心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略修改()
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
心肌梗塞及肺栓塞病人对口服抗凝剂的耐受力低，凝血酶原 时间也可很快延长
地域及种族的影响
不同地域、不同种族的病人的华法林日维持剂量 差异很大。大陆华人的日维持剂量为 (2.5±0.6)mg，与香港(2.0-3.0mg)和伊朗 (3.8±1.0)mg的日维持剂量相近，而明显低于南 非(4.0-6.0mg)和北美(平均8.78mg) 产生这种差异的原因不清楚，可能与不同地域、 不同种族病人的饮食结构、机体代谢机能差异性 等有关。
一般认为：加服小剂量阿司匹林80100mg/日,确实减低因血栓导致的病 死率
出血的并发症也同时增加
ACCP (2001）推荐
主动脉双叶瓣 INR 2-3
二尖瓣
INR 2.5-3.5 或INR 2-3 加每天80mg 阿司匹林
机械瓣术后病人既往有栓塞病史者 INR 2.5-3.5 加每天阿司匹林80-100 mg
二尖瓣成形术后抗凝
与生物瓣置换术相似，一般主张华发林 抗凝3个月。 单纯抗血小板治疗是可以接受的选择。
机械瓣置换术后华法林基础上 是否加用抗血小板药物的意义争议大
不同的推荐
INR≤3.5的情况下附加小剂量阿司匹林是安全的 有冠脉或脑血管疾病和有栓塞病史者，即使INR达 标也应考虑附加小剂量阿司匹林
3. 严重出血，如咯血、呕血、颅内出血，应立即停用华法林,同时检测INR, 口服 或静脉注射维生素K1, 待出血停止后观察1~2天，再根据凝血功能检查结果决定 抗凝方案。
4. 危重患者出现贫血时，应使用全血、新鲜血浆或凝血因子，以增强凝血功能。
5. 正常女性在月经期，经量不多，抗凝药不变；如月经量轻度增多，可减少华法 林用量；如出血量很多，可静注维生素K止血；如月经失调，持续不断，可服用 调经药物；极少数大量出血者需作子宫切除。
静注起效快，但注意过敏反应，皮下注射疗效不 可预期。口服方便安全，疗效明确。
抗凝常见并发症及处理策略--出血
1. 轻度出血，如皮肤淤斑、牙跟出血，可减少华法林用量（减少1/4或1/3)，将 INR维持在目标低值。
2. 明显出血，如鼻出血，血尿，可停用华法林1~2天，同时立即检测INR，调整华 法林用量。
策略：口服华法林病人不必改变饮食的习惯， 但应避免酗酒或长期单调地吃一种富含Vit K的 食物
疾病
脂肪痢与胆道阻塞、饥饿、急性病毒性肝炎、甲状腺功能亢 进、外科术后、感染高热等疾病可使维生素K的吸收减少，因 而华法林抗凝作 用增强
腹泻、呕吐可影响药物吸收 ，减弱华法林抗凝作用
充血性心衰时，肝脏合成VitK依赖的凝血因子减少，对口服 抗凝剂的敏感性也提高，应减少剂量和需推迟抗凝，服药前 先化验凝血酶原时间。这种情况在术后早期可发生，尤其是 病人合并三尖瓣关闭不全，周围淤血，肝大肝功能差或腹水 者
药效动力学
24h以内发生抗凝作用，峰值为72~96h， 不能用于急性抗栓。 急性抗栓：肝素或低分子肝素，
与华法林重复3-4日（待INR达标）
机械瓣置换术后需终身抗凝
不抗凝瓣膜血栓形成或栓塞并发症每年 主动脉瓣为12%，二尖瓣达22% 抗凝上述并发症可降至1-4% 二尖瓣机械瓣和病人合并其他危险因素如： AF /左室功能减低/既往有栓塞史和高凝病 人属高危病人
抗凝常见并发症及处理策略--栓塞
与栓塞发生的有关因素
1. 抗凝强度：抗凝强度不足易导致栓塞发生。
