中期妊娠引产手术知情同意书
最新版医院电子病历中、晚期妊娠引产知情同意书
科别当前科别病区当前所在病区床号床号姓名姓名住院号住院号姓名姓名性别性别年龄年龄婚姻婚姻职业职业医方介绍：患者因于年月日入住我院科。
根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，目前拟诊。
因自愿终止妊娠，并要求行引产术。
根据患者目前的状况，医生建议采取第种（1.雷凡诺儿引产2.水囊引产3.米非司酮及米索药物引产）引产方法。
鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情及妊娠月份的差异，由于已知和无法预见的原因，该引产方法术中及术后有可能出现如下医疗风险：(1)一次引产失败，需行二次引产或改行其他引产方法；(2)产时、产后出血；(3)羊水栓塞；(4)肝、肾功能受损；(5)感染；(6)胎盘早剥；(7)子宫破裂；(8)软产道损伤；(9)常规清宫后胎盘残留需再次清宫；(10)继发不孕；(11)引产的新生儿存活；(12)其他：对于引产后正常死亡的新生儿，患方应当自行依规处理，特殊情况也可委托医院依规处理。
如果引产的新生儿存活。
医护人员将会施行抢救措施，患方必须承担医疗费用并将新生儿带回，该新生儿出现不良后果的概率很大。
患方若对上述介绍仍不知情，可要求医方进一步解释。
患方意见：医师已就上述情况向患方代表进行了充分的交代和解释，本人代表患者及家属对此表示理解，自愿选择第种引产方法，对死亡的新生儿处理采取第种（1.患方自行依规处理；2.患方委托医院依规处理）方法。
对引产后存活的新生儿处理采取第种（1.要求医院全力抢救和治疗 2.放弃抢救和治疗）方法，并将新生儿带回。
科别当前科别病区当前所在病区床号床号姓名姓名住院号住院号患方签名：年月日时分医师签名：年月日时分。
中、晚期妊娠引产手术知情同意书
患方意见：
医师已就上述情况向患方代表进行了充分的交代和解释，本人代表患者及家属对此表示理解，自愿选择第种引产方法，对死亡的新生儿处理采取第种（1.患方自行依规处理2.患方委托医院依规处理）方法。对引产后存活的新生儿处理采取第种（1.要求医院全力抢救和治疗2.放弃抢救和治疗）方法，并将新生儿带回。
(1)一次引产失败，需行二次引产或改行其他引产方法；
(2)产时、产后出血；
(3)羊水栓塞；
(4)生殖道及其他脏器损伤，必要时需开腹手术；
(5)感染；
(6)胎盘早剥；
(7)子宫破裂；
(8)软产道损伤；
(9)胎常规清宫后胎盘残留需再次清宫；
(10)继发不孕；
(11)引产的新生儿存活；
(12)其他：
对于引产后正常死亡的新生儿，患方应当自行依规处理，特殊情况也可委托医院依规处理。
响水县人民医院
中、晚期妊娠引产知情同意书
姓名：Leabharlann 年龄：病区：床号：
住院号：
医方介绍：
患者因于年月日入住我院科。根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，目前拟诊。因自愿终止妊娠，并要求行引产术。根据患者目前的状况，医生建议采取第种（1.雷凡诺儿引产2.水囊引产3.米非司酮及米索药物引产）引产方法。
医疗风险：
患方签名：年月日时分
医师签名：年月日时分
同意引产协议书
同意引产协议书甲方（医疗机构）：_____________________乙方（患者或患者家属）：_____________鉴于：1. 乙方已怀孕，经医疗机构诊断确认，存在医学上需要进行引产的情形。
2. 乙方已充分了解引产手术的必要性、风险以及可能的后果。
3. 甲方作为具备相应资质的医疗机构，愿意为乙方提供引产手术服务。
现经甲乙双方协商一致，就乙方接受引产手术事宜，达成如下协议：第一条手术目的乙方因医学上的原因，需要进行引产手术，以保护乙方及胎儿的健康和生命安全。
第二条手术风险告知甲方已向乙方明确告知引产手术可能存在的风险，包括但不限于出血、感染、子宫损伤、不孕等，并已获得乙方的充分理解和同意。
第三条手术费用乙方同意按照甲方规定的收费标准支付引产手术的相关费用。
第四条手术同意乙方在此明确表示自愿接受引产手术，并授权甲方的医生进行必要的医疗操作。
第五条术后护理甲方承诺为乙方提供必要的术后护理和指导，以确保乙方术后的恢复。
第六条保密义务甲方承诺对乙方的个人信息及医疗信息予以保密，未经乙方书面同意，不得向第三方透露。
第七条争议解决本协议在履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第八条协议生效本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。
