迎接等级医院评审工作存在的主要问题及对策
医院评审问题总结汇报
医院评审问题总结汇报医院评审问题总结汇报近年来，医院评审成为了医疗机构管理中一个重要的环节。
通过评审的方式，可以全面了解医院的发展情况，发现存在的问题，并提出改进的建议。
本次评审工作的目的是对医院的各项管理制度进行全面评估，发现问题及时解决，促进医院的健康发展。
一、评审问题及现状1. 人员管理问题：医院人员管理存在不合理的规定和制度缺陷，导致人员流动不畅、队伍结构不够合理等问题。
2. 资源配置问题：医院在资源配置中出现不均衡的现象，导致一些重点科室和重点项目无法得到充分的发展。
3. 质量控制问题：医院在质量管理方面存在不足，一些科室存在忽视质量和安全的现象。
4. 环境卫生问题：医院的环境卫生管理有待加强，存在一些卫生死角和污染隐患。
5. 干部培养问题：医院的领导干部培养体系存在不完善的问题，导致一些干部素质不高，无法适应医院管理的需要。
二、评审工作情况概述为了解决上述问题，我们组织了一系列评审工作，包括调研、访谈、问卷调查等。
通过这些工作，我们详细了解了医院的管理情况及存在的问题，并积极寻求解决方案。
1. 调研工作：我们对医院进行了调研，了解了各个部门的工作情况、管理制度以及人员配置情况等。
2. 访谈工作：我们与医院的领导、管理者、医务人员进行了座谈，听取了他们对医院管理存在的问题和建议。
3. 问卷调查：我们还向医院的员工发放了问卷，收集了医院内部员工对管理方面的看法和建议。
通过以上工作，我们全面了解了医院的管理情况，发现了一些具体的问题，为问题的解决提供了有力的依据。
三、解决措施和建议基于以上评审结果，我们提出了以下解决措施和建议，以期改进医院的管理体制，提高医院的综合管理水平。
1. 人员管理方面：建议医院完善人员管理制度，合理配置人员资源，加强对医务人员的培训和管理，提高队伍质量。
2. 资源配置方面：建议医院在资源配置上更加公平合理，注重发展重点科室和项目，提升医院整体的综合实力。
3. 质量控制方面：建议医院加强质量控制，通过建立健全的质量管理体系、完善各项质量指标，提高医疗服务的质量和安全。
等级医院评审整改报告
等级医院评审整改报告一、引言为了进一步提升我院的服务质量和管理水平，确保患者得到更好的医疗服务和安全保障，我院积极参与了等级医院评审，并经过评审专家组的现场评估后，我们对我院存在的问题进行了整改。
本报告旨在总结整改过程，并提出我院未来的发展方向。
二、评审结果总结我院在等级医院评审中取得了一定的成绩，但也存在一些问题。
评审专家组总结了我院的长处和短板，为我们进一步改进提供了指导。
长处：1.医院管理团队稳定，具备一定的管理经验和能力。
2.医生队伍素质较高，专业水平较强。
3.医院设备较为完备，能够满足常规医疗需求。
短板：1.管理体制较为僵化，决策流程长，导致反应迟缓。
2.医疗服务流程不够规范，存在一定的服务瑕疵。
3.医院安全管理不到位，存在一定的安全隐患。
三、整改措施及效果分析1.建设灵活高效的管理团队：通过进一步完善管理体制，强化激励机制，吸引优秀人才参与管理工作。
此举有助于提高决策效率和管理质量。
2.优化医疗服务流程：制定规范的服务流程和操作规范，明确责任和权限，提高医患交流和沟通的效率。
通过培训和培养服务意识，提升医务人员的服务质量和技能水平。
3.加强医院安全管理：建立健全医院安全管理制度，加强设备维护和设施检查，定期进行安全隐患排查，加强员工的安全教育和培训。
只有保证医院内外的安全，才能提供安全可靠的医疗服务。
整改措施的效果分析如下：1.灵活高效的管理团队能够更加快速地做出决策，提高管理工作效率，反映在医院的整体管理水平和服务质量上。
2.优化医疗服务流程减少了患者等候时间，提高了服务的满意度，增强了患者对医院的信任感。
3.加强医院安全管理降低了医疗事故的发生率，确保了医院的安全稳定，提升了患者对医院的满意度和信任感。
四、未来发展方向1.持续优化管理体制和医疗服务流程，不断提升服务质量和效率。
2.加强人才引进和培养，提高医务人员的综合素质和专业水平。
3.加强科研与学术交流，提升医院的学术影响力和创新能力。
《医院等级评审存在问题改进措施》
《医院等级评审存在问题改进措施》一、等级评审中存在问题（一）科室开展中医护理技术较少（二）责任护士对病人缺乏整体护理观念二、整改计划（一）结合科室情况积极增加中医护理技术操作，建立中医技术开展激励机制（二）加强全院护士责任制整体护理培训三、整改措施（一）结合科室情况积极增加中医护理技术操作，建立中医技术开展激励机制1.各科室根据本科情况积极与医生协调，增设中医护理操作项目；2.各科每月上报中医护理工作量，护理部将上报情况纳入绩效考核；3.护理部对各科上报中医操作的项目、数量以及收入情况进行汇总排名，在每月护士长会议中进行张榜公示，从而激发各科室开展中医护理技术的积极性；（二）加强全院护士责任制整体护理培训1.护理部采取讲座、座谈等方式对全员护理人员进行培训2.各科室利用晨会、科会时间组织人员学习，对整体护理观念进行强化，转变护理人员传统的护理观念，3.各科室护士结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理；4.体现护理人员工作中的责任制，护士要充分考虑患者的生理、心理、社会、文化等因素，运用整体护理的相关知识，为患者提供适宜的护理服务，提高临床服务质量。
第二篇：医院存在问题及改进措施徐州民政医院存在问题及改进措施一、存在问题：1、医疗经费没有固定保障，医疗条件简陋、设备落后，就医环境有待改善。
2、创新服务有待进一步加强。
二、改进措施1、政府加大财政投入。
政府高度重视医院建设，固定保障医疗经费，增加先进设备，引进优秀人才，增强服务能力。
2、改善医院就医环境。