2. 瓣膜类型：术后10年栓塞率国产侧倾碟瓣为2.6%病人年，St. Jude瓣 为
3. 2.0%病人年，Carbomedics瓣为2.2%病人年
4. 心瓣膜置换的部位：主动脉瓣置换术后栓塞率最低，；二尖瓣置换约 为
1. 定量测定血浆凝血酶原浓度及华法林血药浓度 2. 血浆蛋白C及S 3. D-二聚体检测 4. FDP片段检测
药物的影响--抗凝作用增强
华法林的血浆蛋白结合率很高，与其他血浆蛋白结合的药物合用时，竞 争结合使非结合型的华法林的血浆浓度增高。如水合氯醛、利尿酸等
华法林经肝药酶代谢灭活，与肝药酶抑制剂合用时，如胺碘酮、氯霉、 别嘌呤醇、保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑、甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲异恶唑、 西米替丁和奥美拉唑等
Biblioteka Baidu 年龄
研究表明在治疗范围内，性别和体重与华法林服用剂 量及PT/INR间无明显相关。 不同年龄组间华法林服用剂量差别有显著意(P<0.05) ，35岁以下病人所需剂量约为75岁以上病人的1倍。 老年人对华法林的需要量比青年人低。其原因可能与 肝脏代谢及合成机能随年龄增长而减退有关，且不排 除酶或凝血因子活性变化等因素的影响
口服 Warfarin 3.09 ± 0.85 mg/天
平均INR 2.13± 0.56
总并发症为 3.24%
栓塞发生率 1.17 % 出血发生率 2.02%
INR 1.3-2.3
主动脉瓣 1.3-1.8
二尖瓣
1.8-2.3
结论：低抗凝策略可有效预防血栓及出血的并发症
国内瓣膜置换术后抗凝强度
INR 1.8-2.5
华发林的使用超过60年，安全有效
局限性
1.
非即时起效
2.
个体差异大
3.
与多种食物、药物存在相互作用
4.
需频繁监测INR以及时调整用药剂量
新的口服抗凝药
1.
Xa抑制剂
Rivaroxaban
2.
凝血酶抑制剂 Dabigatran
新型口服抗凝药的共同优势
1. 疗效不劣于、甚至优于华法林 2. 较华法林显著降低颅内出血的发生率 3. 疗效可预测 4. 无需监测 5. 较少的药物食物相互作用
与抑制凝血因子合成的药物合用，如对乙酰氨基酚、肝素、高血糖素、 奎尼丁等，或促进凝血因子代谢的药物合用，如甲状腺素等
抑制血小板聚集的药物与华法林发生协同作用，如阿司匹林、非甾体类 抗炎药、高剂量盘尼西林和安妥明等
药物的影响--抗凝作用减弱
华法林经肝药酶代谢灭活，与肝药酶诱导剂合用时， 如巴比妥类、利福平、灰黄素等
主动脉机械瓣术后 INR 检测指南
Dunning J et al. Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:73-92
二尖瓣置换术后INR 检测指南
Dunning J et al. Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:73-92
北京安贞医院总结了1997-2002年机械瓣置换术后 1658 例病人的华法林抗凝情况
INR1.6~2.5 3. 用药前：测INR 4. 第三天：测INR ①若在1.5以下，应增加0.5mg/d
②若在1.5以上，可暂不加，等待7日后测INR ③若不变，可增加1mg/d。 5. 第一周，至少3次 6. 一周后，每周一次，直至第四周（一般剂量调整期约需2周左右） 7. INR达标且稳定（连查两次）可每月查一次。如遇过高或过低，每次增减 0.5~1mg/d 8. 如果一直稳定，偶尔高，只要INR小于4，可暂不动，3~7天后再查INR 9. 如连续2~3次监测稳定，可改为每3个月一次