第九条其他本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。
甲方（医疗机构）：_____________________授权代表签字：_________________________盖章：________________________________乙方（患者或患者家属）：________________签字：________________________________签订日期：____年____月____日（注：以上内容为模板，具体条款需要根据实际情况进行调整和补充。
）。
坪山妇幼引产手术知情同意书
坪山妇幼引产手术知情同意书尊敬的患者：您好！在进行坪山妇幼引产手术前，我们需要向您详细解释手术的相关情况并获得您的同意。
请您务必仔细阅读以下内容，并在确认理解并同意后签署。
1.手术目的：妇幼引产手术是为了安全、有效地终止妊娠。
2.手术风险：妇幼引产手术过程中可能出现以下风险和并发症，包括但不限于：－出血：手术过程中可能会出现大量或难以控制的出血。
－感染：手术引入细菌感染的风险，可能导致子宫内膜炎或盆腔感染。
－宫腔穿孔：手术中可能发生子宫穿孔或器械穿孔，导致损伤周围组织或器官。
－后遗症：手术后可能出现疼痛、不规则出血、子宫粘连、不孕等并发症。
3.手术程序：妇幼引产手术一般分为以下步骤：－麻醉：根据具体情况，可能会采用局部麻醉或全身麻醉。
－扩宫：医生会使用器械或药物来扩张宫颈，为手术准备。
－抽吸：医生通过吸引器将宫内胎儿和子宫内膜抽吸出来。
－子宫清扫：医生会通过子宫刮片或冲洗液清洗子宫内膜。
－检查：手术结束后，医生会检查宫腔是否干净，并根据需要进行进一步处理。
4.替代方法：妇幼引产手术有多种方法，如药物引产、手术引产等。
我们根据您的具体情况选择适合的方法，但您也可以要求使用其他方法。
5.手术后注意事项：手术结束后，我们会向您提供详细的术后护理和注意事项。
请您按照医生的建议进行恢复，定期复查，并在有需要时寻求进一步的咨询和医疗服务。
请您在确认理解以上内容，并经过充分考虑后，在下方签署您的姓名，表示您同意进行坪山妇幼引产手术。
患者（签字）：_____________________ 日期：___________________医生（签字）：_____________________ 日期：___________________。
引产协议书范本
引产协议书范本甲方（医疗机构）：_____________________地址：_________________________________法定代表人：___________________________联系电话：_____________________________乙方（患者）：_____________________身份证号码：__________________________地址：_________________________________联系电话：_____________________________鉴于甲方为依法设立的医疗机构，具备相应的医疗资质和条件；乙方因个人原因需要进行引产手术，经双方协商一致，就乙方在甲方处接受引产手术事宜，达成如下协议：第一条定义1.1 引产手术：指在乙方妊娠期间，因医学或个人原因，通过医疗手段终止妊娠的过程。
1.2 知情同意：指乙方在充分了解引产手术的风险、可能的后果以及替代方案后，自愿选择进行引产手术的行为。
第二条甲方的权利和义务2.1 甲方应向乙方提供专业、全面的医疗咨询服务，确保乙方充分了解引产手术的相关信息。
2.2 甲方应根据乙方的具体情况，制定合适的引产方案，并在手术前向乙方详细说明手术步骤、可能的风险及并发症。
2.3 甲方应保证手术由具有相应资质的医务人员执行，并严格遵守医疗操作规程。
2.4 甲方应妥善保管乙方的医疗记录，并对其保密。
第三条乙方的权利和义务3.1 乙方有权了解引产手术的相关信息，并在充分了解后做出决定。
3.2 乙方应如实告知甲方自身健康状况及既往病史，以便甲方制定合适的引产方案。
3.3 乙方应按照甲方的要求，配合完成术前检查和准备工作。
3.4 乙方应按照甲方的指导，做好术后的护理和康复工作。
第四条费用及支付4.1 乙方应按照甲方规定的标准支付引产手术及相关医疗服务的费用。
4.2 乙方应在手术前支付全部费用，甲方在收到费用后出具相应的收据。
引产知情同意书
乐安县妇幼保健院
中期妊娠引产手术知情同意书
姓名：年龄：住院号：
术前诊断：
我自愿要求进行终止妊娠手术。
经医生介绍，我了解到中期妊娠引产手术是通过依沙吖啶（利凡诺）羊膜腔注射终止妊娠的方法，是对避孕失败后意外妊娠的补救措施。
经咨询我了解到引产手术在术中、术后可能会出现以下手术风险：
1、引产药物过敏