改善医院整体就医环境（如：洗刷间、开水设备、厕所等项目）；改善病房就医环境（如：增加病床数、电视、空调、床头柜等生活设施）；加大医务人员办公环境的改善。
3、创新服务模式，创“患者便利医院”、创“患者满意医院”、创“患者放心医院”。
巩固党的群众路线教育实践活动成果，进一步推进百姓办事零障碍工程，突出工作重点，采取有力措施，加快转变医疗行业作风，努力提高服务质量、服务水平，让群众满意，为促进医院又好又快、更好更快发展提供有力支撑。
等级医院评审常见问题及对策简版
选择病人
六、护理台账
护士培训 科室质控 护理查房 不良事件 绩效考核
六、护理台账-----护士培训与考核
¡ 核心能力模块 ¡ 专科内容为主：理论、操作、安全 ¡ 护理管理制度：自学为主 n 分层次培训计划 n 护士考核记录 n 考核试卷
六、护理台账-----科室质控
¡ 质控专项指标 ¡ 护理质量敏感指标 ¡ 质控标准 ¡ 质控方案 ¡ 质控记录案例
Ø 质控思路不清晰 Ø 护士培训缺乏专科性 Ø 护理查房缺乏实效性 Ø 质控、不良事件等台账缺乏分析讨论痕迹 Ø 绩效考核缺乏质量考核等
常见问题与对策
等级医院评审中常见问题 对策与持续改进
对策与持续改进
一、科学排班 二、优质护理专科特色 三、各项工作制度化、规范化 四、护士知晓率、落实率 五、优质护理落实到位 六、护理台账规范
疑难病例讨论案例
六、护理台账----不良事件
科室不良事件上报 不良事件讨论记录
六、护理台账----绩效考核
¡ 体现：能级、岗位风险、工作量、质量 ¡ 护理人员绩效考核方案 ¡ 护理工作质量考核细则 ¡ 绩效考核记录
我们在迎评中不断成长
等级医院评审 永远在持续改进的路上
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等级医院评审常见问题与对策
南京医科大学第二附属医院 张淑芬
常见问题与对策
等级医院评审中常见问题 对策与持续改进
常见问题－－
Ø 病区管理：
环境：病区、办公室、库房，清洁、整齐、规范 治疗室：抢救车、麻醉药、高危药、基数药、冰箱、 体温计、各种物品有效期、交接记录 处置间、配餐间、污洗间
常见问题－－
住院患者
健康 规章制度 教育 核心 制度 应急 不良 预案 事件
护理 流程
医院等级评审整改报告
医院等级评审整改报告一、背景介绍作为医疗卫生行业的重要支柱，医院等级评审已成为评估医院服务质量和水平的重要指标。
本报告旨在对我院医院等级评审结果进行整改措施的提出和实施，以改善医院的服务质量和提升其等级评审水平。
二、等级评审问题分析1.设施设备不达标：部分设施设备老化、维护不及时，无法满足医疗需求。
2.人员配备不足：医护人员缺乏，导致医疗服务效率低下。
3.服务管理体系不完善：缺乏科学的管理体系和流程，工作效率低下，操作不规范。
4.患者投诉率高：患者投诉较多，说明医院服务质量没有满足患者期望。
5.医患沟通问题：医患沟通不畅，导致医患之间的信任缺失。
三、整改措施1.设施设备的整改a.对老化或损坏的设施及时更换或维修，确保各种设备和器械的正常运转。
b.加大对设备维护的投入，建立设备维修保养制度，定期检查设备的运行状态。
c.更新医疗设备，引进更先进的医疗设备，提高医疗技术水平。
2.人员配备的增加a.加大对医护人员的培养和引进，提高医护人员的综合素质。
b.建立合理的人员编制，确保医院科室的人员配备符合需求。
c.加强对医护人员的培训和学习，提高医疗服务质量和技术水平。
3.服务管理体系的完善a.建立科学的服务管理体系，明确岗位职责和服务流程，提高工作效率和服务质量。
b.加强对医院各项规章制度的执行，确保医院运行的有序和规范。
c.引入信息化管理系统，提升工作效率，减少人为因素的干预。
4.加强投诉管理a.建立健全的投诉处理机制，确保患者的合法权益得到保障。
b.加强对投诉的跟踪和反馈，及时解决问题，改善服务质量。
c.建立患者满意度调查机制，从患者角度出发，提升医院服务水平。
5.改善医患沟通a.加强医院对医患沟通的培训，提高医生的沟通能力和患者的参与度。
b.建立良好的医患沟通渠道，积极倾听患者的意见和建议，改善医患关系。
c.开展患者教育活动，提高患者的健康意识和医疗知识。
四、整改计划及目标1.设施设备整改计划：在三个月内完成设施设备的整改工作，确保设备运转正常及时满足医疗需求。
等级医院复核评审存在问题及整改措施
等级医院复核评审存在问题及整改措施2015年1月5日下午，药剂科组织全科人员认真学习了省卫计委黄祖瑚副主任在2014年扬泰医院协会年会上的主题报告摘要，针对等级医院评审中主要存在的共性问题对照我院我科实际情况认真查找并落实整改。
存在问题
1.监督临床科室医疗质量持续改进能力不强，不能发挥好指导管理作用；
2.信息化投入不足，合理用药、抗菌药物合理使用检查等信息系统不支撑；
3.抗菌药物使用管理不到位，抗菌药物使用率、使用强度、Ⅰ类切口预防用药均不达标；
4.人才队伍建设不够，精细化管理不到位。
整改措施
1.加强督查力度，发现问题及时整改处理；
2.完善临床药学信息系统；
3.组织全院医务人员抗菌药物临床合理应用的知识学习、培训，对公众进行相应的知识宣教；
4.引进临床药学人才，在职临床药师外出学习进修。
药剂科
2014-01-08。
等级医院评审常见问题与对策简版
一、科学排班
¡ 月排班、周排班 ¡ 扁平化分组包干 ¡ 能级对应 ¡ 弹性排班 ¡ 微调留有痕迹
二、优质护理专科特色
具有细化量化优质护理举措 护士知晓率100% 支撑材料 效果
三、护理工作制度化、流程化
制度 流程 常规 应急预案等
病-----常规 管道----常规 仪器----规范、流程 入院-----出院
常见问题－－
Ø 护士诊疗不规范：
吸氧无氧、无水； 监护仪报警值设置 除颤仪类型、放置、检测； 各种管道更换、吸痰 踝泵运动 、翻身拍背 心肺复苏… …
常见问题－－
Ø 制度落实：
