注射治疗知情同意书精编WORD版
患者自带药品注射治疗知情同意协议书文档
患者自带药品注射治疗知情同意协议书文档寨里镇村卫生室患者自带药品注射治疗知情同意协议书尊敬的患者：根据您的请求，我室拟为您进行“非本室的自带药品”静脉输液或肌肉注射治疗。
鉴于静脉输液或肌肉注射治疗存在诸多风险，因此现将有关事项向您进行详细说明，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出：1.静脉输液治疗具有较大风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本室药品所以无法承诺完全避免，但医护已严格遵守操作规程，将上述风险降至最低。
2.患者自带药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等：（1）在医院存储或销售过程中；（2）患者购买后存储过程中；（3）医院不知情的情况下药品在生产单位或运输过程中已经出现问题的；等等。
虽然患者已提供医院输液证或药品购买，但药品因以上情况依然会出现无法预知的后果【例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、即时性或迟发性死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等】。
3.自带药品为青霉素类、头孢类药品的，虽已做皮试且为阴性，也可因患者自身原因在输液过程中、过程后呈现不可预知的严重后果，本室已向患者及其家属解释清楚并发起到医院住院输液治疗观察，患者仍保持请求在我室输液治疗者，如呈现任何后果本室可有条件地免责。
4.输液治疗中必须服从医护的安排：不得私自调节速度，青霉素类、头孢类、甲硝唑等药品在输液前（如已饮用酒精类必须如实告知医生）、过程中、一周内不得食（饮）用酒、酒精、及含酒精的饮料等。
否则后果自负！患者签字：年月日附自带药物的名称：登记簿寨里镇村卫生室患者自带药品注射治疗知情同意协议书尊重的患者：根据您的请求，我室拟为您进行“非本室的自带药品”静脉输液或肌肉注射治疗。
鉴于静脉输液或肌肉注射治疗存在诸多风险，因此现将有关事项向您进行详细说明，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
(微整)美容注射知情同意书
(微整)美容注射知情同意书本文档为(微整)美容注射知情同意书，目的是为了确保受注射者全面了解相关注射程序、效果、风险和后果，并自愿决定是否接受注射治疗。
注射项目受注射者将接受以下(微整)美容注射项目：- [注射项目1]- [注射项目2]- [注射项目3]注射目的注射治疗旨在达到以下目的：- [注射目的1]- [注射目的2]- [注射目的3]效果和风险1. 效果：- 注射可能会达到预期效果，包括改善面部外观、减少皮肤问题等。
- 效果的持续时间可能因人而异，受注射部位、个体差异和后续护理等因素影响。
2. 风险：- 注射可能会引发一些副作用，如疼痛、肿胀、瘀伤、感染等。
- 注射可能会导致不良反应，如过敏反应、疤痕形成、面部不对称等。
- 注射可能会引发罕见但严重的并发症，如血栓形成、神经损伤等。
后果和责任1. 后果：- 注射治疗的结果可能不如预期，效果可能有限或不可逆。
- 受注射者可能需要进行多次注射或额外治疗以达到期望结果。
2. 责任：- 医生将尽力采取适当措施和技术，但无法保证注射结果如预期。
- 受注射者应对注射效果和风险有合理的期望，并理解医生只能按照当前的医学水平进行治疗。
自愿同意我已经全面了解了上述内容，包括注射项目、注射目的、效果、风险、后果和责任。
我明白注射治疗的结果可能有限，并且我自愿接受注射治疗，承担相应的风险和后果。
签名：__________________日期：___________________附注：在签署前，受注射者有权向医生提问，要求进一步解释和讨论有关注射治疗的问题，并且应获得满意的答复后再行签署。
胰岛素注射知情同意书
胰岛素注射知情同意书我同意接受胰岛素注射治疗，并在此签署本知情同意书。
在开始治疗之前，我已经充分了解了胰岛素注射治疗的相关信息，并与医生进行了详细的讨论。
1. 胰岛素注射治疗的目的和效果胰岛素注射治疗是一种常见的治疗糖尿病的方法。
通过给予胰岛素注射，可以帮助调节血糖水平，改善胰岛素的分泌功能，并降低并发症的风险。
胰岛素注射可以有效地控制血糖，提高生活质量，并预防糖尿病相关的并发症。
2. 胰岛素治疗的风险和副作用胰岛素注射治疗可能存在一些风险和副作用，包括但不限于以下情况：- 低血糖：胰岛素过量注射或在注射胰岛素后未及时进食，可能导致低血糖症状，如头晕、出汗、心悸等。
在低血糖发生时，我将及时采取补充碳水化合物的措施，如进食含糖食物或口服葡萄糖。
- 肤肤反应：在注射胰岛素的部位可能出现疼痛、红肿或皮肤变色等情况。
我将注意观察注射部位的变化，并及时向医生报告。
- 过敏反应：极少数人可能对胰岛素过敏，出现过敏反应如皮疹、荨麻疹或呼吸困难等。
如果发生过敏反应，我将立即停止使用胰岛素并寻求医生帮助。
- 其他副作用：胰岛素注射还可能引起体重增加、水肿、注射部位感染等其他副作用。