INR（Iternational Normalised Ratio） 国际标准化比值
INR 标准模型在1982年被采用 计算公式为
INR=（PTR） ISI =（患者PT值/正常对照PT值）ISI
ISI：为国际敏感度指数（International Sensitivity Index）的缩写，是用多份不同 凝血因子水平的血浆与国际参考制品（IRP）作严格的校准，通过回归分析求得回归斜率而 得到的，代表凝血活酶试剂对凝血因子缺乏的敏感性，ISI值越低则敏感性越高
药代动力学
1. 口服90分钟达高峰，在血浆中与白蛋白结合，半衰期 36~42h，生物利用度100%
2. 代谢：主要经肝脏P450代谢，只有<2%以原型排到尿中 ，肾功不全的病人无需调整剂量
3. >60岁的老年人对华法林的抗凝反应比（PT/INR）表现 的要强，需适当减量
4. 华法林的剂量反应关系变异很大，受很多因素影响（药 物饮食、疾病、环境、遗传等）
心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略 修改()
为什么需要抗凝
由于人造瓣膜表面无内皮细胞覆盖，易激活凝血 机制而导致血栓形成 血栓可使瓣膜失功导致心衰或严重者猝死 血栓脱落还可造成血管栓塞 (脑栓塞/其它动脉栓塞等)
抗凝药物选择
1. 华法林 2. 抗血小板类药 （阿司匹林，氯吡格雷） 3. 肝素/低分子肝素 4. 凝血酶抑制剂 / Xa抑制剂
抗凝过度如何处理
INR>9，临床上无明显出血，口服Vit K1 3~5mg；有严重出 血或INR>20时，可静注10mg，同考虑输注新鲜血浆和凝血 酶原浓缩物
出现威胁生命的出血，除静注10mg Vit K1，用凝血酶原浓缩 物替代治疗。
大剂量Vit K1（如10mg）可过度降低INR，并在1 周内引起华法林抵抗，如重新使用华法林应同时给 予肝素至Vit K1作用消失。
生物瓣: INR1.5-2.0
机械瓣
主动脉瓣 二尖瓣瓣 三尖瓣
INR1.8-2.0 INR2.0-2.5
INR2.5-3.0
对于合并心房颤动、心肌梗塞、脑梗塞、 既往有血栓形成，栓塞史的病人应保持于 上述范围的高值，必要时可加用阿司匹林 100mg/d
生物瓣置换术后抗凝
大部分指南建议手术后使用华法林3个月。 如没有其他抗凝指证如房颤等单纯抗血小板治疗。
10. 1年后如无异常，可适当延长至每6个月一次
华法林抗凝监测及标准
PT 凝血酶原时间（Prothrombin Time） 是抗凝治 疗最常用的监测指标，它能反映四种维生素K依赖 凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的水平，但PT检验 过程中因方法、技术等因素会不同程度地影响其 准确性
PTR （Prothrombin Time Ratio）凝血酶原时间比 值=患者PT值/正常对照PT值，试剂活性的稳定性 影响其准确性
肝素或低分子肝素抗凝
1. 病人不能口服华法林 2. 外科手术需停用华法林 3. 怀孕的病人 4. 需迅速抗凝时 5. 心脏术后病人常规应用预防深部血栓形成
使用肝素抗凝 首剂 80 U/kg 然后 18 U/kg/h泵入。 维持APTT 60-80 s
华法林使用和剂量调整
1. 术后第一天开始给药，如病人不能口服可经胃管给药 2. 初始量：3mg，目标INR2.0~3.0 >75岁和出血高危患者：2mg，目标
