失眠之中医问诊单

1、局部
4、特定动作痛
1、局部
2、整个腰部3、特定时期痛
5、劳累后疼痛
2、整个腰部3、特定时期酸
4、特定动作酸
5、劳累后发酸
温觉
0、无异常1、发热2、怕热3、发凉4、怕凉（风）
活动
0、活动无碍1、活动疼痛加重2、活动疼痛减轻
部位2、左上腹2、剑突下3、右上腹4、左下腹
5、正下腹6、右下腹7、脐周8其他
性质1、隐痛2、胀痛3、绞痛4、刺痛5、钝痛
6、空痛7其他
程度1、偶尔2、频繁3、持续4、定时
腹部
5、特殊动作6其他
缓解
1、可自行缓解2、特殊动作缓解
3、服药缓解（药物：）4、不能缓解
腹胀
部位
1、上腹部2、脐周3、下腹部4其他
程度
1、轻微2、一般3、较重4、严重
性质
1、气胀2、水胀3、食物胀4、小便5、大便6其他
排气
1、放屁2、无屁3、嗝气4、不嗝气
缓解
1、排气后缓解2、服药缓解（药物：）
3、特殊动作缓解4、可自动缓解
5、无法缓解
肠蠕动
肠鸣
0、正常1、无肠鸣2、亢进3、减弱
蠕动
0正常1、缓慢2、亢进
便秘
便意
0、有便意1、无便意
性状
0正常1、干燥2、球状3、细长4、大便头部硬
5、大便整体硬6、粘稠7其他
气味
0、无明显气味1、恶臭2、腥臭3、酸臭4其他
性别
年龄
职业
地址
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1、入睡困难2、睡后易醒（醒来凌晨几点?
睡眠障碍之
点）3、睡眠表浅
有睡意
夜晚有睡意
1、入睡困难2、睡后醒来不易再次入睡3、频繁醒来
睡意
白天有睡意
1、白天可以入睡2、白天亦难入睡
无睡意
夜晚无睡意
0、睡意减少1、全无睡意
白天无睡意
0、睡意减少1、全无睡意
影响因素
0、无明显诱因1、心情2、环境3、心悸4、胸闷5、咳嗽6、气喘7、腹痛8、腹泻
1、持续2、偶尔3、起坐后4、转头后5、定时6无规律
伴随
0、无1、恶心呕吐2、视物模糊3、步态不稳4、其他
头部其他
1、头胀
2、头痒3、紧束感4、脑鸣5、眼肌痉挛6、面肌痉挛
不适
7、脫发8、感觉异常9、斑秃10、秃顶11其他
眼部
0、无异常1、干涩2、有血丝3、易流泪4、眼屎多5、畏光
6、视物模糊7、其他
程度1、轻微2、一般3、较重4、极重
胸闷
频率
1、偶尔2、经常3、定时4、活动后5、平躺6其他
呼吸
0、无碍1、有碍2、吸气有碍3、呼气有碍
任重
0、盖被子无影响1、盖被子加重
胸背部
无异常
程度
频率
心悸
缓解
干咳
有痰
咳嗽
程度
频率
时间
胸痛
1、轻微2、一般3、较重4、极重
1、偶尔2、经常3、定时
5、情绪激动后6、运动后7其他
颜色
0、淡黄1、白色2、黑色3、红色4、绿色5其他
附着物
0无附着物1、透明附着物2、白色附着物
3、红色附着物4其他
腹泻
次数
1、（1~3次）2、（3~5次）3、（5~9次）4、（＞10次）
时间
1、白天2、晨起3、夜晚4、凌晨5、无规律
性状
0正常1、稀便2、水多便少3、便多水少4、水便
颜色0淡黄1、白色2、红色3、绿色4、无色5其他
无胸痛1、伴胸痛
气喘
程度
1、轻微2、一般3、较重
频率
1、偶尔2、持续3、定时4其他
时间
1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其他
性质
1、吸气困难2、呼气困难3、呼气吸气均困难
（呼吸困
难）
缓解
1、休息后缓解2、自动缓解3、静坐缓解