在使用过程中，我将密切关注身体的变化，并及时向医生咨询。
3. 胰岛素注射治疗的注意事项在进行胰岛素注射治疗期间，我应遵循以下注意事项以确保治疗的效果和安全：- 按照医生的指导准确使用胰岛素，包括剂量、注射时间和注射部位。
- 定期测量血糖水平并记录下来，以评估治疗效果并及时调整胰岛素剂量。
- 注意饮食控制，选择合适的食物和营养结构，以帮助控制血糖水平。
- 进行定期的体育锻炼，以提高体质和促进胰岛素的吸收和利用。
- 定期复诊，并遵从医生的建议和指导，包括检查和治疗方案的调整。
4. 同意和授权我已充分理解并明白了胰岛素注射治疗的相关信息，了解治疗的目的、效果、风险和副作用以及注意事项。
我已向医生询问和讨论了所有我关心的问题，并对治疗过程有了充分的了解。
美容整形A型肉毒毒素注射治疗知情同意书
就医者姓名：
性别：
年龄：岁
病历号：
治疗建议和介绍
医生已告知我因需局部注射A型肉毒毒素进行治疗。治疗所选药物品牌：
注射剂量总计：单位注射部位：。医生已告知我，可供选择的其他治疗方法有等，通过医师介绍，我已了解上述方法的优缺点，我最终选择的治疗方案为：。
肉毒素是肉毒杆菌产生的毒素，是一种神经毒素，原先用于治疗面部肌肉痉挛和其他肌肉运动紊乱症，用它来麻痹肌肉神经，以达到停止肌肉痉挛的目的，后来被应用于医学美容。肉毒素可以阻断神经与肌肉间的神经冲动，使过度收缩的小肌肉放松，进而达到除皱的效果。或者是利用其可以暂时麻痹肌肉的特性，使肌肉因失去功能而萎缩，来达到雕塑线条的目的。
3.我理解注射后疗效通常为4～6个月，若想保持疗效，需重复使用。
4.我理解注射后局部可能会有轻度肿胀、瘀斑，极个别可能会出现局部皮肤红疹，但短期内会消失。
5.我理解中上面部除皱注射后可能有眉形改变、眉下垂、暂时性上睑下垂甚至表情改变等风险；咬肌注射后会有肌力减弱和咀嚼费力的感觉，上述情况均会随药力的减弱而逐渐消失。
治疗潜在风险和对策
医生告知我A型肉毒毒素注射治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.如果我是严重过敏体质者、心理障碍、注射部位皮肤感染、心血管等重要脏器疾病、重症肌无力者、孕妇等情况，我将如实告知医师，将禁用此药物。
2.如果我正在服用药物，我应如实告诉医生，以便医生判断。
6.我理解氨基糖苷类抗生素能加强肉毒毒素的作用，因此注射后半年内应禁止使用该类抗生素。
7.我理解应严格遵照医嘱，若有异常反应，应尽快联系医院，以便及时处理。
特殊风险或主要高危因素
（微整）医学注射知情同意书
（微整）医学注射知情同意书医学注射知情同意书姓名：性别：年龄：登记号：生日：年月日QQ号：电话：治疗建议和介绍医生已告知我需要进行注射术。
手术存在风险和对策医生告知我医疗美容注射可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的注射是根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我注射的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、鉴于因个人审美观及要求不同以及个体差异，或现行医疗水平所限，不一定都能完全满足就医者所要求的效果，有可能出现形态改善不尽理想。
2、虽然注射材料发生副作用的几率极低，但由于不同个体对材料的敏感性不同以及注射材料的作用机理等原因，可能出现以下不良反应:（1）个别就医者注射部位可能出现色素沉着，这种炎症性色沉通常会在3-6个月缓解（2）一般情况下不会发生过敏，但有过敏史或过敏体质的就医者可能会出现面部浮肿或荨麻疹（3）少部分人在注射部位可能出现轻微红肿、淤青、疼痛、轻微痒感等症状，这些是由于注射针穿刺引起的，通常几天后自然消失。
如果服用阿司匹林或类似药物，可能会增加淤青。
（4）注射后可能会出现局部小结节，此乃个体差异造成局部皮肤增生所致，如结节手能感觉到，但外观不明显，属于正常现象，无需治疗。
（5）据报道，有极个别的就医者发生外源性肉芽肿。
外源性肉芽肿属于入体皮肤对异物的反应，通过局部治疗可愈。
3、同一个部位注射过其他材料要告知医生，否则由此引起的一切后果由就医者自行承担。
4、就医者治疗后应严格按照医嘱(含口头医嘱)护理，若发现异常不良反应，应及即来医院就诊，建议不要自行到其他医院处理。
5、就医者在治疗前后需要拍摄照片，照片将作为病历资料，本院有权使用，但使用是不泄露就医者身份。
6、孕妇或六个月内准备怀孕的女性，以及哺乳期妇女，不宜注射A型肉毒素。
7、多种产品的疗效有所属的有效期，若想保持疗效，需再次使用。
8、注射后局部动态皱纹会明显减少，但静态皱纹可能改善不明显，更不会永久保持疗效9、注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀班，但短期内会消失。
水光注射治疗知情同意书【范本模板】
水光注射治疗知情同意书姓名：性别：年龄：联系方式:治疗建议和介绍水光注射水光注射就是将透明质酸直接导入皮肤,刺激皮肤产生新的胶原蛋白，持久地维持注射部位皮下胶原蛋白的动态平衡，有效地消除各种皮肤问题，能够让面部皮肤水润柔嫩、光泽透亮.请仔细阅读以下内容并在方框中划勾：口。