床边交接不到位 查对不到位：配水、换水、腕带、身份识别 消毒隔离制度：洗手、口罩 输血：取血、输血、结束
常见问题－－
护理台账：
住院患者
健康 规章制度 教育 核心 制度 应急 不良 预案 事件
护理 流程
病历 书写Leabharlann 技术 操作颅脑外伤病人： 浅昏迷 病重
心电监护 注射泵 输液泵 鼻饲 气管切开 吸痰 吸氧 脑室引流 留置尿管 静脉留置针 约束带 危重病人风险评估 压疮 坠床 护士资质 核心制度 护理常规 应急预案 专科知识 不良事件报告……
绩效考核缺乏质量考核等等级医院评审中常见问题对策与持续改进一科学排班二优质护理专科特色三各项工作制度化规范化四护士知晓率落实率五优质护理落实到位六护理台账规范微调留有痕迹具有细化量化优质护理举措护士知晓率100支撑材料效果制度流程常规应急预案等病常规管道常规仪器规范流程入院出院护理流程四各项制度知晓率落实率制度
护理流程
四、各项制度知晓率、落实率
制度：查对、交接班、输血、消毒隔离 流程：工作流程、操作流程 常规：疾病、气管切开、引流管、造口 应急：误吸、意外拨管、肺水肿、咯血
等级医院评审整改报告
等级医院评审整改报告1. 引言等级医院评审是评估医院内部管理水平和医疗质量的重要手段，通过评审可以发现医院存在的问题和不足之处，为医院提供整改和改进的方向。
本报告旨在对我院在最近一次等级医院评审中发现的问题进行整理和分析，并提出相应的整改建议。
2. 评审结果概述经过评审，我院被评定为三级医院，整体得分为80分，达到了基本达标要求。
然而，在评审过程中发现了一些存在的问题和改进的空间。
3. 评审问题分析与整改建议3.1 人员配置不合理评审中发现，我院某些科室的医护人员配置不合理，存在医生过少、护士过多的情况。
这种不平衡的人员配置会导致医生工作负担过重，护士工作闲置，影响了医疗服务的质量。
针对这一问题，建议我院进行科室人员配置的调整，根据实际需求增加医生数量，同时适当减少护士数量，以实现医护人员的合理平衡。
3.2 医疗设备更新不及时部分科室的医疗设备更新不及时，存在设备老化、性能不佳的情况。
这不仅影响了医院的诊疗效果，还可能增加医疗事故的风险。
为解决这一问题，建议我院加强设备更新和维护工作，制定设备更新计划，确保医疗设备的性能和质量达到要求。
3.3 医疗记录不完整评审中发现，部分病历记录不完整、不准确，存在信息遗漏的情况。
医疗记录的不完整不仅影响了医生的诊断和治疗，还可能导致患者的隐私泄露和医疗纠纷。
针对这一问题，建议我院加强医疗记录的管理和培训，确保病历记录的完整性和准确性。
同时，可以考虑引入电子病历系统，提高病历记录的效率和准确性。
3.4 医患沟通不畅评审中发现，部分患者对医患沟通存在不满意的情况，患者对诊断和治疗方案理解不清，医患之间存在误解和不信任。
为解决这一问题，建议我院加强医患沟通的培训，提高医务人员的沟通能力和专业素养。
同时，可以通过建立患者咨询热线或者开展健康讲座等形式，主动与患者进行沟通交流，增强医患之间的信任和理解。
4. 整改计划为了解决上述问题和提升医院的管理水平和医疗质量，我院制定了以下整改计划：•调整科室人员配置，实现医护人员的合理平衡；•制定设备更新计划，确保医疗设备的性能和质量达到要求；•加强医疗记录的管理和培训，提高病历记录的完整性和准确性；•加强医患沟通的培训，提高医务人员的沟通能力和专业素养。
二级医院等级评审的思路要点面临的问题和对策
陷和医疗安全医患，主动报告医疗不良事件，提出整改措施。
医院三级管理体系之三
3、医务人员的自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其
个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，既是质量不稳定的 主要因素，也是质量控制的基本点。工作中由院、科两级医疗质量 管理组织进行监督。
对策与建议
对策 五
加强“三基三严”的学习：通过对“三基三严”（基本知识、 基本技能、基础理论、严肃态度、严格要求、严密方法）等方面的 考核。
对策 六
加强对病历书写质量的监管力度 1、提高和培养医护人员质量意识和法制意识 2、强化病历书写的基本功 3、加强对病历内涵质量的监控
患者服务、医疗质量管理与持续改进
谢 谢 聆 听！
医院评审的意义和核心
医院评审的 意义和核心
医院评审的意义
评审不是目的，而 是一种手段。意义在于 促进专业技术发展，建 立科学、完善的医疗质 量体系，不断提高服务 水平，实现医院的可持 续发展。
医院评审的核心
医院评审作为衡量 医疗质量的一个抓手或 窗口，其核心是内涵建 设，医疗质量管理与持 续改进是重中之重，医 疗质量是所有医疗工作 的核心和根本，是医院 评审的关键环节。
与各科室的经济利益挂钩。
医院三级管理体系之二
2、科室医疗质量控制小组
A 各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和党团支部 书记等人员3-5人组成职责条例、管理目标、管理制度、监督制度。 C 结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、
适宜的临床路径、药物合理使用规范并组织实施。 D 定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 E 参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的质量管理缺
医院等级评审整改计划
医院等级评审整改计划一、引言医院等级评审是对医院提供的医疗服务进行评估和监管的重要环节，是保障人民群众身体健康的重要手段。
然而，目前我院在医疗质量管理、设施设备、安全保障和人员素质等方面存在一定的问题和不足，亟需进行整改和提升，以达到医院等级评审的要求。
