临床用药安全问题与干预策略

我国发生的药品不良事件
孩子臀部何来硬块（CCTV《生活》2006-9-4）
苯甲醇—臀肌挛缩
• 2001-11，《第一期药品不良反应报告》明 确指出，苯甲醇作为注射剂溶媒明显增加 注射性臀肌挛缩症发生的危险性。
• 湖北某医院仅1983年—1988年间收治的臀 肌挛缩症患儿就达到78例；
• 山东某山村居民968人中发现臀肌挛缩症患 儿22人；
用药差错的常见因素
标签或包装上的配制浓度不明确 药品命名（拼写相似或发音相似的 名称，有字母或数字作前缀或后缀 的药物名称）
工作人员未经过足够的训练 开具处方时使用不恰当的缩写
设备故障或失灵 书写潦草 不正确的抄写 不准确的剂量计算
标签错误 工作量过大 个人工作差错 不可获得的药物
用药差错类型
类型 处方差错
定义 错误的药物选择（基于适应症、禁忌证、已知过敏反应、现 有药物治疗情况和其他因素）、剂量、剂型、数量、给药途 径、浓度、给药速率，或者医生开具或授权开具的药物的临 床指导不正确；处方或医嘱潦草导致的患者用药差错。
遗漏差错 用药时间错误 未授权的用药差错 剂量差错 剂型差错
在下次服药前，未能将医嘱药物提供给患者。 未按规定的给药时间间隔给药（应由医院确定该时间间隔）。 对患者的给药未经有资质处方医生授权 对患者的给药剂量大于或小于处方剂量，或对患者重复给药 给患者药品的剂型与处方中的剂型不同
风险举例三：处方药、非处方药、民间偏方
• 风险点：
– 处方药未按医嘱规律用药 – 用药者凭主观判断自行购买、使用非处方药 – 亲友介绍的民间偏方
• 风险产生的原因：
– 有病乱求医 – 用药者相关药物药理知识缺乏 – 对药物风险没有足够警惕性，认识不到位
迷信药品广告
针对护士的建议
• 护士服务于药物治疗过程检查-平衡三联体的终点，对减少治疗 风险起到重要作用。
用药差错类型
药物配制差错
给药前未能正确调配或处理药品
给药技术差错
给药时使用的程序或技术不当
使用变质药物差错 使用过期、或理化完整性已破坏的药品
监测差错
没有检查给药方案是否适宜、是否存在问题，或没 有使用合适的临床检验数据来评估药效
遵从差错 其他用药差错
患者不按开具的医嘱用药 除上述以外的任何用药差错
7. 药品调配系统不允许以下情况：从一个患者（或另一病 区）借用药品给另一个患者，或贮存未使用的药品。
针对护士的建议
8. 如果单位给药剂量过大，应检查医嘱是否属实，咨询药师和处方 医师。
9. 掌握给药设备（输液泵）操作方法及使用过程中可能出现差错的 地方。
10. 应与患者或家属交流，以确定他们明白药物用法、特殊注意事项 或需观察的事项。在首次给药前为患者提供咨询服务。
• 未能在更换另一组液体前按 要求冲洗管路
• 未能注意药物使用中的特殊 要求
• 未对患者进行用药教育或用 药交代不清
• 操作不当
配伍不当
GS内加入多巴胺、肌苷 、硫酸镁、胰岛素后 出现呈色反应。
发现用药差错后，应该
1. 应为患者提供所有必要的纠正治疗和辅助治疗 2. 应按照书面程序，在发现差错后立刻记录和报告。对于临床
临床用药风险管理
用药差错
• 用错患者 Wrong Patient Errors • 用错药物Wrong Drug Errors • 用错剂量 Wrong Dose Errors • 用错给药途径Wrong Route Errors • 用错时间 Wrong Time Errors
监测潜在差错应该成为 医院日常质量持续改进程序的一部分。
临床用药安全问题与干预策略
妈妈呀，快拔针
经济半小时《半小时观察： 触目惊心的药品不良反应》 2006-8-13
接受静脉注射清开灵后发生药物不良反应导 致急性呼吸循环功能障碍而死亡
• 医疗服务行业是一种高技术、高风险行业,及 时发现和有效处理医疗服务过程中的各类风险, 提高医疗服务质量,是医院所面临的重要而迫 切的课题。
针对护士的建议
4. 每次给药前应确认患者的身份。适当情况下，用药后还 要观察患者的情况，确保药品与医嘱相符，达到预期治 疗效果。
5. 所有药品都应该按时给药。只有在临给药时才能拆除药 品包装或标签。用药后，应立即作给药记录。
6. 没有药物的标准浓度或剂量图表时，剂量计算、滴速和 其他数学计算应由第二人复核。
影响显著的差错，应当立即口头通知医生、护士和药师，并 填写用药差错报告。 3. 对于临床影响显著的差错，应当立即收集证据和展开调查。 确定和记录实际情况，回收和保留相应的产品证据。 4. 主管和科室主任、医疗管理人员、医疗安全委员会以及法律 顾问（如果必要）应检查临床影响显著的差错报告和相关的 纠正措施。
11. 当患者有疑问或拒绝服用时，在给药前应患者意见，解答疑问， 并重新核查医嘱和调配的药品，确保不发生可预防的差错（如， 给错患者、错误用药途径、重复给药），如果患者拒绝服用处方 上的药物，应在其病历中记录。
ICU微泵用药的风险管理
ICU微泵用药的风险管理
三通连接口处的松脱风险
风险产生原因