4、服药缓解（药物:
）5其他
胸痛
背部
腰部
程度
频率
时间
呼吸
缓解
背痛
肌肉紧
温觉
4、活动后
1、休息后缓解2、自动缓解3、静卧缓解
4、服药缓解（药物:
）5其他
1、白色2、黄色3、红色4、黑色5其他
颜色
性状
痰量
味道
1、稀薄2、粘稠3、易咳出4、不易咳出
1、较少2、一般3、较多4、非常多
0、无味1、咸2、腥3、臭4、苦5其他
1、轻微2、一般3、较重
1、偶尔2、持续3、定时
4其他
1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其他
9、尿频10、恶心11、口渴12、瘙痒13、疼痛14、烦热15其他
病程
年月周天
8、醒后疲劳9、睡眠颠倒10、其他
4、脾胃病
5、关节炎
1、高血压
2、糖尿病3、冠心病
无
痛
性质
1、隐痛2、钝痛3、锐痛4、刺痛5、胀痛
异
类型
1、持续2、偶尔3、定时4、无规律
常
头
程度
1、轻微2、一般3、较重4、剧烈
头部
晕
类型
耳部
0、无异常1、耳鸣2、耳聋3、耳痛4、回声5、其他
鼻部
0、无异常1、鼻塞2•、流涕（a清稀b粘稠c色淡d色黄e其他）
3、嗅觉减退4、嗅觉失灵5、嗅觉过敏6其他
0、食欲正常1、食欲减退2、无食欲3、有食欲但消化不良
食欲4、无食欲但消化良好5、无食欲并消化不良5、食欲亢进6其他
食物偏嗜0、均衡1、咸2、酸3、甜4、苦5、辣6、油腻7其他
13、舌下有怒血管14、有青紫小泡15其他
舌色
2、淡红2、淡白3、红色4、绛红5、绛紫6、青紫
7、淡青8、青色9其他
恶心
1、偶尔2、时常3、晨起4、活动后5、异味刺激f其他
咽干
1、轻度2、中度3、重度a偶尔b经常c定时
咽部
无异常
咽痒
1、偶尔2、时常3、定时4、受刺激
异物感
1、无碍饮食2、有碍饮食3、有赘生物4、无赘生物
气味0无特殊气味1、腥臭2、恶臭3、酸臭4、无味
多汗
频率
1、偶尔2、频繁3、持续4、特定时间
程度
1、微微潮湿
2、潮湿3、潮湿严重
瘙痒
频率
1、偶尔2、
频繁3、持续4、特定时间
程度
1、轻度2、
一般3、重度4、极重度
舌
舌苔
分布
0、均匀1、剥脱2、无舌苔3、局部
颜色
1、淡白2、粉白3、白腻4、淡黄5、黄腻6、焦黄
7、淡灰8、灰干9、黑燥10、黑润11其他
厚度
0无舌苔1、薄2、适中3、较厚4、厚腻5、干6、焦
舌质
舌态
1、适中2、胖大3、胖嫩4、肿胀5、瘦薄6、僵硬7、苍老
8有裂纹9、有齿痕10、有斑点11、有溃疡12、有芒刺
腰痛
腰酸
1、轻微2、一般3、较重
1、偶尔2、持续3、定时
4其他
1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其他
0、无关1、吸气加重2、呼气加重3、呼吸均加重
1、休息后缓解2、自动缓解3、静坐缓解
4、服药缓解（药物:
）5其他
1、局部
1、局部
2、整个背部
2、整个背部
0、无异常1、发热2、怕热3、发凉4、怕凉（风）
5、有痰6、无痰7其他
咽痛
1、轻度2、中度3、重度4、吞咽无碍5、吞咽疼痛
肌肉紧
1、后项紧感2、前颈紧感3、转头无碍4、转头有碍
淋巴结
0、无异常1、肿大2、疼痛3、发热4其他
颈部
无异常
血管
0、无异常1、暴露2、怒3其他
皮肤
0无异常1、瘙痒2、Baidu Nhomakorabea红3、丘疹4、斑点5其他
颈椎
0无异常1、转头有响声2、低头后仰有响声3、其他