本文将就我院存在的问题进行分析，并提出整改计划，以期达到医院等级评审的要求。
二、问题分析1.医疗质量管理方面存在问题目前，我院在医疗质量管理方面存在以下问题：医患沟通不畅，医患矛盾频发；医疗过程中存在操作不规范现象；医疗错误率较高；医疗记录不完整等。
这些问题导致了医疗事故和纠纷的频发，影响了医院的声誉和服务质量。
2.设施设备方面存在问题我院目前存在设施设备更新周期长、更新不及时的问题。
很多设备已达到报废和淘汰的年限，性能和功能已不满足医疗需求，不能提供高质量的医疗服务。
3.安全保障方面存在问题当前，我院在安全管理方面存在以下问题：安全防范系统不完善，视频监控盲区较多；紧急情况下应急处理不及时；医院周边环境卫生不达标等。
这些问题可能造成患者和员工的人身安全受到威胁。
4.人员素质方面存在问题我院在人员素质方面存在人手不足、培训不及时的问题。
医务人员的技术和服务意识有待提高，无法满足不断提升的医疗服务需求。
三、整改计划鉴于我院存在的问题，我们制定以下整改计划：1.医疗质量管理整改(1)加强医患沟通，建立健全有效的沟通渠道，定期开展医患关系培训；(2)推行规范化医疗操作，制定标准操作流程，并进行培训与考核；(3)加强医疗错误的记录与分析，总结经验教训，制定防控措施；(4)加强医疗记录的完整性和准确性，提高电子病历记录的使用率。
2.设施设备整改(1)制定设施设备更新计划，及时淘汰老化设备，引进先进设备，提高服务能力；(2)加强设施设备维护保养，完善设备维修记录和保养手册，确保设备良好运行。
3.安全保障整改(1)改善安全防范系统，对盲区进行增设，确保安全监控全覆盖；(2)制定应急预案，定期组织应急演练，提高员工应急处理能力；(3)加强医院周边环境卫生管理，定期清理环境卫生死角，保持医院周边环境整洁卫生。
曹县医院二甲医院评审的总结
曹县医院二甲医院评审的总结引言概述：曹县医院作为一家二甲医院，向来致力于提供优质的医疗服务。
为了提高医院的质量和水平，近期曹县医院进行了二甲医院评审。
评审过程中，我们发现了一些问题，并采取了相应的措施进行改进。
本文将对曹县医院二甲医院评审的总结进行详细阐述。
一、医院管理方面的问题及改进措施：1.1 缺乏科学的管理制度在评审过程中，我们发现医院缺乏科学的管理制度，导致一些管理问题的浮现。
为了解决这一问题，我们制定了一套科学的管理制度，明确了各部门的职责和权限，并建立了有效的沟通机制。
1.2 人员管理不到位评审中还发现，医院的人员管理存在一些问题，例如人员流动性大、培训不及时等。
为了改进这一情况，我们加强了对医务人员的培训和管理，制定了一套完善的人员管理制度，提高了医务人员的整体素质和服务水平。
1.3 资源分配不均衡在评审中，我们也发现医院的资源分配存在不均衡的情况，导致一些科室的设备和人员不足。
为了解决这一问题，我们进行了全面的资源调配，增加了一些科室的设备和人员配备，并优化了资源的利用效率。
二、医疗服务质量方面的问题及改进措施：2.1 医疗流程不规范评审中发现，医院的医疗流程存在不规范的情况，导致患者就诊时间过长、医疗效率低下。
为了改进这一问题，我们对医疗流程进行了优化，缩短了患者就诊时间，并提高了医疗效率。
2.2 医疗设备更新不及时在评审过程中，我们也发现医院的一些医疗设备更新不及时，影响了医疗服务的质量。
为了解决这一问题，我们进行了设备更新，引进了一些先进的医疗设备，提高了医疗技术水平。
2.3 医疗安全管理不严格评审中还发现医院的医疗安全管理不严格，存在一些潜在的安全隐患。
为了保障患者的安全，我们加强了医疗安全管理，制定了一套严格的操作规范和安全措施，确保医疗过程的安全性和可靠性。
三、患者满意度方面的问题及改进措施：3.1 服务态度不友好在评审中，我们发现医院的一些医务人员存在服务态度不友好的情况，导致患者的满意度下降。
等级卫生院评审工作整改报告范文
等级卫生院评审工作整改报告范文
二、存在的问题（一）基本要求：
无新生儿抢救台、新生儿黄疸治疗仪、胎心监护仪、新生儿保温箱。
（二）公共卫生服务：
慢性病发病情况及动态缺少年分析报告。
（三）基本医疗：
未开展电解质测定。
（四）保障措施：
药品收入高于业务收入的60%。
三、整改措施
根据等级评审领导小组查出的问题及指导建议，结合我院的实际，有针对性地进行整改，对客观存在暂时无法解决的问题积极创造条件进行整改，对于工作中出现的问题立即整改，责任到人：
（一）我院积极争取项目设备配备，在卫生局的大力支持下，已经解决了无新生儿抢救台、新生儿黄疸治疗仪、新生儿保温箱的问题，为临床诊疗提供有力的保障措施。
（二）要求主管人员立即按照慢性病发病情况及动态月分析表统计分析做出年分析报告。
（三）进购相关试剂开展电解质测定。
（四）继续开展西医学中医、中医学经典活动，推广适宜的中医中药技术；加强技术服务降低药品收入比例。
经过本次自查及整改使我院以医院等级评审为契机，进一步加强了医院在公共卫生服务、基本医疗、保障措施等方面的工作能力及服务水平，为接受省、市复查打下坚实的基础，让政府满意、让社会满意、让自己满意。
三甲评审存在问题整改方案
三甲评审存在问题整改方案概述：三甲评审是医院评价体系中的重要环节，对医院的综合实力和医疗质量起着关键作用。
然而，在实际操作中，三甲评审存在一些问题，如评审标准不清晰、评审流程繁琐等，需要进行整改。
本文将针对三甲评审存在的问题，提出相应的整改方案，以期提高评审的科学性和公正性。
问题一：评审标准不清晰当前的三甲评审标准存在一定的主观性和不明确性，容易导致评审结果的不公正和不准确。
为了解决这一问题，我们提出以下整改方案：1.明确评审标准：制定详细、科学的评审标准，明确每个维度的评分要求和权重分配。
评审标准应充分考虑医院的实际情况，结合国内外先进的评审经验，确保评审结果客观准确。
2.加强标准解读：对评审标准进行详细解读和说明，使评审人员能够充分理解和把握标准的内涵。