医生已经与本人确认。
本人适合水光注射.口。
本人未处于经期怀孕或哺乳期.口。
本人无严重多发性过敏反应或过敏体质.口。
本人无凝血功能障碍.口。
本人无自身免疫性疾病（例如：风湿,红斑狼疮，艾滋病等）. 口.本人无青霉素过敏.口.注射局部可能会有轻微的疼痛，细小淤点（人体存在个体差异所以可能有类似情况出现）.口.注射后出现小皮丘是因为透明质酸与皮肤细胞组织还未彻底融合。
7天内可自行消除。
口.根据各种皮肤问题注射的用药不同,个体不同的差异，治疗效果会有所差异。
一般建议疗程注射有助于延长效果。
本人已经了解水光注射的相关事宜，包括适应症、预期效果、治疗效果、维持时间、禁忌症、副作用及注意事项.本人提出的问题已经得到满意答复，自愿接受水光注射治疗。
就医者签名：_________________ 签名日期年月日院方承诺● 尊重就医者隐私权，未经就医者本人或其监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。
● 未经就医者本人或其监护人同意，不将手术前后拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。
医生陈述我已经告知就医者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险,并且解答了就医者关于此次治疗的相关问题。
医生签名：_____________________ 签名日期年月日。
(微整)注射手术知情同意书
(微整)注射手术知情同意书
一、手术名称及目的
本手术为(微整)注射手术，旨在改善患者容貌、修复皮肤问题等。
二、手术方法
本手术将使用注射器将特定药物或填充物注射到患者身体的特定部位。
手术过程通常较短，无需切口。
三、手术风险
1. 与任何注射类手术相似，可能会出现以下风险：
- 注射局部出血、淤血、瘀斑或疼痛；
- 注射部位出现感染；
- 出现局部肿胀、瘙痒、过敏反应等；
- 不完全吸收或分布不均匀的注射物导致不满意的效果；
- 注射物迁移至不希望的区域。
2. 特定药物或填充物可能会带来额外的风险或不良反应，这些风险和不良反应包括但不限于：
- 过敏反应；
- 不完全吸收的填充物在注射部位形成结块；
- 皮肤出现坏死、溃烂或其他严重并发症。
四、术后护理
手术结束后，医生会提供适当的术后护理建议，包括：
- 避免触碰注射部位，以防感染或不适；
- 遵循医生建议的皮肤护理指导，保持皮肤清洁与健康；
- 保持充足的饮水量；
- 避免对注射部位施加过多压力；
- 避免剧烈运动和剧烈的日光暴露。
五、手术效果与风险知情同意
本人已详细了解上述手术的名称、方法、风险和术后护理，并理解注射手术效果可能与预期有所不同。
本人自愿接受该手术，并对手术风险负责。
若手术过程中出现紧急情况，本人同意医生采取适当的紧急救治措施。
本人承诺提供真实、准确的健康状况信息，并按照医生的建议提供所需的医疗数据。
本人在明确知晓手术风险的前提下，自愿签署本知情同意书。
患者签名：
日期：。
家庭注射静脉输液治疗知情同意书
家庭注射/静脉输液治疗知情同意书尊敬的患者/患者家属您好！根据您/您家属的执意请求，我单位拟派医护人员在您的家中为您进行注射/静脉输液治疗。
鉴于注射/家庭静脉输液治疗具有很大的风险，为了您的医疗安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读；如有任何不明之处，敬请及时提出，您及您家属将会得到详细的解答。
一、任何药物都有一定的副作用。
为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能用口服，尽量不采用肌肉注射或静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。
二、肌肉注射或静脉输液治疗具有较大的风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果；常见的不良反应包括但不限于肌肉注射或输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克、局部刺激、硬结、出血或感染等，严重时可危及生命。
医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。
因此，再次建议您在医疗机构内接受/注射输液治疗。
三、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同时与医护人员联系或联系120及时转送医院处理。
为此，您或家属需要事先掌握拔除输液针的方法，医护人员将会给您一定的指导。
四、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
更换液体时，您还应特别注意液体穿刺部位的消毒。
在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