2、术中术后出血
3、感染
4、软产道裂伤
5、羊水栓塞，
6、子宫破裂
7、其他不可预料之事
我相信医生会尽力做好引产手术，但无法避免意外情况的发生，万一发生上述手术意外，我相信医务人员会按医疗程序最大限度保障我的安全。
医生还提醒我术后尽早落实避孕措施。
根据本人情况，我同意接受依沙吖啶（利凡诺）羊膜腔注射引产。
受术者意见：电话号码：
受术者签字：时间：家庭住址：
家属签字：与受术者关系：
医生签字：
时间：。
中期引产协议书范本
中期引产协议书范本甲方（医疗机构）：_____________________乙方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________联系电话：_____________________地址：_____________________鉴于乙方因个人原因，希望进行中期引产手术，甲乙双方本着平等自愿的原则，经协商一致，达成如下协议：一、乙方已充分了解中期引产手术的相关信息，包括但不限于手术的必要性、可能的风险、并发症及术后恢复情况。
乙方确认在签署本协议前，已获得充分的医学咨询，并完全理解手术的所有细节。
二、甲方将为乙方提供中期引产手术服务，并保证手术由具有相应资质的专业医生执行。
甲方承诺在手术过程中严格遵守医疗操作规程，确保乙方的安全和健康。
三、乙方同意按照甲方的要求，进行术前必要的检查和准备工作，并承诺如实告知医生自己的健康状况和既往病史。
四、乙方理解并同意，中期引产手术存在一定的风险和并发症，包括但不限于出血、感染、子宫穿孔、不孕等。
乙方承诺在出现任何并发症时，将积极配合甲方进行必要的治疗。
五、甲方在手术前将向乙方明确告知手术费用，并在乙方同意后收取相应费用。
乙方同意按照甲方的规定支付手术费用及相关的检查、治疗费用。
六、乙方在手术后应按照医嘱进行必要的休息和恢复，如有任何不适，应及时联系甲方进行咨询和处理。
七、本协议一经双方签字盖章后生效，双方均应严格遵守。
如在执行过程中发生争议，双方应通过友好协商解决；协商不成时，可依法向甲方所在地人民法院提起诉讼。
八、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（医疗机构）代表签字：_____________________日期：____年__月__日乙方（患者）签字：_____________________日期：____年__月__日。
普贝生引产知情同意书
我________（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。
患者签字：__________委托代理人签字：_________
签字时间：____年____月____时____分签字地点：_______
【患者自身存在高危因素】___________________________________________________________________________
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材
□自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）
【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】
1、药物过敏；
2、强直性宫缩、急产、子宫破裂；
3、胎儿宫内窘迫、胎死宫内；
4、引产失败；
5、感染；
6、脐带脱垂；
7、羊水栓塞；
8、胎盘早剥；
9、其他：________________________________________________________________。
我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术的局限性及患者个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
【术后主要注意事项】
胎心胎动、宫缩及阴道流液情况
我已向患方解释过此知情同意书的全部条款，并已给予患方充足时间询问有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复。我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。
男方同意引产协议书6篇
男方同意引产协议书6篇篇1甲方（男方）：[男方姓名]乙方（医疗机构）：[医疗机构名称]根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，达成以下协议：一、协议内容1. 甲方同意乙方对孕妇进行引产手术。