同时，建立标准解读的培训和沟通机制，定期组织解读会议，确保评审人员对标准的理解达到一致。
问题二：评审流程繁琐目前的三甲评审流程过于繁琐，包括材料准备、评审会议、现场考察等环节，不仅消耗大量的时间和人力资源，也容易产生冗余和重复的工作。
为了提高评审效率，我们提出以下整改方案：1.简化材料准备：减少冗余的材料准备工作，优化材料的组织结构和内容格式。
同时，建立材料准备的规范和流程，明确责任人和时间节点，确保材料的准确性和完整性。
2.优化评审会议：简化评审会议的议程和流程，减少不必要的讨论和决策环节。
同时，提前准备好评审材料和数据分析结果，以便评审人员能够充分了解医院的情况，做出准确的评判。
3.合理安排现场考察：对于需要进行现场考察的医院，要合理安排时间和人员，避免过度干预医院日常工作。
同时，加强对现场考察的监督和管理，确保评审过程的公正性和透明度。
问题三：评审结果反馈不及时当前的三甲评审结果反馈存在一定的滞后性，导致医院在改进工作中缺乏明确的指导。
为了解决这一问题，我们提出以下整改方案：1.及时反馈评审结果：评审结束后，要及时向医院反馈评审结果和意见建议。
10.21三甲评审存在问题整改方案
10.21三甲评审存在问题整改方案第一篇：10.21三甲评审存在问题整改方案唐山市人民医院三甲评审存在问题整改方案为保证我院创“三甲”医院工作科学、规范、有序进行，根据三甲标准，结合我院实际，特制定本整改方案。
一、指导思想深入贯彻十七大精神，全面落实科学发展观，继续深化落实三甲标准，认真对待卫生厅评审评价反馈的存在问题，以提高医疗质量、安全、服务质量为核心，加强医院能力建设和医院管理，逐步健全完善医院管理制度，强化内涵建设，规范医院运行机制，从而走上可持续发展道路。
二、整改目标通过医院评审，引导我院科学发展，重视内涵建设，严格依法准入，重视规范落实、坚持日常监管，重视动态考核，建立长效机制，按照三级医院评审标准的要求，积极创建“三甲”医院，确保“三甲”复审成功。
三、方法步骤（一）组织领导1.“三级”复审领导小组组长：胡万宁副组长：幺文博、王希柱、张景华、韩瑞清责任：负责全面协调三甲复审各项工作，研究解决复审工作中的问题，落实奖惩。
2.“三级”复审办公室主任：陈淑媛成员：周清宝、王敬瑄、汪洪江、孙桂玲、李金丰、周会云、韩素桂、王小革、董桂兰、戴玉良、宋月霞、李瑞国、赵亚婷、阎立君、张冰、马跃原、张翔职责：1、分解并组织学习三甲反馈意见2、编写整改文件（必查病历、必查文字资料3、整理应知应会的材料4、营造创建气氛5、督促、检查、指导6、准备检查资料7、安排检查接待。
（二）动员部署1.三甲办召开整改专题会议，由院长部署“三甲”复审工作，提出部署三甲工作，加大管理力度，提高整体水平。
2.召开“三甲”复审动员大会，使全院干部职工深刻认识到，反馈存在问题的整改对提高医院管理水平、确保医疗安全具有重要意义。
3.“三甲办”将评审存在问题分类，针对卫生厅评审评价反馈的存在问题共132项，逐项梳理，分类汇总为六大类：一是记录方面涉及37项；二是应熟悉知晓的内容涉及到16项；三是操作不到位涉及5项；四是需要整改的文件18项；五是制度、措施、职责落实不到位23项；六是硬件不达标34项。
迎接等级医院评审工作存在的主要问题及对策
➢ 质量与安全数据库的建设、培训、使用工作 • 院级层面完善信息化建设，建立管理信息系统
、临床信息系统、基于电子病历的信息平台 • 指导科室建立质量与安全指标数据库 • 做好数据分析、应用
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➢ 应用管理工具、管理方法开展日常管理工作 • 学会应用追踪方法识别来源于管理系统的问题 • 应用质量持续改进方法如PDCA循环模式、品
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➢ 大部分条款要求“持续改进有成效” • 发现问题——整改措施——整改成效评价——
仍然存在问题——进一步整改…… • 各项工作要体现PDCA循环，是一个持续改进
、螺旋上升、不断完善的过程 • 改进成效要有相应的支撑材料，最好是数据支
撑
10
➢ 多条款要求“多部门协调机制” • 并非单独制订一个“多部门协调”制度 • 要落实到具体的管理工作中
• • • • • •
探查系统设计的标准评估机会 • 既定的系统要素
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系统追踪（追踪系统要素）
追踪实例：药物管理
从开具处方到用药监 测的现场追踪
——高危药物
人员访谈
——制度与流程、管理、 改进
药物管理追踪
数据与资料查核
——药物不良反应分析 、近似错误、给药差错
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结论 ——A/B/C/D
患者
Care Recipient
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对策： ➢ 院部推动全面开展各项制度预案流程的制订 • 院部及各职能部门对各项规章制度、岗位职责
和工作流程全面梳理、修订、完善 • 临床、医技科室、护理单元分别结合本科室工
作实际制定科室管理制度，职能部门进行审核
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➢ 全员培训，确保知晓 • 各部门、各科室都要组织全体员工学习：
• 评审标准 • 法律法规和有关规章制度 • 本专业知识，如诊疗规范与指南 • 岗位职责与工作流程 • 应知应会手册
三甲评审存在问题整改方案
三甲评审存在问题整改方案1. 问题背景分析三甲评审是医院评估体系中的重要环节，对医院的发展和医疗质量起着至关重要的作用。