五、根据操作规程，医护人员将在输液穿刺完毕观察15分钟后离开您的家，无法输液过程中完全守护在您的身旁，因此，需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应及时通知医护人员进行处理.六、在医护人员操作离开之前,请您在<<家庭注射/静脉输液治疗知情同意书>>上签字确认，请再次确认:我已仔细阅读(或由家属/医护人员向我宣读)上文并理解其含义,能够达到其各项要求。
(微整)整形注射知情同意书
(微整)整形注射知情同意书一、背景本文档是为了确保在进行(微整)整形注射手术前，患者能够充分了解治疗过程、可能的风险和并发症，并做出知情同意的决定，保证双方的权益得到充分保护而编写的。
二、治疗过程1. 您将接受(微整)整形注射手术，该手术旨在通过注射特定物质来改善您的面部轮廓和外貌。
2. 执行手术的医生将根据您的需要和愿望，在特定的注射部位注射相关物质。
3. 治疗时间和注射次数将根据您的具体情况进行调整。
三、风险和并发症1. (微整)整形注射手术可能会引起以下风险和并发症，包括但不限于：- 疼痛、肿胀和刺痛感；- 瘀斑、淤血和瘢痕；- 感染和炎症；- 过敏反应；- 不适当的注射效果或均匀性；- 比赛车球蛋白生成；- 永久性受损或局部组织坏死；- 其他可能的未知风险。
四、免责声明1. 本文档的目的是提供关于(微整)整形注射手术的基本信息，但并不能覆盖所有因该手术带来的风险和并发症。
在决定接受该手术之前，请咨询您的医生以获取更详细的信息。
2. 我们不对手术的具体效果作出任何承诺或保证。
注射效果会因个体差异而有所不同，无法保证实现您的期望效果。
3. 若发生手术风险和并发症，您同意放弃因此而产生的任何索赔权利，除非是由于医生的严重过失或故意行为导致的。
五、知情同意1. 我已经充分了解了(微整)整形注射手术的治疗过程、可能的风险和并发症，并已向医生提出自己的问题并得到满意的回答。
2. 我已经理解并认可，手术的效果会因个体差异而有所不同，无法保证实现我的期望效果。
3. 我自愿决定接受(微整)整形注射手术，并承担由此产生的风险和并发症。
4. 我同意在手术前签署本知情同意书，并将其归档为我的医疗记录之一。
六、联系方式若您对本手术或本知情同意书有任何疑问或需要进一步的信息，请联系以下医疗机构：- 机构名称：- 联系人：- 电话号码：- 地址：七、签名患者签名：日期：医生签名：日期：。
胶原蛋白注射知情同意书精选全文
a.注射后可能有瘙痒、红肿、疼痛、硬结等局部反应。如24小时后依然存在，请向医生咨询；b.少数人注射后治疗部位可能出现淤青、红斑，一般2周左右缓解；c.感染：伤口可因治疗部位，治疗难度，个人体质等特定原因而发生感染，需进行相应治疗；d.可能出现局部皮肤发红，发白、色素沉着、色素脱失等。e.任何治疗麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状，极少情况下可能会出现较严重的反应。
对本品已知的各种成分有过敏者或严重过敏体质者、严重精神异常、心理障碍、注射部位严重感染等禁用本品；严重心、肝、肾等重要脏器疾病；活动性肺结核、全身性感染、严重血液病、重症肌无力者及孕妇和12岁以下儿童慎用；有发热、急性感染者缓用；有严重高血压、心脑血管疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等应如实告诉医生，以便医生判断。
5、治疗成功可能性和效果
a.一次一定剂量填充剂的填充只能取得相对应的改观和效果，观察吸收和再生情况，如有需要，可适时适量补充；b.一些部位经过单次填充可能满足需求，但某些部位则必须通过多次的注射才可能取得更理想效果；c.影响填充治疗效果维持时间的因素包括：患者的年龄、健康情况、注射部位、生活习惯、注射材料的类型等，我们主张少量多次注射。
6、特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施，我应积极配合医生。
医师陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
求美者知情选择
就医者签名年月日
(微整)注射疗法知情同意书
(微整)注射疗法知情同意书尊敬的患者：您好！在为您提供(微整)注射疗法之前，我们需要您了解并同意相关事项。
请您仔细阅读以下内容并在明确理解后签署本知情同意书。
注射疗法的目的注射疗法是一种通过注射特定药物或物质来改善特定区域外貌的非手术治疗方式。
该疗法旨在改善您所关注的外貌问题，并增强您的自信心。
在进行注射疗法之前，我们会对您进行充分的评估和讨论，确保该疗法符合您的期望和需求。
疗程安排在开始注射疗法之前，我们将与您进行详细的咨询和评估，以了解您的健康状况、期望和限制。
根据您的情况，我们会制定一份个性化的治疗方案，并告知您疗程的持续时间和治疗间隔。
治疗效果因个体差异而异，具体效果可能需要数次注射才能达到理想状态。
我们会根据您的反馈和治疗进展，进行必要的调整和维护。
麻醉与风险一般情况下，(微整)注射疗法不需要麻醉。
但如果需要，我们会使用局部麻醉来减轻疼痛。