华法林 - 抗凝治疗金标准
华法林作用机制
1. 肝脏合成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需要经过羧 化过程才能变成有活性的蛋白, 此还原过程需Vit K、分子氧、CO2
2. 华法林为口服的Vit K拮抗剂，通过抑制肝脏环 氧化还原酶使无活性的氧化型Vit K无法还原为 有活性的还原型Vit K。
3. 肝合成的抗凝因子蛋白C、蛋白S也需经羧化才 变成有活性的蛋白，所以，华法林理论上也有 致凝作用。但多数情况抗凝作用占优势。
INR可消除上述所有不稳定的影响因素，目前首选的监测指标
INR监测存在的一些问题
ISI的影响
INR测定的准确性与试剂的ISI有关,凝血活酶试剂的ISI 值
越高，INR测定的变异系数越大
不同仪器系统对ISI值有影响，因此应对每个仪器系统重 新测定和矫正凝血活酶的ISI（Local ISI)，以进一步减
与增强抗凝因子合成的药物合用，如维生素K、雌 激素、口服避孕药等，或影响维生素K吸收的药物 合用，如考来烯胺等
食物
食物中Vit K摄入和吸收影响华法林的疗效
全身情况好转，肝功恢复后，常需增加药量， 特别是常吃富含Vit K的食物。但在抗凝剂量调 整阶段以后，正常生活习惯中，饮食对抗凝的 影响并不重要。
抗凝过度如何处理
INR>4出血危险性增加，>5出血危险性急剧增加
2001年美国心胸外科：
INR<5，临床无明显出血，不需要快速逆转INR，可减量或 停服1次，并从小剂量开始应用，直至达标 INR5~9病人中，无出血及高危出血倾向，可停1~2次，达标 后小量开始使用；如病人出血危险性高，可停一次，同时口 服Vit K1（1~2.5mg），不能口服者，静注0.5~1mg
少 误差
实验室影响
检验因素直接影响结果的正确性
正确采取血标本，采血量要准确，一般抽血1.8 ml，加 3.8%枸橼酸钠0.2ml于试管中，充分摇匀，避免发生凝血， 并应在30分钟内送检以保证检验结果准确
其他监测手段
30-50%的出血与栓塞并发症发生在INR目标值范围 内，寻找更准确的抗凝监测指标：
地域及种族的影响
不同地域、不同种族的病人的华法林日维持剂量 差异很大。大陆华人的日维持剂量为 (2.5±0.6)mg，与香港(2.0-3.0mg)和伊朗 (3.8±1.0)mg的日维持剂量相近，而明显低于南 非(4.0-6.0mg)和北美(平均8.78mg) 产生这种差异的原因不清楚，可能与不同地域、 不同种族病人的饮食结构、机体代谢机能差异性 等有关。
一般认为：加服小剂量阿司匹林80100mg/日,确实减低因血栓导致的病 死率
出血的并发症也同时增加
ACCP (2001）推荐
主动脉双叶瓣 INR 2-3
二尖瓣
INR 2.5-3.5 或INR 2-3 加每天80mg 阿司匹林
机械瓣术后病人既往有栓塞病史者 INR 2.5-3.5 加每天阿司匹林80-100 mg
二尖瓣成形术后抗凝
与生物瓣置换术相似，一般主张华发林 抗凝3个月。 单纯抗血小板治疗是可以接受的选择。
机械瓣置换术后华法林基础上 是否加用抗血小板药物的意义争议大
不同的推荐
INR≤3.5的情况下附加小剂量阿司匹林是安全的 有冠脉或脑血管疾病和有栓塞病史者，即使INR达 标也应考虑附加小剂量阿司匹林
3. 严重出血，如咯血、呕血、颅内出血，应立即停用华法林,同时检测INR, 口服 或静脉注射维生素K1, 待出血停止后观察1~2天，再根据凝血功能检查结果决定 抗凝方案。
4. 危重患者出现贫血时，应使用全血、新鲜血浆或凝血因子，以增强凝血功能。