然而，当前的三甲评审工作中存在一些问题，主要包括评审流程不清、评审标准不明确、评审结果使用有限等方面。
为了进一步提升评审工作的质量和效果，我们有必要制定相应的整改方案。
2. 评审流程优化针对当前评审流程不清的问题，我们需要优化流程，确保每个环节的衔接和顺畅进行。
具体措施如下：- 设立明确的评审时间节点，各个部门需要在规定时间内完成评审工作，并及时向上级汇报。
- 制定详细的评审文件和表格，明确评审内容和流程，便于各方理解和操作。
- 强化评审过程中的信息共享，促进沟通和协作，减少不必要的重复工作。
3. 评审标准明确化针对评审标准不明确的问题，我们需要制定一份明确的标准和指南，以便评审人员能够有明确的准绳进行评审。
具体措施如下：- 结合医疗行业的规范和要求，制定一套全面、明确的评审标准和指标，包括医疗质量、服务水平、科研成果等方面。
- 向评审人员提供培训和指导，确保他们充分理解和掌握评审标准，减少主观判断的影响。
- 定期对评审标准进行修订和更新，与医疗行业的发展保持一致。
4. 评审结果的有效利用针对评审结果使用有限的问题，我们需要制定相应的策略，确保评审结果产生实质性的影响和改变。
具体措施如下：- 设立相应的评审结果反馈机制，将评审结果及时反馈给被评审的医院，让其了解存在的问题并进行整改。
- 建立评审结果的跟踪和监督机制，确保被评审的医院按照整改要求进行改进，并进行定期检查。
- 在医疗行业内共享评审结果和经验，以提升整个行业的发展水平和医疗质量。
5. 建立专业评审团队为了保证评审工作的专业性和公正性，我们需要建立一个专业化的评审团队，包括内外部专家和经验丰富的医务人员。
具体措施如下： - 招聘具备相关经验和专业背景的评审专家，确保评审工作的准确性和权威性。
- 建立评审专家库，定期更新评审专家的信息和背景，以保持团队的专业水平。
等级医院评审整改报告
广丰裕丰医院等级评审整改报告广丰县卫生局：2022 年 12 月 23 日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。
对我院工作既赋予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。
同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。
会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或者改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。
现将整改情况汇报如下：一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下：1、急诊科存在人员配备不足整改：(1)加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识；(2)已礼聘 2 名医师和护士，充实到急诊科，实行 24 小时值班；(3)建立了完整规范急诊患者留观病历。
2、出院患者健康教育制度存在问题整改：(1)提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教育是现代医学的重要组成部分；(2)已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。
(3) 医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。
3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题整改：(1)提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识；(2)加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训；(3)已按制度要求进行审批；(4)医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。
4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题整改：(1)制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则；(2)每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。
(3) 医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。
5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情允许存在问题整改：(1)加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性；(2) 制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究；(3) 医保办、医务科加强督查，催促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。
三甲评审存在问题整改方案
三甲评审存在问题整改方案以三甲评审存在问题整改方案为标题，本文将从三甲评审的问题出发，提出相应的整改方案，以期改善评审的质量和效果。
一、问题分析三甲评审是一种重要的学术评审方式，对于学术界的发展和人才选拔具有重要意义。
然而，在实际操作中，三甲评审存在一些问题，主要包括以下几个方面：1.评审专家素质参差不齐。
由于评审专家的人数众多，专业背景各异，不可避免地存在一定的素质差异。