引产的目的是保护孕妇和胎儿的健康，确保母婴安全。
2. 乙方应确保引产手术的安全性和合法性，遵循医疗行业的规范，为孕妇提供优质的医疗服务。
3. 甲方有权要求乙方提供详细的引产手术方案，包括手术步骤、可能的风险及应对措施等。
乙方应在手术前向甲方进行详细的解释和说明。
4. 甲方应尊重乙方的专业判断，按照乙方的建议进行引产手术。
在手术过程中，甲方应积极配合乙方，确保手术的顺利进行。
5. 乙方应在手术后对甲方进行必要的指导和关怀，确保甲方的身体健康。
乙方应向甲方提供必要的术后护理建议和注意事项。
6. 甲方同意支付乙方合理的医疗费用。
具体费用包括手术费、材料费、药品费等，应在手术前与乙方进行协商确定。
甲方应按时支付费用，确保乙方的合法权益。
7. 双方应共同遵守本协议，确保协议的履行。
如一方违反协议内容，应承担相应的法律责任。
二、违约责任1. 若甲方违反协议内容，包括但不限于拒绝支付医疗费用、拒绝配合手术等，乙方有权要求甲方承担相应的法律责任。
乙方有权向甲方追讨因违约所造成的损失。
2. 若乙方违反协议内容，包括但不限于手术操作不当、术后护理不到位等，甲方有权要求乙方承担相应的法律责任。
甲方有权向乙方追讨因违约所造成的损失。
3. 在协议履行过程中，如发生不可抗力因素导致协议无法继续履行，双方应友好协商解决。
协商不成的，可依法向法院提起诉讼。
三、争议解决1. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。
如双方在本协议的履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。
协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
在争议解决期间，双方应继续履行本协议的其他部分。
2. 为保证本协议的顺利实施，双方同意将本协议提交给有管辖权的人民法院进行司法确认。
中期妊娠引产手术知情同意书
中期妊娠引产手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行中期妊娠引产手术。
手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下中期妊娠引产术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：1)出血；2)胎盘早剥；3)生殖道及其他脏器损伤，必要时需开腹手术；4)药物过敏；5)羊水栓塞；6)弥漫性血管内凝血；7)感染；8)引产失败；9)胎盘、胎膜残留需行刮宫术；10)继发不孕；11)其他不可预料的情况4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择● 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
● 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
● 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
● 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
● 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
男方同意引产协议书
男方同意引产协议书
甲方：______ 身份证号：______
乙方：______ 身份证号：______
鉴于甲乙双方系男女朋友关系，乙方现怀孕，甲方同意乙方进行引产手术，经双方协商一致，达成如下协议：
一、甲方同意乙方在______医院进行引产手术，手术时间为______年______
月______日。
二、甲方应承担乙方引产手术的全部费用，包括手术费、医药费、护理费等。
三、甲方应在乙方引产手术后，给予乙方必要的关心和照顾，帮助乙方恢
复身体健康。
四、甲方应尊重乙方的隐私权，不得将乙方引产的事情告知他人。
五、乙方应在引产手术后，按照医生的要求进行休息和护理，不得从事重
体力劳动。
六、乙方应在引产手术后，保持良好的心态，积极面对生活。
七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字之日起生效。
八、本协议未尽事宜，双方可协商解决。
甲方（签字）：______
乙方（签字）：______
日期：______年______月______日。
引产知情同意书
安徽中医药大学第二附属医院
中期妊娠引产手术知情同意书
尊敬的患者:
您好!