5. 正常女性在月经期，经量不多，抗凝药不变；如月经量轻度增多，可减少华法 林用量；如出血量很多，可静注维生素K止血；如月经失调，持续不断，可服用 调经药物；极少数大量出血者需作子宫切除。
静注起效快，但注意过敏反应，皮下注射疗效不 可预期。口服方便安全，疗效明确。
抗凝常见并发症及处理策略--出血
1. 轻度出血，如皮肤淤斑、牙跟出血，可减少华法林用量（减少1/4或1/3)，将 INR维持在目标低值。
2. 明显出血，如鼻出血，血尿，可停用华法林1~2天，同时立即检测INR，调整华 法林用量。
策略：口服华法林病人不必改变饮食的习惯， 但应避免酗酒或长期单调地吃一种富含Vit K的 食物
疾病
脂肪痢与胆道阻塞、饥饿、急性病毒性肝炎、甲状腺功能亢 进、外科术后、感染高热等疾病可使维生素K的吸收减少，因 而华法林抗凝作 用增强
腹泻、呕吐可影响药物吸收 ，减弱华法林抗凝作用
充血性心衰时，肝脏合成VitK依赖的凝血因子减少，对口服 抗凝剂的敏感性也提高，应减少剂量和需推迟抗凝，服药前 先化验凝血酶原时间。这种情况在术后早期可发生，尤其是 病人合并三尖瓣关闭不全，周围淤血，肝大肝功能差或腹水 者
药效动力学
24h以内发生抗凝作用，峰值为72~96h， 不能用于急性抗栓。 急性抗栓：肝素或低分子肝素，
与华法林重复3-4日（待INR达标）
机械瓣置换术后需终身抗凝
不抗凝瓣膜血栓形成或栓塞并发症每年 主动脉瓣为12%，二尖瓣达22% 抗凝上述并发症可降至1-4% 二尖瓣机械瓣和病人合并其他危险因素如： AF /左室功能减低/既往有栓塞史和高凝病 人属高危病人
抗凝常见并发症及处理策略--栓塞
与栓塞发生的有关因素
1. 抗凝强度：抗凝强度不足易导致栓塞发生。
2. 瓣膜类型：术后10年栓塞率国产侧倾碟瓣为2.6%病人年，St. Jude瓣 为
3. 2.0%病人年，Carbomedics瓣为2.2%病人年
4. 心瓣膜置换的部位：主动脉瓣置换术后栓塞率最低，；二尖瓣置换约 为
1. 定量测定血浆凝血酶原浓度及华法林血药浓度 2. 血浆蛋白C及S 3. D-二聚体检测 4. FDP片段检测
药物的影响--抗凝作用增强
华法林的血浆蛋白结合率很高，与其他血浆蛋白结合的药物合用时，竞 争结合使非结合型的华法林的血浆浓度增高。如水合氯醛、利尿酸等
华法林经肝药酶代谢灭活，与肝药酶抑制剂合用时，如胺碘酮、氯霉、 别嘌呤醇、保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑、甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲异恶唑、 西米替丁和奥美拉唑等
Biblioteka Baidu 年龄
研究表明在治疗范围内，性别和体重与华法林服用剂 量及PT/INR间无明显相关。 不同年龄组间华法林服用剂量差别有显著意(P<0.05) ，35岁以下病人所需剂量约为75岁以上病人的1倍。 老年人对华法林的需要量比青年人低。其原因可能与 肝脏代谢及合成机能随年龄增长而减退有关，且不排 除酶或凝血因子活性变化等因素的影响
口服 Warfarin 3.09 ± 0.85 mg/天
平均INR 2.13± 0.56
总并发症为 3.24%
栓塞发生率 1.17 % 出血发生率 2.02%
INR 1.3-2.3
主动脉瓣 1.3-1.8
二尖瓣
1.8-2.3
结论：低抗凝策略可有效预防血栓及出血的并发症
国内瓣膜置换术后抗凝强度
INR 1.8-2.5
华发林的使用超过60年，安全有效
局限性
1.
非即时起效
2.
