/Meta-分析？ 是否有高质量RCT？ 原始研究
有对照但未用随机方法分组的研 究；病例对照研究和队列研究
无对照的系列病例观察
专家意见、描述性研究、病例 报告
循证医学证据分级
（牛津大学EBM中心）
循证医学证据分级
牛津大学最新循证医学文献级别(http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025)
GRADE标准
循证医学证据分级
系统评价是尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据
全面收集全世界所有有关研究 对所有纳入的研究逐个进行严格评价 联合所有研究结果进行综合分析和评价 必要时进行
Meta-分析
得出综合结论（有效、无效、应进一步研究)
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Meta-分析(Meta-analysis)
广义：系统评价的一种类型(目前普遍采用的定义)
现有总结涉及的疾病种类不全面 制作成本高
循证医学证据结构——5S模型 SYNOPSES（摘要） 例：循证期刊类和证据评价类数据库（ACP Journal Club, CRD, EBMR等） 对单个原始研究和（或）系统综述的简要描述文 献。 但是
单个摘要，可能说服力不足 多个摘要（评价相同证据），结果可能分歧
用定量的统计学方法分析、综合、概括各研究结果的
一种系统评价(定量系统评价)。 Meta-分析是一种系统评价，而系统评价可以是 Meta-分析也可以不是Meta-分析。
狭义：一种定量合成的统计分析方法
循证医学证据分级
“老五级” “新五级” “新九级” “GRADE” 前三者关注设计质量，对过程质量监控和转化的需求 重视不够；而“GRADE”关注转化质量，从证据分 级出发，整合了分类、分级和转化标准。目前 GRADE标准已被包括WHO和Cochrane协作网在内 的28个国际组织、协会采纳，成为证据发展史上的里 程碑事件。
基于问题的研究 参考当前最好的证据决策 关注实践的效果及后效评价
止于至善
5
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循证医学——五步骤
第一步
第二步
第三步
第四步
第五步
确定需解决 的问题： •疑难 •药物? •疗效? •安全性?
系统全面地 查找证据： •制定检 索策略 •检索相 关文献 资料
严格评价证 据： •真实性 •可靠性 •适用性
综合分析证 据，用于决 策：
• 应用最佳证 据 • 否定无效或 有害措施 • 进一步研究 不确定证据
后效评价决 策效果： 通过实践 总结经验， 不断提高 临床水平 和医疗质 量
循证医学——五步骤
例：一位64岁肥胖的男性，尝试采用各种方法减肥 ，向主治医师询问有关报道“肥胖者的福音——壳 聚糖（chitosan）”对其减肥是否有效，其主治医 师凭借以往的经验无法给予答案。 第一步：分解问题——PICO •P- Patient or Problem •I- Intervention •C- Comparison •O- Outcome P 肥胖患者 I 壳聚糖 C 是否有对照 O 减肥
美国国立指南交换中心(NGC)收录的指南较多,检 索功能较强。 其高级检索提供大量限制条件，方便利用。
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NGC-主页
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NGC-高级检索
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循证医学证据检索——Cochrane协作网
Cochrane协作网（ http://www.cochrane.org）非赢利 性民间学术组织． 宗旨: 通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域 防治措施的系统评价，提高医疗保健干预措施的效率，帮 助人们制定遵循证据的医疗决策。 其研究涉及15个研究领域（Fields），按照大家共同感兴 趣且对人类健康影响最大的病种分为52个研究小组 （Cochrane Review Groups, CRGs），还有13个由世 界一流的临床流行病学家和统计学家组成的方法学工作组 （Methods Groups ，MGs)，以保证系统评价的质量。
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证据资源选择 二次研究证据
• System
• Summaries • Synopses • Syntheses 原始研究证据
选 择 顺 序
• Studies
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循证医学证据检索——NGC
http://www.guideline.gov
例:临床实践指南类和证据总结类数据库（ NGC, CE, Summaries （总结）
PIER, Up to date等） 整合了较低层次（摘要、综述、原始研究)当前可得的最 佳证据，针对某一具体疾病提供有关其治疗选择的全面证 据。 总结的汇总性相对于单个摘要、综述、原始研究甚至它们 的总和，都更具有优势。 但是
循证医学证据结构——5S模型
例:计算机决策支持系统 System （系统） 通过电子病案，将患者个体信息与当前可得的最好证据自 动链接，并提醒或告知医护人员治疗的关键所在。 但是
现今的系统能达到如此完善程度的廖廖无几 只涵盖有限临床问题的系统 且多为各机构自己创建
循证医学证据结构——5S模型
循证医学——五步骤
第四步：应用最佳证据 • 将获得的真实可靠且有临床应用价值的最佳证据用于指导 临床决策 • 否定经严格评价认为无效甚至有害的治疗措施 • 对于尚无定论并有期望的治疗措施，可为进一步研究提供 信息 第五步：不断提高改进 通过对患者的实践，总结经验教训，从中获益，促进学术 水平和医疗质量的提高。
-《中国循证医学杂志》 2010年10期 1128-1130 。
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循证医学证据分级
“老五级”
可靠性最高 有较高可靠性 建议采用 有一定可靠性 可以采用 可靠性较差 可供参考 可靠性最差 仅供参考 收集所有高质量RCT后作出 的系统评价或Meta分析结果
单个大样本的RCT结果
循证医学证据结构——5S模型
Studies（研究）
例：Pubmed，Embase，SinoMed 期刊中的原始研究是基础，是一次文献。 对有关病因、诊断、治疗和预防等的原始研究， 通过随机对照、病例对照、队列研究等方法获得 的研究结果。 但是
自己要严格评价证据质量
循证医学证据结构——6S模型
循证医学证据结构——5S模型
SYNTHESES（综述）
例：Cochrane Library , DARE等。 指系统评价（Systematic Reviews）和 Meta分析 。 是针对某一具体临床问题，全面搜集相关文献， 并从中筛选出符合标准的，运用统计学的原理和 方法，对这些文献进行全新的综合和研究而产生 的新文献。
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循证医学——三要素
尊重病人的 选择和意愿 ，将病人的 意愿提到很 高的程度上
参照医师自 己多年临床 实践经验和 检查病人所 得到的第一 手临床资料
自觉、准确、公正地根据现有 最佳临床证据来决定对每一个 病人的治疗选择
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循证医学实践
根据临床实践 中的问题，到 现Fra Baidu bibliotek生物医学 文献中收集、 分析、评价及 综合最佳研究 成果（即证据） 提供最佳证据
证据质量及其定义： 高质量：进一步研究也不可能改变该疗效评估结果 的可信度 中等质量：进一步研究很可能影响该疗效评估结果 的可信度，且可能改变该评估结果 低质量：进一步研究极有可能影响该疗效评估结果 的可信度，且该评估结果很可能改变 极低质量：任何疗效评估结果都很不确定
- GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) Working Group 2007 (modified by the EBM Guidelines Editorial Team
其资源例如：
PubMed(http://www.pubmed.gov)
Embase(http://www.embase.com)
CBM（http://sinomed.imicams.ac.cn/zh/b/）
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循证医学证据——类型及部分资源
二次研究证据：包括系统评价、指南等对原始文献进行了综
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循证医学证据结构——5S模型
实例
计算机决策支持系统（极少） 系统 Systems
循证教科书
总结 Summaries
二次研究证据
循证期刊摘要
摘要 Synopses
系统评价
综述 Syntheses 一次研究证据
期刊原始研究
研究 Studies
由加拿大McMaster 大学临床流行病学与生物统计学教授R. Brian Haynes提出