根据您目前的病情,医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。
患者姓名：性别：年龄：
科室：病区：住院号：
术前诊断：
建议拟行手术名称：
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下中期妊娠引产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．任何麻醉都存在风险。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．此手术可能发生的风险：
1）出血；
2）胎盘早剥；
3）生殖道及其他脏器损伤，必要时需开腹手术；
4）药物过敏；
5）羊水栓塞；
6）弥散性血管内凝血；
7）感染；
8）引产失败，选择其他引产方式；
9）胎盘、胎膜残留需行刮宫术；
10）继发不孕；
11）其他不可预料的情况。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或
者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
医师签字：签字时间：
患者或委托代理人签字：签字时间：。
中期妊娠引产知情同意书
中期妊娠引产知情同意书
患者：因孕周，要求终止妊娠，医生将严格遵守医疗原则，认真操作。
但是，在现有医学技术水平条件下，仍有可能出现某些无法预料或不可防范的并发症或不良后果，现列举如下：
1、药物过敏；
2、引产一次失败需再次进行或改用其它方式；
3、羊水栓塞；
4、胎盘、脂膜残留、胎盘植入、胎盘粘连，须行手术治疗；
5、产后出血（子宫收缩乏力，软产道损伤，胎盘因素，凝血功
能障碍等）；
6、DIC；
7、产后感染；
8、宫缩不协调时，易引起子宫破裂，内出血危及大人生命；
9、其它可能发生的无法预料或不能防范的并发症。
以上情况一旦发生，医务人员将尽力救治，希望家属及患者单位表示理解，并承担上述风险，以后对上述问题不再提出异议。
谈话医师签名：
年月日
患者签名：
患者授权委托人签名：
年月日。
引产手术知情同意书
引产手术知情同意书
引产手术知情同意书
姓名年龄岁康复室床号身份证本人因意外妊娠（医学原因不宜继续妊娠）,需终止妊娠，经医生介绍各种终止妊娠方法后，我已了解到了引产是指意外妊娠或胎儿异常至中孕，通过手术中止妊娠的一种方法。
通过咨询我知道了引产手术在术中可能会出现引产药物过敏、大出血、感染；软产道损伤、胎盘组织残留、清宫时子宫穿孔、脏器损伤；偶尔有可能发生子宫破裂、羊水栓塞、弥漫性血管凝血、子宫损伤等。
术后有可能发生继发性不孕、闭经等。
我清楚了引产手术的主要优点和缺点，也能理解由于个体差异，在现在医学科学技术条件下，施行该手术可能会出现无法预料或者难以防范的医疗风险和不良后果，该服务机构的医生就本页背面的共条内容，已充分向本人（近亲属）说明，一旦发生所述情况或手术意外，医务人员会按医疗原则和技术规范给予治疗，最大限度地保证我的安全；如属手术并发症，将按照相关法律、法规所规定的程序给予解决。
对于引产手术的优缺点和可能发生的不良后果，我已充分理解，结合本人情况，且愿意承担上述风险，同意施行引产手术。
受术者签名：
近亲属签名：与受术者关系
年月日时分
手术医师签名：
年月日时分。
中期引产协议书
中期引产协议书
中期引产协议书
姓名性别年龄床号住院号/门诊号
尊敬的患者，您因就诊，初步诊断/临床诊断为，需行依沙吖啶羊膜腔注射，此操作可能出现以下情况：
1．注药后，孕妇必须留院观察，注意宫缩、产程进展及阴道流血情况。
2、药物对肝肾功能存在一定的损害；
3、药物过敏，危及生命；
4、药物可能经输卵管进入腹腔引起化学性腹膜炎，注药后不久出现高热、剧烈腹痛、腹水；
5、刺破胎膜；
6、对药物不敏感，需再次用药或采用其他方式终止妊娠；
7、胎盘娩出后，绝大多数均有不同程度的胎盘胎膜残留，需行清宫术；
8、可能出现产时、产后大出血；
9、可能出现宫颈及阴道穹窿的撕伤；
10、其他不可预知的风险。
患者意见及签名日期
委托代理人意见及签名日期医生签字日期。
中期妊娠引产手术知情同意书
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
9）胎盘、胎膜残留需行刮宫术；
10）继发不孕；
11）其他不可预料的情况。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或
者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
_______________________________________________________________________________
中期妊娠引产规章制度
中期妊娠引产规章制度
中期妊娠引产规章制度
妊娠十四周以上妇女要求实施终止妊娠手术的，须提供如下有关证明：
一、符合法定生育条件者，应提供下列证明之一：
1、具有开展产前诊断资格的医疗保健机构出具的医学诊断证明；
2、离婚证明、配偶死亡证明；
3、乡（镇）人民政府、街道办事处计划生育工作机构出具的同意终止妊娠证明。
二、不符合法定生育条件者：
1、未婚的——应当提供相关身份证明；
2、已婚的——提供乡（镇）人民政府或街道办事处计划生育工作机构出具的婚育证明。
利凡诺中期妊娠引产术知情同意书
利凡诺中期妊娠引产术知情同意书第一篇：利凡诺中期妊娠引产术知情同意书利凡诺中期妊娠引产术知情同意书姓名年龄末次月经B超检查符合宫内周孕。
我自愿在行中期妊引产术。