个体差异大
3.
与多种食物、药物存在相互作用
4.
需频繁监测INR以及时调整用药剂量
新的口服抗凝药
1.
Xa抑制剂
Rivaroxaban
2.
凝血酶抑制剂 Dabigatran
新型口服抗凝药的共同优势
1. 疗效不劣于、甚至优于华法林 2. 较华法林显著降低颅内出血的发生率 3. 疗效可预测 4. 无需监测 5. 较少的药物食物相互作用
与抑制凝血因子合成的药物合用，如对乙酰氨基酚、肝素、高血糖素、 奎尼丁等，或促进凝血因子代谢的药物合用，如甲状腺素等
抑制血小板聚集的药物与华法林发生协同作用，如阿司匹林、非甾体类 抗炎药、高剂量盘尼西林和安妥明等
药物的影响--抗凝作用减弱
华法林经肝药酶代谢灭活，与肝药酶诱导剂合用时， 如巴比妥类、利福平、灰黄素等
主动脉机械瓣术后 INR 检测指南
Dunning J et al. Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:73-92
二尖瓣置换术后INR 检测指南
Dunning J et al. Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:73-92
北京安贞医院总结了1997-2002年机械瓣置换术后 1658 例病人的华法林抗凝情况
INR1.6~2.5 3. 用药前：测INR 4. 第三天：测INR ①若在1.5以下，应增加0.5mg/d
②若在1.5以上，可暂不加，等待7日后测INR ③若不变，可增加1mg/d。 5. 第一周，至少3次 6. 一周后，每周一次，直至第四周（一般剂量调整期约需2周左右） 7. INR达标且稳定（连查两次）可每月查一次。如遇过高或过低，每次增减 0.5~1mg/d 8. 如果一直稳定，偶尔高，只要INR小于4，可暂不动，3~7天后再查INR 9. 如连续2~3次监测稳定，可改为每3个月一次
INR（Iternational Normalised Ratio） 国际标准化比值
INR 标准模型在1982年被采用 计算公式为
INR=（PTR） ISI =（患者PT值/正常对照PT值）ISI
ISI：为国际敏感度指数（International Sensitivity Index）的缩写，是用多份不同 凝血因子水平的血浆与国际参考制品（IRP）作严格的校准，通过回归分析求得回归斜率而 得到的，代表凝血活酶试剂对凝血因子缺乏的敏感性，ISI值越低则敏感性越高
药代动力学
1. 口服90分钟达高峰，在血浆中与白蛋白结合，半衰期 36~42h，生物利用度100%
2. 代谢：主要经肝脏P450代谢，只有<2%以原型排到尿中 ，肾功不全的病人无需调整剂量
3. >60岁的老年人对华法林的抗凝反应比（PT/INR）表现 的要强，需适当减量
4. 华法林的剂量反应关系变异很大，受很多因素影响（药 物饮食、疾病、环境、遗传等）
心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略 修改()
为什么需要抗凝
由于人造瓣膜表面无内皮细胞覆盖，易激活凝血 机制而导致血栓形成 血栓可使瓣膜失功导致心衰或严重者猝死 血栓脱落还可造成血管栓塞 (脑栓塞/其它动脉栓塞等)
抗凝药物选择
1. 华法林 2. 抗血小板类药 （阿司匹林，氯吡格雷） 3. 肝素/低分子肝素 4. 凝血酶抑制剂 / Xa抑制剂
抗凝过度如何处理
INR>9，临床上无明显出血，口服Vit K1 3~5mg；有严重出 血或INR>20时，可静注10mg，同考虑输注新鲜血浆和凝血 酶原浓缩物
出现威胁生命的出血，除静注10mg Vit K1，用凝血酶原浓缩 物替代治疗。
