个体化健康教育活动记录表
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个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
个体化健康教育类型
健康生活方式指导□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□ 老年人保健指导□ 精神疾病随访□发放宣传材料□面对面访谈□ 饮食（用药）指导□其他□
个体化教育对象（人群）类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□ 孕产妇□产后访其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点（场所名称）
患者家中□ 医院门诊□村卫生室□下乡体检□
预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□ 其他□
健康指导内容及意见
按时服药□ 按时接种□ 按时检查□ 建议转诊□ 防跌倒措施□ 防骨质疏松□ 自救□ 注意生长发育□ 预防伤害□ 保持心理平稳□ 健康饮食□ 加强锻炼□
注意卫生□ 控制体重□ 戒烟□ 自我监测□ 其他□
填表人（签字）: 负责人（签字）：葛建宇
填表时间：
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
个体化健康教育类型
健康生活方式指导□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□ 老年人保健指导□ 精神疾病随访□发放宣传材料□面对面访谈□ 饮食（用药）指导□其他□
个体化教育对象（人群）类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□ 孕产妇□产后访其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点（场所名称）
患者家中□ 医院门诊□村卫生室□下乡体检□
预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□ 其他□
健康指导内容及意见
按时服药□ 按时接种□ 按时检查□ 建议转诊□ 防跌倒措施□ 防骨质疏松□ 自救□ 注意生长发育□ 预防伤害□ 保持心理平稳□ 健康饮食□ 加强锻炼□
注意卫生□ 控制体重□ 戒烟□ 自我监测□ 其他□
填表人（签字）: 负责人（签字）：葛建宇
填表时间：