值得注意的是，注射疗法可能会引起一些风险和不良反应，包括但不限于：- 局部红肿、疼痛或不适感- 淤血或瘀斑- 过敏反应或过敏症状- 感染风险- 疤痕或瘢痕- 神经损伤（极少情况下）请注意，以上不良反应和风险并非全面列举，实际情况会因个体差异而异。
我们将竭尽所能减少这些风险，并在治疗过程中与您密切沟通。
志愿参与您完全理解并自愿参与该注射疗法，知晓治疗过程中可能出现的不良反应和风险，并愿意遵守医生的嘱托和治疗计划。
如果在治疗过程中出现任何新的状况或不适，您将及时与医生或医疗团队取得联系。
相关费用治疗费用将根据您的个人情况和治疗方案而定，我们将在治疗前与您详细沟通并告知相关费用。
请在治疗前确认费用，并您同意承担相关费用。
同意书签署在阅读并理解以上内容后，我确认我已经充分了解(微整)注射疗法的目的、疗程安排、麻醉与风险、志愿参与和相关费用等事项，并自愿参与该疗法。
我同意并理解，该注射疗法的效果因人而异，并且可能存在治疗过程中的风险和不良反应。
患者姓名：_______________ 日期：__________患者签名：_______________。
痛点注射知情同意书
痛点注射知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号：身份证号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前患有，医师还告知我除了痛点注射，我还可以选择□物理治疗□中医中药治疗□其他保守治疗□手术治疗等治多种治疗方案，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我于年月日进行痛点注射的目的是治疗各种软组织疾病导致的疼痛，也可用于诊断性治疗，鉴别软组织疼痛与其他类型的疼痛。
医师告诉我本次痛点注射潜在风险有：医师告知我如下痛点注射可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1．我理解任何操作、麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此治疗可能发生的风险、并发症：1）穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血；极个别情况下如果损伤大血管可能出现血压下降，甚至休克、危及生命等；2）感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重时可出现深部组织感染、甚至败血症；3）痛点注射后可能出现短暂的头晕、肢体乏力；4）穿刺过程中有发生损伤周围神经以及内脏的可能，造成肢体感觉、运动障碍、内脏损伤等；5）有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺；6）痛点注射后可能有穿刺部位疼痛，使用激素后局部皮肤可能有色素沉着；7）治疗后疼痛有可能不会完全缓解。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有：患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：1. 我已如实向医师告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
医院自带药品输液、注射知情同意书
医院自带药品输液、注射知情同意书
本文档旨在确保患者和医务人员对医院自带药品输液和注射的知情同意。
请您在接受该服务前仔细阅读并签署本同意书。
1. 手术信息
- 患者姓名：
- 就诊日期：
- 患者年龄：
- 医院名称：
- 执行医生：
- 手术类型：
2. 药品信息
- 自带药品名称：
- 药品功能与作用：
- 药品剂量：
3. 风险和效果说明
- 该药品输液/注射的目的是：
- 该药品的效果是：
- 输液/注射过程中可能存在的风险和副作用是：
4. 接受与拒绝选择
请在下列选项中选择您的意愿（将"x"标记在适用选项上）：
- [ ] 我已仔细阅读并理解了药品的风险、效果以及输液/注射的目的。
- [ ] 我知道我有权利选择接受或拒绝自带药品的输液/注射。
- [ ] 我同意接受自带药品的输液/注射。
- [ ] 我拒绝接受自带药品的输液/注射。
5. 签名
患者签名：____________________
日期：____________________
医生签名：____________________
日期：____________________
6. 患者权利
- 您有权在任何时候选择是否接受自带药品的输液/注射。
- 您有权向医务人员提出关于药品和治疗方案的问题和疑虑。
- 您有权要求医务人员提供有关药品的详细信息和解释。
请务必在接受药品输液/注射之前仔细阅读并理解此知情同意书，如有任何问题或疑虑，请与医务人员咨询。
注射治疗知情同意书
注射治疗知情同意书 Last updated at 10:00 am on 25th December 2020注射治疗知情同意书请仔细阅读下列内容，并在您看过的选项方框中勾画，例如：√□医生已于本人确认，本人适合使用本产品。
□本人未处于经期、怀孕或哺乳期。