• 责任心 • 护理人员不足 • 管理、操作不规范 • 缺乏临床用药基本知识 • 缺乏用药知识培训 • 工作繁忙，难以对患者进行用药教育
风险举例一：病房药柜、急救车药品
• 风险点
– 药品基数不合理，致部分药品长期不用，积压 药
– 品未严格按说明书要求条件贮藏，影响药品质 量，产生安全隐患
– 全球药品供应链的形成 – 我国药品的产能过剩：粉
针产能利用率<20%
– 药品短缺所致 – 新药研发 – 药品质量
• 药物临床使用相关
– 临床错误所致 – 不合理用药 – 药物滥用
• ADRs相关：我国2011年 ADRs报告85万份，占全世界 1/2
• 伦理道德相关（利益驱动）
药物制剂生物利用度差别大
– 药品效期管理缺失
风险举例一：病房药柜、急救车药品
• 风险产生的原因：
– 药品基数不合理原因：病症种类变化；治疗药物不断更新 – 病区常备药品在补充过程中，不同批号和有效期的同种药品混放 – 为取药、用药方便，未遵循先进先出、近期先用原则 – 药品保管和养护知识缺乏
• 风险预防措施
– 加强合理用药培训 – 加强对病房药柜、急救车药品的管理 – 对有特殊贮藏要求的药品应严格按说明书要求贮藏
用药差错分级
• 0级-用药差错未发生（潜在差错属于此类） • 1级-发生了差错，但未导致患者伤害 • 2级-发生了差错，导致需要对患者额外监测，但没有改
变患者生命体重体征，也未造成患者伤害。 • 3级-发生了差错，导致需要对患者额外监测并且患者生
命体征有所改变，但未对患者造成最终的伤害；或是导 致需要对患者进行额外医学检验。
1. 应熟悉用药医嘱和使用系统（如，参与DUE、医嘱处理和标准 给药时间）
2. 应在预期疗效、重复治疗和可能的药物相互作用方面检查患 者的用药。保证从其他途径获得足够的用药信息，并与处方 医师交流。
3. 给药前核对所有用药医嘱。尽可能避免转录医嘱（转录医嘱 是差错的重要来源）。给药前，应检查所调配药品的发送和 完整性。
发现用药差错后，应该
7. 主管、科室主任以及相应的委员会应当定期检查 用药差错报告，讨论差错原因以及制定一套预防 差错再次发生的措施（培训、修改政策和流程， 改变设施设备或供应）。
8. 用药差错应向国家监测系统报告，以便药师、护 士、医生和患者能分享经验，帮助提高用药安全， 并作为预防用药差错的教育资料。
• 2000年陕西省某村一所仅有240 名学生的小 学却发现臀肌挛缩症患儿28例。
• 2004年湖北恩施州鹤峰县某乡495人（2-29 岁）
• 表现：跛行、八字腿、蛙行腿、难翘“二 郎腿”、下蹲受限、皮肤凹陷
• 手术费每人3000元/人，一个乡148.5万元
药品安全风险的诸多因素
• 药物研发、生产、供应相关
药品风险（ the Drug Risk ）
• 药品风险是指药品使用过程中，导致用药个人 或人群面临伤害或人群面临伤害或损失等不测 事件的可能性，亦指药品使用过程中，导致用 药个人或用药人群受到伤害或损失的一系列事 件。
• 药品风险既指药品使用过程中的潜在危险，亦 批药品使用所致的既成性伤害。
药品风险是引发医疗事故的主要因素
风险举例二：
护士在进行处置前后及处置过程中的风险
• 错发、漏发、延发口服药品 • 配制前后查对不严格 • 抄错标签导致使用药物与治疗单不符 • 治疗单字迹难辨，剂量不准确 • 给药频率或给药间隔时间不合理 • 输液过程中特殊药品未冲管或冲管不充分 • 溶媒选择错误 • 未通注意某些药物使用中的特殊要求 • 未对患者来自百度文库行用药指导或用药交待不清 • 操作不当、无菌观念淡薄，造成污染，致输液反应
用药差错分级
• 4级-发生了差错，导致患者需要接受另一种 药物的治疗，或者导致延长患者住院时间， 或者影响患者参加研究用药物试验。
• 5级-发生了差错，导致患者永久性伤害 • 6级-发生了差错，导致患者死亡。
药品使用风险点---护理
• 错发、漏发、延发口服药 • 配药前后查对不清或药物混
淆 • 抄错标签药物与治疗单不符 • 治疗单字迹难辨 • 给药频率或给药间隔不合理
发现用药差错后，应该
5. 在适当情况下，差错涉及的主管和相关员工应研讨差错 发生原因以及怎样避免再次发生。用药差错通常是源于 系统问题而不仅是由员工行为或环境因素，所以，用药 差错报告的目的不是为了惩罚，而是为了纠正或改变。
6. 通过各种用药差错报告获得的信息，及工作人员克服可 预防的用药差错中的经验教训，这些信息应作为员工发 展、岗位职能调整和制度改进的有效管理和教育工具。
• 风险产生的原因
– 责任心不强、思想麻痹 – 护理人员配备不足 – 缺乏临床用药基本知识 – 缺少合理用药知识的培训 – 个人事务繁忙，或缺少耐心和时间，忽视自身素质提高
• 风险的防范措施
– 加强护理安全教育、形成高度责任心和严谨工作作风 – 加强对医护文书书写的重视 – 增加护理人员配备 – 加强合理用药知识培训 – 提高自身素质、掌握基础的药理学知识 – 认真进行药品不良反应监测和报告