第三节腰椎骨折知识交流

）脑脊液漏 多因陈旧性骨折或原有推管严重狭窄，后纵同 带与硬膜囊粘连严重，手术分离或切除后纵韧带时损伤硬膜囊 所致。一旦出现引流物淡血性或洗肉水样，24小时引流超过 500ml,立即将切口负压引流改普通引流袋引流，去枕平卧，术 后采取严格的颈部制动、切口局部用1kg砂袋加压。对头晕、 呕叶患者，抬高床尾30°～45°，予头低脚高位。同时报告 医生，遵医嘱静脉滴注等渗液，必要时了拔管|加密縫合。 （3）胃肠道并发症 腰推前路手术早期，有柱固定于伸展位小 丛自主神吓功能贰乱；电解质失衡；或由于腹膜后血肿对植物 神经的刺激，卧床使肠蠕动减慢、常出现腹胀、腹痛、便秘等 症状。对腹胀严重者应禁食，在排除急腹症后，可热敷腹部， 肌肉注射新斯的明针，或口服番泻叶、大黄水，必要时给予持 续胃肠减压、灌肠。指导患进行肌的收缩锻炼，告知患者养成 床上排便及定时排便习惯。
第三节腰椎骨折
腰椎骨折
（二）分类 1·Denis的脊柱三柱分类系统 特别强调中柱的重要性，将骨折 分为四个类型，适用于脊柱骨与软组织结构的损伤。 （1）压缩骨折造成前柱的损伤而中柱保持完整，对于严重的 压缩骨折，认为可造成后柱的张力性损害。 （2）爆裂骨折可伴有神经损伤。是由于轴向负载力造成的前 柱、中柱的损伤。又分为A、B、C、D、E共5种亚型。 （3）安全带型骨折因旋转轴位于脊柱前方的屈曲外力所造成 后柱与中柱的张力性损害，偶伴有前柱的部分压缩。 （4）骨折脱位是在压力、张力，旋转或剪力的作用下产生的 三柱损害。
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（五）治疗 若有其他严重复合伤，应积极治疗，抢救伤员生命。然后根据 脊柱的稳定程度可采用保守治疗和手术治疗。 1·保守治疗 适用于单纯压缩骨折，高度>50％，单纯棘突或横 突骨折，稳定性骨折无神经损伤者。 2·手术治疗 目的是解除脊髓神经压迫，纠正畸形并恢复脊柱稳 定性。适用于对不稳定型脊柱骨折，椎体压缩超过1/2以上、 畸形角大于20°。方法有后路椎弓根内固定技术、前路经腹 手术、脊髓神经减压手术。近年也有学者采用经皮微创手术。
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3.练习深呼吸 腰推骨折后因后膜血肿、骨折疼痛等，影响病人 的吸功能。故术前要鼓励病人多做深呼吸运动，尤其年龄较人 者，以颅防术后月巾部的并发症。
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（二）术后护理 1.生命体征监测 详见第十五章第二节相关内容。 2·脊髓神经功能观察 详见第十五章第二节相关内容。 3·切口引流管护理 患者切自均放置1～2很负压引流管，应严 密观察切口有无红肿、渗液、渗血等情况，检查切口周围皮肤 张力有无增高，当发现张力增高时应通知医生，给予脱水消肿 治疗。保持负压引流有效，防止堵管及逆行感。记录引流量、 颜色和性状，如血性引流液每小时>100ml、连续3小时提示有 出血可能，需立即报告医生；引流物颜色为淡血性或洗肉水样， 川小时引流超过500ml，应考虑有脑脊液漏。 4·饮食护理 后路手术后6小时从饮水开始进流质，如无不适12 小时后半流质，2天后普食。前路手术需要禁食，提供静脉营 养支持，待月]排气后可逐步进流质￫半流质￫普食。鼓励患者 多食清淡易消化、含纤维丰富的食物和水果，少量多餐。避免 引起肠胀气食物，如牛奶、豆浆等。
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（四）诊断 1·依据外伤史和临床表现。 2·神经系统检查除脊柱本身损伤外，须全面检查脊髓神经功能， 确定脊髓损伤平面。包括感觉与运动检查、反射检查、肛门检 查。 3·影像学检查x线检查可确定骨折部位及类型。CT检查判定移 位骨折块侵犯椎管程度和发现突人椎管的骨块或椎间盘。磁共 振检查对判定脊髓损伤状况极有价值。
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2·McAfee等分类 将骨折分为6种类型。 （1）楔形压缩骨折仅前柱受损。 （2）稳定性爆裂骨折仅有前柱和中柱受损。 （3）不稳定爆裂骨折除上述外还有后柱损伤。 （4）chance骨折以前纵韧带前方为轴的屈曲力作用的结果， 造成了水平方向的撕脱伤。 （5）屈曲牵张型骨折 屈曲轴位于前纵韧带后方且伴有前柱、 中柱的压缩，而后柱则在张力作用下损伤。 （6）平移骨折脊柱三柱在剪力作用下损伤。
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（三）临床表现 1.局部疼痛，压痛、叩击痛。 2.椎旁肌紧张，腰椎活动受限，不能翻身起立。 3·受损部位棘突后凸或出现成角畸形。 4.腹胀、腹痛主要因骨折所致的后腹膜血肿刺激腹腔神经丛引 起腹肌反射性紧张或痉挛。 5.急性尿潴留因脊髓损伤或后腹膜血肿刺激引起膀胱括约肌反 射性痉挛所致。 6·腰髓损伤表现受累平面以下出现感觉、运动及肛门、膀胱括 约肌功能障碍。腰骶椎的损伤可造成马尾神经的受压、挫伤或 断裂，表现为下肢的弛缓性瘫痪、感觉丧失及会阴区括约肌功 能障碍。
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二、护理 （一）术前护理 1.急救和搬运 先使伤员两下肢伸直，两上肢也伸直放身旁。三 人扶患者躯干，使成一整体滚动，移至木板上。或三人用手同 时将患者平直托至木板上。禁用搂抱或一人抬头、一人抬足的 方法，以免增加脊柱的弯曲，加重椎骨和脊髓的损伤。 2.心理护理 腰椎骨折导致人体躯干负重功能部分或全部丧失， 且病程较长。合并神经损伤者，可致下肢不全甚至完全瘫痪， 给患者带来巨大的心理压力。护士应及时全面解病人伤情，加 强与患者的沟通，针对性地进行心理疏导。可用通俗易懂的语 言将骨折愈合过程与功能锻炼的意义、手术治疗的目的向患者 讲解清楚，消除紧张，增强康复信心，调动患者的主观能动性， 争取积极配合。
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5·体位护理 术后6小时内去枕平卧，6小时后协助翻身侧卧时， 要掌握保持躯体上下一致的原则，用手扶着患者的肩部和髋部 同·翻动，要保持腰背部固定，不弯曲，不扭转，防止腰部扭伤。 术后2周切口拆线后可穿戴胸腰骶躯下前后托支具，按照先坐 位￫床旁坐位￫床旁站立￫床周行走￫病室内行走的顺序进行活动。 6.并发症的护理 (1)脊髓和神经根损 是脊柱手术中最严重的并发症。多见了羊 术正血不彻底、血肿压迫引起或减压时操作的震动对脊髓的冲 击、基础疾病影响；神经根的损害多源于器械的刺激、直接挫 伤或对神经的过度牵引引起。术后应注意观察四肢的感觉活动 及大小便情况，以便及时发现异常，报告医生处理。为减轻神 经水肿，改善症状。可预防性应用激素、甘露醇和速尿等神经 消肿药物。