神经梅毒病例分析

关于神经梅毒
根据临床症状的不同，可以再分为5种亚型，即无 症状神经梅毒、脑脊膜梅毒、脑膜血管梅毒、脑 实质梅毒(麻痹性痴呆和脊髓痨)和树胶肿性神经 梅毒。 在临床可见到若干个亚型的损害同时或先后发生 的患者，不能截然归入上述5种亚型的单独1种。
关于神经梅毒
鉴别诊断 ⑴癫痫；⑵脑血管病；⑶颅内占位性病变； ⑷ 脊髓病变（颈椎病、脊髓炎或脊髓压迫症）；⑸ 阿尔茨海默病；⑹脑炎；（7）精神科疾病；（8） 眼、口腔、咽、喉疾病；（9）艾滋病
实验室检查
血细胞分析正常范围； 肝肾血脂功能正常范围。 2.26心电图示：正常心电图。 2.26胸片示：心肺膈未见异常。 2.28心脏彩超提示：二/三尖瓣轻度反流。 2016.2.15外院头颅MRI报告（未提供ID及片子） 提示左侧顶叶急性脑梗死；
更正诊断
神经梅毒 麻痹性痴呆
治疗及结果
病例特点
患者康某某， 男 ，46岁 ，汉族
主诉 “反应迟钝、记忆力减退一月余”。
患者及家属共诉：
患者一月前无诱因下出现头晕、反应迟钝、白天思睡，记 忆力减退明显，有时夜间不自主抖动，否认肢体不利，否 认昏迷，否认发热，2月15日外院头颅MRI提示左侧顶叶急 性脑梗死，2月19日我科就诊，拟诊“脑梗死”收入病房。
关于神经梅毒
诊断
首先应注重病史的完整性和真实性，包括输血史、 冶游史、性伴感染史及介入治疗史等，要熟悉梅 毒皮损，特别是晚期皮损。 其次要熟悉梅毒的医技检查，特别是免疫学诊断 方法和影像学诊断技术。
关于神经梅毒
脑脊液(CSF)梅毒学检查有一定的创伤，患者通常 难以接受，所以有相当一部分梅毒患者的诊断是 “不精确”的。尽管大多数情况下被放弃，梅毒 患者还是有必要做CSF梅毒学检查，以确定(排除) 神经梅毒及隐性梅毒，或者为胎传梅毒界定感染 范围。
其他病例
患者，男性，48岁，自由职业，
因“突发又称肢体活动障碍伴失语3小时余”入院；
既往无高血压、糖尿病、心脏病；
查体：右侧肢体记录0级，右侧病理征阳性；CT提 示做出大脑中动脉区略低密度影； 入院予以脑梗死治疗无效，后检查血清RPR、脑脊 液RPR、TPHA，明确神经梅毒（脑膜血管梅毒）， 大剂量水青治疗好转。
病例特点
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史；否认中毒史；
个人史：公交司机；冶游史不详，吸烟史20年，1包/天；
家族史：否认卒中家族史；
查体：患者体型匀称；情感淡漠，反应迟钝，语速较慢，简单对答尚
可，记忆力、计算力、定位功能减退，颅神经（—），心律齐，呼吸音 清，神经病理体征未引出。NIHSS评分：0分；洼田饮水实验正常；
进一步检查
我院2016.3.1头颅MRI提示：双侧侧脑室旁及额 叶少许缺血灶、腔隙灶。颅内MRA未见异常征象。 2016.3.1梅毒血清试验+，1:64+ P，梅毒螺旋体 抗体＞1:160+ P，HIV（—）； 2016.3.6脑脊液：RPR、TPHA阳性；
头颅MRI
实验室检查
血细胞分析正常范围； 肝肾血脂功能正常范围。 2.26心电图示：正常心电图。 2.26胸片示：心肺膈未见异常。 2.28心脏彩超提示：二/三尖瓣轻度反流。
其他病例
男，55岁。
因“突发右侧肢体无力，伴头痛、言语障碍 4天” 入院。既往否认高血压、糖尿病、心脏病史。查 体：BPl30／75 mmHg。心肺腹 (一)。右上肢肌力 Ⅳ级，右下肢肌力Ⅲ级，右侧巴氏征(+)。 头部 CT示左侧侧脑室旁可见多个大小不等低密度影， 诊断为脑梗塞。 入院后常规查梅毒血清学(+)，遂查脑脊液,追问 病史承认有冶游史，否认生殖器皮疹史。 最后诊断为脑血管梅毒。
2016.2.15外院头颅MRI（未提供ID及片子）提示左侧顶叶急性
脑梗死；
体温 36.5℃
脉搏 80次／分
呼吸 19次／分
血压 130/76mmHg
病例特点分析
青中年男性（46岁） ；
否认高血压、高血糖、心脏病史 ；
临床表现精神症状方面：智力及记忆力减退； MMSE量表评分18分。
临床诊断
关于神经梅毒
定义：是由苍白密螺旋体侵犯神经系统出现脑膜、 大个阶段，往往是因为早期梅 毒未经彻底治疗，常为晚期（Ⅲ期）梅毒全身性 损害的重要表现。
临床表现：可出现各种各样的症状和体征:可以无 症状；可以表现为：发热，头痛，呕吐；眼肌麻 痹，面瘫和听力丧失；性格、人格改变，记忆力、 计算力、认识力等智能障碍、痴呆；肢体麻木， 发冷；二便障碍；内脏危象（腹部剧痛，呕吐）。
脑外伤：患者否认外伤病史，查体无依据。 低血糖：否认血糖异常史，无降糖药物服用史。 脑血管病：通过病史、临床表现以及各项辅助检 查，证实有与痴呆发病有关的脑血管病依据，痴 呆发生在脑血管病后3～6个月以内，痴呆症状可 突然发生或缓慢进展，病程呈波动性或阶梯样加 重。
鉴别诊断
阿尔茨海默病（AD）AD起病隐匿，进展缓慢，记 忆等认知功能障碍突出，可有人格改变，神经影 像学表现为显著的脑皮层萎缩，Hachacinski缺 血量表≤4分（改良Hachacinski缺血量表≤2分） 支持AD诊断。 脑炎：临床上以高热、头痛、呕吐、昏迷、惊厥 等症状为其特征。 神经梅毒：可有精神症状；可以通过血清、 CSF 梅毒相关抗体检查帮助鉴别。
入院诊断：
脑梗死 ？急性血管性痴呆？
讨论与分析
思考： 定位：患者表现记忆障碍、精神迟钝，定位于皮 层、皮层下功能部位例如额叶、颞叶。 定性：按定性的“Midnights”原则：代谢性、 炎症、肿瘤、感染、腺体，内分泌、遗传、中毒、 外伤、卒中。排除法后感染可能。
鉴别诊断
一氧化碳、重金属中毒：本病精神症状有类似表 现，但该患者及家人否认一氧化碳、重金属接触 中毒病史及意外史，无依据。
水剂青霉素G，每天1200万u静脉点滴(每4h 200万u)，连
续14d；
为避免治疗中产生吉赫反应(Jarish-Herxheimer
reaction)，可在注射青霉素前一天静脉地塞米松，每次5mg，
1次/d，连续3d； 结果：记忆、精神状态好转，MMSE量表评分24分。； 随访，告知6个月后复查CSF;