大剂量Vit K1（如10mg）可过度降低INR，并在1 周内引起华法林抵抗，如重新使用华法林应同时给 予肝素至Vit K1作用消失。
生物瓣: INR1.5-2.0
机械瓣
主动脉瓣 二尖瓣瓣 三尖瓣
INR1.8-2.0 INR2.0-2.5
INR2.5-3.0
对于合并心房颤动、心肌梗塞、脑梗塞、 既往有血栓形成，栓塞史的病人应保持于 上述范围的高值，必要时可加用阿司匹林 100mg/d
生物瓣置换术后抗凝
大部分指南建议手术后使用华法林3个月。 如没有其他抗凝指证如房颤等单纯抗血小板治疗。
10. 1年后如无异常，可适当延长至每6个月一次
华法林抗凝监测及标准
PT 凝血酶原时间（Prothrombin Time） 是抗凝治 疗最常用的监测指标，它能反映四种维生素K依赖 凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的水平，但PT检验 过程中因方法、技术等因素会不同程度地影响其 准确性
PTR （Prothrombin Time Ratio）凝血酶原时间比 值=患者PT值/正常对照PT值，试剂活性的稳定性 影响其准确性
肝素或低分子肝素抗凝
1. 病人不能口服华法林 2. 外科手术需停用华法林 3. 怀孕的病人 4. 需迅速抗凝时 5. 心脏术后病人常规应用预防深部血栓形成
使用肝素抗凝 首剂 80 U/kg 然后 18 U/kg/h泵入。 维持APTT 60-80 s
华法林使用和剂量调整
1. 术后第一天开始给药，如病人不能口服可经胃管给药 2. 初始量：3mg，目标INR2.0~3.0 >75岁和出血高危患者：2mg，目标
华法林 - 抗凝治疗金标准
华法林作用机制
1. 肝脏合成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需要经过羧 化过程才能变成有活性的蛋白, 此还原过程需Vit K、分子氧、CO2
2. 华法林为口服的Vit K拮抗剂，通过抑制肝脏环 氧化还原酶使无活性的氧化型Vit K无法还原为 有活性的还原型Vit K。
3. 肝合成的抗凝因子蛋白C、蛋白S也需经羧化才 变成有活性的蛋白，所以，华法林理论上也有 致凝作用。但多数情况抗凝作用占优势。
INR可消除上述所有不稳定的影响因素，目前首选的监测指标
INR监测存在的一些问题
ISI的影响
INR测定的准确性与试剂的ISI有关,凝血活酶试剂的ISI 值
越高，INR测定的变异系数越大
不同仪器系统对ISI值有影响，因此应对每个仪器系统重 新测定和矫正凝血活酶的ISI（Local ISI)，以进一步减
与增强抗凝因子合成的药物合用，如维生素K、雌 激素、口服避孕药等，或影响维生素K吸收的药物 合用，如考来烯胺等
食物
食物中Vit K摄入和吸收影响华法林的疗效
全身情况好转，肝功恢复后，常需增加药量， 特别是常吃富含Vit K的食物。但在抗凝剂量调 整阶段以后，正常生活习惯中，饮食对抗凝的 影响并不重要。
抗凝过度如何处理
INR>4出血危险性增加，>5出血危险性急剧增加
2001年美国心胸外科：
INR<5，临床无明显出血，不需要快速逆转INR，可减量或 停服1次，并从小剂量开始应用，直至达标 INR5~9病人中，无出血及高危出血倾向，可停1~2次，达标 后小量开始使用；如病人出血危险性高，可停一次，同时口 服Vit K1（1~2.5mg），不能口服者，静注0.5~1mg
少 误差
实验室影响
检验因素直接影响结果的正确性
正确采取血标本，采血量要准确，一般抽血1.8 ml，加 3.8%枸橼酸钠0.2ml于试管中，充分摇匀，避免发生凝血， 并应在30分钟内送检以保证检验结果准确
其他监测手段
30-50%的出血与栓塞并发症发生在INR目标值范围 内，寻找更准确的抗凝监测指标：