医生已向我说明术中、术后可能发生：产时、产后出血，宫内组织残留、感染，极少数可能发生软产道损伤，引产药物过敏，阴道分娩难，需行剖宫产术；偶尔可能发生子宫损伤、羊水栓塞，DIC，肝肾功能损害，继发不孕等情况，我已详细阅读了手术须知，并示充分理解，根据自己目前情况，我自愿配合医生进行中期妊娠引产术。
受术人签名：身份证号码年月日或家属符合：身份证号码与受术人关系：年月日医生签名：年月日孕妇姓名————————————性别—————年龄—————民族————身份证号——————————科室————————床号—————入院日期———————年———月————日住院号————————————末次月经：————————年————月————日，初步诊断为————————————————————。
我们要求（或选择）在你院行中孕引产手术终止妊娠。
医生已向我们详细介绍了各种引产方案及可能发生的各种问题，我们选择—————————————————————引产方案。
有关此引产方案中及引产术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：□1药物过敏；□2引产失败，需作第二次引产或更换引产方式；□3羊水栓塞；□4生产中大出血，必要时输血；□5难产、子宫破裂，必要时需剖腹手术；□6必要时需钳夹手术，则有子宫穿孔的可能；□7软产道损伤，如宫颈裂伤，会阴、阴道撕伤等；□8胎盘组织残留，需清宫，则有子宫穿孔的可能；□9产后感染；□10引产后出现阴道出血多、发热、腹痛等症状，请及时就诊。
□11继发不孕。
12胎盘植入，需手术切除子宫。
□13其它不可预见的情况。
我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上引产风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对中孕引产中、引产后可能发生的各种问题能够谅解。
引产手术同意书
6）弥散性血管内凝血；
7）感染；
8）引产失败，选择其他引产方式；
9）胎盘、胎膜残留需行刮宫术；
10）继发不孕；
11）其他不可预料的情况。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或
者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
l 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
引产授权书
尊敬的医生：
您好！
我是（姓名），现因（具体原因，如：胎儿染色体异常、母体疾病、其他医疗原因等）需要接受引产手术。
为确保手术顺利进行，现将本人同意引产的授权事项如下：
一、本人自愿接受引产手术，特此授权以下人员代为签字：
1. （授权人姓名）：代表本人签字，承担引产手术的相关法律责任。
2. （授权人姓名）：作为见证人，证明授权事宜的真实性。
二、授权人具备以下条件：
1. 具有完全民事行为能力，能够独立承担法律责任。
2. 了解引产手术的相关知识，充分认识到手术的风险和后果。
3. 具有良好的道德品质，能够履行授权人的职责。
三、授权事项：
1. 授权人代为签署引产手术同意书、手术风险告知书等相关文件。
2. 授权人代为办理手术前的各项检查、缴费等手续。
3. 授权人代为处理手术过程中及术后可能出现的意外情况。
4. 授权人代表本人接受医生的治疗建议，并配合医生进行手术。
四、授权期限：
本授权书自签署之日起生效，至引产手术完成后一个月内终止。
五、其他事项：
1. 本人同意在手术过程中，医生根据病情变化调整治疗方案。
2. 本人同意在手术过程中，医生对本人进行必要的医疗干预。
3. 本人同意在手术过程中，医生根据实际情况对胎儿进行引产。
4. 本人同意在手术过程中，医生采取一切必要措施确保本人及胎儿的安全。
5. 本人承诺在手术过程中，授权人应严格遵守医院规定，服从医生安排。
特此授权，敬请医生及医院给予支持与配合。
授权人：（签名）
见证人：（签名）
日期：____年____月____日。
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中期妊娠引产手术知情同意书
姓名：性别：年龄：婚姻：
术前诊断：
手术指征：拟施手术名称：
拟施手术方式：麻醉方式：
此次手术中及其后可能发生的一些风险（有些不常见的风险可能没有在此列出）：
1．任何手术、麻醉都存在风险。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．手术可能发生的风险和并发症：
1）出血；
2）胎盘早剥；
3）生殖道及其他脏器损伤，必要时需开腹手术；
4）药物过敏；
5）羊水栓塞；
6）弥散性血管内凝血；
7）感染；
8）引产失败，选择其他引产方式；
9）胎盘、胎膜残留需行刮宫术；
10）继发不孕；
11）其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。
4．如果您患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
上述情况医生已讲明。
经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对此次手术及手术后可能发生的并发症和风险表示充分理解，（"同意"或"不同意"）行中期妊娠引产手术，并全权负责签字，并同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整，并授权医师对手术涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患方签字：与患者关系：日期：年月日主管医师签字：日期：年月日。