□无疱疹性湿疹病史或可能发生疱疹复发。
□无严重多发性过敏反应或者过敏体质者。
□近六个月内局部未曾接受过激发炎症反应治疗（如：激光和化学剥落术，液氮冷冻术）。
□之前无注射其他药物后遗症或医生建议不采用注射美容方法的患者。
□在治疗的区域无癌变或癌前病变者，局部未曾接受放射治疗。
□无重要脏器严重疾病史，或自身免疫性病史，如风湿、红斑狼疮等，或免疫功能障碍病史，如患有艾滋病等。
□本人已确认在即将进行注射的部位，未曾注射过永久性填充剂。
□因注射方法或个体差异因素，导致注射局部组织发生坏死、结痂、脱皮、感染，以及形成浅表瘢痕等情况极为罕见。
□注射后少部分人会在注射部位出现针孔反应，轻微发生淤青或少量出血。
通常此些情况能在几个小时或几天后消失。
□对称部位在注射后不能保证完全对称，请与医生协调以调整注射效果。
□注射部位局部可能出现皮肤颜色改变、红斑、水肿、疼痛、瘀伤、敏感或局部硬结。
极少数患者产生暂时的肿结。
这些可能发生于治疗后几周或几个月内，因个体差异，持续时间不同。
大多数患者的上述症状会随时间推移逐渐消退。
□根据皱纹的严重程度，注射剂量的不同，不同个体体质差异等因素，治疗效果会有所差异，一般维持六个月以上，补充注射有助于延长保留时间及效果。
注射治疗情况注射部位：使用剂量： ml麻醉方式：□表面麻醉药膏□麻醉剂□注射前冰敷□无麻醉本人同意文本已经给出充分的信息，同时医生已经详细告知本人注射治疗相应事项，包括适应症、预期治疗效果、治疗效果维持时间、禁忌症、警告、注意、副作用、预期不良事件等。
本人提出的问题也得到满意的答复。
本人自愿进行治疗。
患者签字（正楷）：日期：医生签字：日期：医疗机构名称：。
注射治疗同意书
医生签名
签名日期 年 月 日
我授权医师对治疗后的药品包装进行处置，包括医疗
废物处理等。
患者认可签名：
签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 月日
与患者关系
签名日期 年
医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发 生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关 于此次治疗的相关问题。
2. 我理解多数美容注射治疗效果均为非长效型，随时间延 长效果会逐渐减弱或消失。注射治疗后局部皱纹会明显 减少/减轻，但并不会使局部皱纹全部消失更不会永久保 持疗效。
3. 我理解使用注射代用品有许多尚难预料的风险，若发现 异常反应及时就医处理。本人认可医生的处理方案必要 时同意采用药物降解，处理类似情况的所有费用自理。
4. 我理解治疗前我已经做好充分的心理准备并明白药品一 经打开即无法回收、退换。
5. 我理解治疗如果不遵医嘱（含口头遗嘱），可能影响治 疗效果。
6. 美容治疗前后须照相，相片为医院病历资料，本院有权 选作学术交流或资料刊用，但不作为商业用途。
特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的治疗方案，可能出现以下特殊并发症及
其他：
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗、此次治疗治疗
后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方
法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我在此授权
医师及其指定助手为我实施上述
治疗并同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的
治疗方式做出调整。我承认该授权意见具有法律约束
力。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
相应处置： 1.局部麻木，疼痛，肿胀，红斑，青紫。 2.注射部位紧绷感， 临近部位皱纹加深，上睑下垂，眉形改变，眼睛闭合不全， 复视，轻微恶心，肌无力。 3.局部凸起或凹陷，局部纤维 化，肌萎缩。 4.面部表情僵硬，肌肉活动不对称。 5.过敏反 应。 6.抗体形成，药物作用减轻或无效。7.作用维持 — 个月。8. A型肉毒毒素注射后远距离作用可引起非治疗肌肉 进行性变样性改变，异常，肌无力，流感样综合症，以上问 题大多罕见，且多发生于注射后3—5天内，一般2—4周内自 行消退，不用特殊处理，亦不留后遗症。
(完整word版)针刀治疗知情同意书
***医院针刀治疗知情同意书患者姓名：年龄：性别：科室：床号：住院（门诊）号：诊断：拟行手术/操作名称：风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需要在局部麻醉下进行针刀治疗。
针刀治疗的目的就是将针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激、恢复正常的循环通道，具体的手术技巧根据不同患者的情况有所不同。
本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1、麻醉过程中，可能发生呼吸、心脏骤停等意外危险。