有些评审专家可能缺乏对当前研究前沿的了解，甚至对相关领域缺乏深入的了解。
2.评审过程缺乏透明度。
在一些情况下，评审结果往往被认为是主观判断的结果，缺乏客观性和公正性。
评审过程中的具体细节和标准也不够透明，评审者和申请者难以理解和把握。
3.评审时间过长。
由于评审人数众多、评审材料繁多，评审时间常常会被拖延。
这不仅给申请者增加了等待的时间成本，也可能导致一些优秀的研究项目错失申请机会。
二、整改方案为了解决三甲评审存在的问题，提高评审的质量和效果，可以采取以下整改方案：1.提高评审专家素质。
加强对评审专家的选拔和培养工作，要求评审专家具备丰富的学术经验和广泛的学科知识，定期组织专家培训和学术交流活动，提升评审专家的专业水平和学术素养。
2.建立评审标准和流程。
制定明确的评审标准和流程，明确评审的目的、内容和要求，确保评审过程的透明度和公正性。
评审标准应该包括学术水平、创新性、实用性等方面的考量，并公开向申请者和评审专家解释和说明。
3.优化评审流程和管理。
合理安排评审时间，缩短评审周期，提高评审效率。
通过合理分工和协同工作，减少评审者之间的重复劳动，避免评审过程中的不必要的延误。
4.加强评审结果的反馈和沟通。
及时向申请者反馈评审结果，并提供详细的评审意见和建议，让申请者了解自身的不足之处，并在后续的研究和申请中加以改进。
同时，鼓励申请者与评审专家进行沟通和交流，促进学术界的合作和共同进步。
5.加强评审结果的监督和评估。
建立评审结果的监督机制，对评审结果进行复核和评估，确保评审的客观性和准确性。
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探查系统设计的标准评估机会 • 既定的系统要素
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系统追踪（追踪系统要素）
追踪实例：药物管理
从开具处方到用药监 测的现场追踪
——高危药物
人员访谈
——制度与流程、管理、 改进
药物管理追踪
数据与资料查核
——药物不良反应分析 、近似错误、给药差错
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结论 ——A/B/C/D
患者
Care Recipient
• 数据库除一般常规数据外，至少应包括下列有 关数据：合理使用抗生素和其他药品、合理使 用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管 理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作 、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗 护理缺陷与纠纷、患者满意度等
• 职能部门能够运用数据库开展质量管理活动
• 手术管理、麻醉管理、血液净化、急诊、ICU 等分章节都有相应的数据库建设要求
4
➢ 建立质量管理体系，建设质量文化 • 把“要求”“标准”细化成可执行的流程和程序 • 把目标 转化为医院管理的行动和员工的行为
5
➢ 充分动员发动全院每一名员工 • 标准要求的是持续改进，是持之以恒的慢工 • 不能搞运动、搞形式 • 要求每个员工树立起持续改进的工作思路和工作习
惯，每个人都要做到极致、最好
追踪实例：急性心肌梗死
急诊
重点 病人评估(优先级) 与其它部门(ICU)沟通 医护人员训练及资格 急救药品及设备配置
访查方法
现场查看 人员访谈
药剂科
重点
处方审核 药物储存 调剂制剂 发药流程 不良事件分析
访查方法
病历查阅 病人访谈 人员访谈
心导管室
重点
高危药物管理 感染控制 医嘱开立 疼痛管理 知情同意 病人辨识 放射防护
全院感控制度
放射防护制度
患者安全目标
院感委员会
放射安全委员会
卫生部医管司
质量委员会
访查方法
病历查阅 病人访谈 人员访谈
CCU
重点
用药管理 感染控制 疼痛管理 医嘱开立 危险值报告 ICU准入指征 病人交接 康复治疗
康复评估与计划 康复科
全院急救 流程
全院高危 用药系统
检验科危 险值通报
检验科
追踪实例：重症肺部感染
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➢ 学习评审中的管理方法 • 做到两个凡事 • 凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、
整改、持续改进 • 凡事都应有明确的责任部门、责任人，要有协
作协调机制
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三、院科两级制度、应急预案、流程规 范不完善
存在问题： ➢ 院级照搬照抄相关管理条例、上级制度指南；
科级直接套用院级相应制度 ➢ 未与实际情况结合，实用性、操作性不够
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评价者
Surveyor
感染控制 Infection Control
• • • • • •
药物管理 Medication Management
• • • • • •
数据应用 Data Use
• • • • • •
环境安全 Environment
of Care
• • • • • •
其他 Other
A
评价者A
Surveyor
感染控制 Infection Control
药物管理 Medication Management
数据应用 Data Use
环境安全 Environment
of Care
其他 Other
个案追踪的标准评估机会
个案追踪（追踪医疗服务提供过程）
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访查方法 病历查阅 病人访谈 人员访谈 现场查看