2、过度紧张或疲劳造成晕针。
3、微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。
4、因人体解剖结构变异造成神经、肌腱损伤。
5、骨质疏松患者在术后经手法牵引、矫正小关节时造成骨折。
6、术后针眼感染。
7、少部分患者因患病部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗修复。
8、可能需要多次手术治疗。
9、部分患者术后很快就能够疼痛消失功能恢复，部分则需要较长时间才能取得疗效。
术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后康复、戒除不良工作生活方式等因素。
手术后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。
10、其他：。
若患者有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
术后若患者不遵照医嘱，可能影响效果。
手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者或家属签字：经治医师签字：年月日年月日。
填充剂注射治疗知情同意书
填充剂注射治疗知情同意书XXXX医院诊疗操作知情同意书这是一份关于填充剂注射治疗的知情同意书，医师会向您告知诊疗相关事宜。
1、目前诊断和病情：2、诊疗操作目的：3、主要意外、风险和并发症：3.1禁忌证对本品有过敏者或严重过敏体质者、有精神异常或心理障碍病史者、注射部位严重感染者或患有皮肤疾病者,患有严重心、肝、肾等重要脏器疾病者,活动性肺结核、全身性感染、凝血机制异常、严重血液病者禁用;妊娠期或哺乳期,12岁以下儿童、有疤痕增生倾向者慎用;有发热、急性传染病者缓用;有严重高血压、心脑血管疾病等病史及使用抗凝药物、大剂量激素、之前注射其他药物有后遗症或其他医生建议不采用注射美容方法,最好接受激光治疗等均应如实告诉医生,以便医生判断。
3.2医疗风险（1）注射填充剂后,可能出现短期的与注射有关的反应,包括注射部位发红、肿胀、疼痛、搔痒、淤青或触痛,上述症状通常在注射当天出现,逐渐减轻,在注射后3-7天内自行缓解。
如上述症状不缓解或逐渐加重,应及时到医院就诊。
（2）注射部位局部可能出现皮肤颜色变化或局部硬结,这些反应可能因个体差异,持续时间不同,可能于治疗后几周或几个月内缓解,多数患者的上述症状会随时间的推移而逐渐消退。
（3）因注射方法或个体差异因素,导致注射部位局部组织出现坏死、结痂、脱皮、感染、肉芽肿、面部浮肿、荨麻疹或形成浅表瘢痕等情况极为罕见。
（4）填充剂会在人体内逐渐降解,降解时间因产品不同个体差异,及注射部位、层次、剂量等因素影响,而有所差异。
若想保持长久疗效，需再次使用。
（5）填充剂注射可能造成血管栓塞,引起局部或远处严重并发症（皮肤坏死、失明、脑梗等）（6）尽管填充剂的美容治疗除鼻唇沟外,其他均超说明书使用,但国内外大量应用于临床,取得了良好的效果,且纳入了《2015透明质酸皮肤填充剂的临床治疗指南》中。
（7）注射后6小时内避免挤压和清洗注射部位；肿胀和充血消退之前，避免暴露在寒冷和高温的环境中，不要热敷；一周内不饮酒和禁止皮肤护理；4周内不宜进行激光、化学剥脱等皮肤治疗；（8）注射透明质酸者，当1）认为效果不满意，要求去除注射的透明质酸时；2）或者有局部栓塞表现，需要紧急处理时；3）或者局部有红肿等异物反应时，局部须注射透明质酸酶。
A型肉毒素注射治疗知情同意书
A型肉毒素注射治疗知情同意书尊敬的女士/先生：根据《医疗美容服务管理办法》的规定，职业医师对受治者实施治疗前，必须向受治者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得受治者本人或监护人的签字同意，现依法告知如下：一、禁忌症：对本产品过敏者或严重体质过敏者、严重精神异常，心理障碍、注射部位严重感染禁用本品；严重心、肝、肾等重要脏器疾病、活动性肺结核、全身性感染、严重血液病、重症肌无力者、孕妇及哺乳期慎用；有发热、急性传染病者慎用；有严重高血压、心脑血管疾病、使用抗凝药物及大剂量激素等应如实告知医生。
二、可能存在的风险：1.接受微整形注射者，注射前后2周内不能使用阿司匹林、维生素E、B受体阻滞药或庆大霉素、卡纳霉素等氨基糖苷类药物。
2.注射的疗效通常为6-12个月，若想保持疗效，需再次使用。
3.注射后局部皱纹会明显减少，并不会使局部皱纹全部消失，更不会永久保持疗效。
4.注射后局部会轻度肿胀，或轻度瘀斑，但短期内会消失。
5.注射肉毒素后少数人可能产生过敏反应，局部出现皮疹、麻木，轻度头部紧绷感、头痛、恶心等反应，严重者可危及生命。
6.注射肉毒素后，少数人可能会出现短期的周围肌群无力，如出现复视、上睑下垂、眉形改变、眉下垂、表情改变、面部不对称等风险，但会随药力的减弱而消失。
7.注射部位感染。
8.就医者治疗前后需要照相，相片作为医院病案资料，但不用于商业广告。
9.无效。
10.其它三、注意事项：1.受治者必须为具有完全行为能力的人。
2.肉毒素注瘦脸后避免吃坚果类食物及长时间咀嚼口香糖。
3.除皱效果约为3--7天显效，半个月达到最佳效果；瘦脸效果约两周后渐现，2个月达到最佳效果。
4.注射前后2周内不能使用阿司匹林、维生素E、B受体阻滞药或庆大霉素、卡纳霉素等氨基糖苷类药物。
5.注射肉毒后4小时内，身体保持直立状态；24小时内不要剧烈运动，不要去按摩注射部位。
6.注射肉毒素后1周内不要做皮肤护理、桑拿、禁烟酒及辛辣刺激性食物。
整形外科注射治疗知情同意书
整形外科注射治疗知情同意书患者姓名：______ 性别：______ 年龄：______ 病历号：______ 联系号码：_______1.这是一份有注射治疗的告知书，目的是告诉您有关您要求医生进行的手术或治疗操作相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次手术操作有关的任何疑问，决定是否同意进行手术操作。
美容手术因就医者基础条件不同，术后外观会有不同程度改善，但不能达到尽善尽美，在医生尽了最大努力下，由于个人审美观念不同或现行医疗水平有限，可能出现不理想或并发症。
若出现上述情况，一年内可在本院治疗，但手术费，医疗费恕不退还。
2.由于已知或未知的原因，任何手术或操作都有可能：不能达到预期效果；出现并发症；损伤甚至死亡。
除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行整形美容手术。
在整形美容手术前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次整形美容手术。
3. 目前诊断：口咬肌肥大口小腿粗壮口面部皱纹口毛孔粗大口面部凹陷口皮肤斑痕口其它拟施行的治疗名称：___________________________________________________________4.医生会给您解释：4-1 拟行手术的性质、目的、预期的效果：_________________________________________4-2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险。
A 口术中疼痛口药物过敏口出血过多口情况变化导致手术进程中断或更改手术方案口其它B 手术后可能出现的意外及并发症：口局部麻木、疼痛、肿胀、红斑、口过敏可能口短期内局部皮肤紧绷、肌肉僵硬、表情呆板可能口轻微恶心，短期头痛可能口局部皮肤凹陷，色素沉着可能口局部或全身感染可能口形态不理想，想过不满意可能口其它：4-3 正对上述情况将采取的防范措施：基于术中术后可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取下列防范措施来最大限度的保护病人安全，使治疗过程顺利完成，具体措施为：1、术前：①认真评估病人，选择合适的手术方案；②完善各项必须的术前检查；③若有假体或注射植入，告知病人谨慎接受治疗。
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注射治疗知情同意书精
编W O R D版
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注射治疗知情同意书
请仔细阅读下列内容，并在您看过的选项方框中勾画，例如：√
□医生已于本人确认，本人适合使用本产品。
□本人未处于经期、怀孕或哺乳期。
□无疱疹性湿疹病史或可能发生疱疹复发。
□无严重多发性过敏反应或者过敏体质者。
□近六个月内局部未曾接受过激发炎症反应治疗（如：激光和化学剥落术，液氮冷冻术）。
□之前无注射其他药物后遗症或医生建议不采用注射美容方法的患者。
□在治疗的区域无癌变或癌前病变者，局部未曾接受放射治疗。
□无重要脏器严重疾病史，或自身免疫性病史，如风湿、红斑狼疮等，或免疫功能障碍病史，如患有艾滋病等。
□本人已确认在即将进行注射的部位，未曾注射过永久性填充剂。
□因注射方法或个体差异因素，导致注射局部组织发生坏死、结痂、脱皮、感染，以及形成浅表瘢痕等情况极为罕见。
□注射后少部分人会在注射部位出现针孔反应，轻微发生淤青或少量出血。
通常此些情况能在几个小时或几天后消失。
□对称部位在注射后不能保证完全对称，请与医生协调以调整注射效果。
□注射部位局部可能出现皮肤颜色改变、红斑、水肿、疼痛、瘀伤、敏感或局部硬结。
极少数患者产生暂时的肿结。
这些可能发生于治疗后几周或几个月内，因个体差异，持续时间不同。
大多数患者的上述症状会随时间推移逐渐消退。
□根据皱纹的严重程度，注射剂量的不同，不同个体体质差异等因素，治疗效果会有所差异，一般维持六个月以上，补充注射有助于延长保留时间及效果。
注射治疗情况
注射部位：
使用剂量： ml
麻醉方式：□表面麻醉药膏□麻醉剂□注射前冰敷□无麻醉
本人同意文本已经给出充分的信息，同时医生已经详细告知本人注射治疗相应事项，包括适应症、预期治疗效果、治疗效果维持时间、禁忌症、警告、注意、副作用、预期不良事件等。
本人提出的问题也得到满意的答复。
本人自愿进行治疗。
患者签字（正楷）：日期：
医生签字：日期：
医疗机构名称：。