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对策： ➢ 院部推动全面开展各项制度预案流程的制订 • 院部及各职能部门对各项规章制度、岗位职责
和工作流程全面梳理、修订、完善 • 临床、医技科室、护理单元分别结合本科室工
作实际制定科室管理制度，职能部门进行审核
16
➢ 全员培训，确保知晓 • 各部门、各科室都要组织全体员工学习：
• 评审标准 • 法律法规和有关规章制度 • 本专业知识，如诊疗规范与指南 • 岗位职责与工作流程 • 应知应会手册
存在问题： ➢ 临床科室质量管理人员的管理技能亟待提升 ➢ 数据库使用意识不够，问题分析、改进成效等
无数据支撑 ➢ 先进管理工具运用尚不熟练
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对策： ➢ 抓临床科室质量管理培训 • 对科室质量管理小组人员，进行质量管理技能
培训 • 帮助临床科室建立管理框架，引导科室制定计
划、梳理目标、开展活动、追踪管理实效，通 过PDCA循环，实现质量持续改进的目标
6
二、标准学习理解不够
存在问题： ➢ 部分重要条款认识不清、理解不透 ➢ 医院评审中的科学管理方法没有领会
7
对策： ➢ 灾害脆弱性分析 • 识别潜在危害、风险评估、分类排序 • 灾害脆弱性分析报告 • 突发事件应对策略 • 根据分析结果制订各种专项预案
8
➢ 建立医疗质量控制、安全管理信息数据库
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➢ 质量与安全数据库的建设、培训、使用工作 • 院级层面完善信息化建设，建立管理信息系统
、临床信息系统、基于电子病历的信息平台 • 指导科室建立质量与安全指标数据库 • 做好数据分析、应用
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➢ 应用管理工具、管理方法开展日常管理工作 • 学会应用追踪方法识别来源于管理系统的问题 • 应用质量持续改进方法如PDCA循环模式、品
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四、部门协同不够
存在问题： ➢ 未突破条块分割，部门合作停留在文件上 ➢ 未建立部门间信息传达及沟通协调机制 ➢ 委员会、联席议制度 • 根据工作需要，召开跨部门工作会议（职能部门间、
院-科间、临床-护理、临床-医技间等），建立沟通协 调机制 • 会议决议有传达、有执行、有追踪落实
迎接等级医院评审工作存在的 主要问题及对策
一、思想认识不到位
存在问题： ➢ 认为医院评审是“牌子”“面子” ➢ 认为医院评审是多出来的工作 ➢ “一头冷、一头热”
2
对策： ➢ 统一思想，提高认识 • 不是评比、不是评优，而是合格与不合格，是质量
保障 • 不是“评” 而是“建”
3
➢ 将标准要求与日常管理工作结合 • 评审是管理的抓手 • 标准和制度不仅仅是文件，关键是行为，是落实
• 这一章节的内容在评审周期内不计入医院评审，而是 作为对医院的日常监管与评审后的追踪评价
• 旨在引导医院管理者重视收集医院日常信息．通过数 据分析，实现精细化管理
• 要了解指标是如何形成的、这些指标能用来改进什么 ，用指标的比较分析来指导质量改进工作
• 杜绝为了完成任务机械的收集上报，这是对指标的一 种浪费
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➢ 第四章8至26项以科室为构架，内容繁复，如 何解读
• 各项目内容即对各相应科室要求，遵循一个基 本框架：
• 各科室要配备有资质的人力资源 • 建章立制，明确职责 • 遵循临床诊疗指南，实行首诊、会诊责任制 • 科主任、护士长牵头组建科室质量与安全管理团队，
并进行持续的质量改进
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➢ 第七章《日常统计学评价》的解读
9
➢ 大部分条款要求“持续改进有成效” • 发现问题——整改措施——整改成效评价——
仍然存在问题——进一步整改…… • 各项工作要体现PDCA循环，是一个持续改进
、螺旋上升、不断完善的过程 • 改进成效要有相应的支撑材料，最好是数据支
撑
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➢ 多条款要求“多部门协调机制” • 并非单独制订一个“多部门协调”制度 • 要落实到具体的管理工作中
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➢ 高度重视和发挥质量与安全管理委员会及个相 关委员会的作用
• 各委员会要定期活动 • 针对本领域内相关问题，提出改进方案 • 指导、推动与督导落实
20
➢ 部分重点工作必须多部门共同参与 • 信息化建设 • 系统和流程改进 • 财害脆弱性分析 • 临床路径 • 多重耐药菌管理 • ……
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五、仍停留在经验管理阶段
管圈、根本原因分析法等对问题进行分析、持 续改进
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➢ 追踪管理法的应用 • 系统追踪：“纵向到底” • 重点对内部运行流程及各个环节的有效衔接、
质量互控、系统纠偏与风险控制等实施评价， 发现系统问题 • 个案追踪： • 以个别病人的就医流程角度或单个案例切入进 行追踪 • 包括临床病例，例如急诊绿色通道病例；又包 括管理案例，例如后勤故障应急演练