迎接等级医院评审工作存在的主要问题及对策
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13
➢ 学习评审中的管理方法 • 做到两个凡事 • 凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、
整改、持续改进 • 凡事都应有明确的责任部门、责任人，要有协
作协调机制
14
三、院科两级制度、应急预案、流程规 范不完善
存在问题： ➢ 院级照搬照抄相关管理条例、上级制度指南；
科级直接套用院级相应制度 ➢ 未与实际情况结合，实用性、操作性不够
23
➢ 质量与安全数据库的建设、培训、使用工作 • 院级层面完善信息化建设，建立管理信息系统
、临床信息系统、基于电子病历的信息平台 • 指导科室建立质量与安全指标数据库 • 做好数据分析、应用
24
➢ 应用管理工具、管理方法开展日常管理工作 • 学会应用追踪方法识别来源于管理系统的问题 • 应用质量持续改进方法如PDCA循环模式、品
26
评价者
Surveyor
感染控制 Infection Control
• • • • • •
药物管理 Medication Management
• • • • • •
数据应用 Data Use
• • • • • •
环境安全 Environment
of Care
• • • • • •
其他 Other
6
二、标准学习理解不够
存在问题： ➢ 部分重要条款认识不清、理解不透 ➢ 医院评审中的科学管理方法没有领会
7
对策： ➢ 灾害脆弱性分析 • 识别潜在危害、风险评估、分类排序 • 灾害脆弱性分析报告 • 突发事件应对策略 • 根据分析结果制订各种专项预案
8
➢ 建立医疗质量控制、安全管理信息数据库
追踪实例：急性心肌梗死
急诊
重点 病人评估(优先级) 与其它部门(ICU)沟通 医护人员训练及资格 急救药品及设备配置
访查方法
现场查看 人员访谈
药剂科
重点
处方审核 药物储存 调剂制剂 发药流程 不良事件分析
访查方法
病历查阅 病人访谈 人员访谈
心导管室
重点
高危药物管理 感染控制 医嘱开立 疼痛管理 知情同意 病人辨识 放射防护
全院感控制度
放射防护制度
患者安全目标
院感委员会
放射安全委员会
卫生部医管司
质量委员会
访查方法
病历查阅 病人访谈 人员访谈
CCU
重点
用药管理 感染控制 疼痛管理 医嘱开立 危险值报告 ICU准入指征 病人交接 康复治疗
康复评估与计划 康复科
全院急救 流程
全院高危 用药系统
检验科危 险值通报
检验科
追踪实例：重症肺部感染
9
➢ 大部分条款要求“持续改进有成效” • 发现问题——整改措施——整改成效评价——
仍然存在问题——进一步整改…… • 各项工作要体现PDCA循环，是一个持续改进
、螺旋上升、不断完善的过程 • 改进成效要有相应的支撑材料，最好是数据支
撑
10
➢ 多条款要求“多部门协调机制” • 并非单独制订一个“多部门协调”制度 • 要落实到具体的管理工作中
Biblioteka Baidu15
对策： ➢ 院部推动全面开展各项制度预案流程的制订 • 院部及各职能部门对各项规章制度、岗位职责
和工作流程全面梳理、修订、完善 • 临床、医技科室、护理单元分别结合本科室工
作实际制定科室管理制度，职能部门进行审核
16
➢ 全员培训，确保知晓 • 各部门、各科室都要组织全体员工学习：
• 评审标准 • 法律法规和有关规章制度 • 本专业知识，如诊疗规范与指南 • 岗位职责与工作流程 • 应知应会手册
4
➢ 建立质量管理体系，建设质量文化 • 把“要求”“标准”细化成可执行的流程和程序 • 把目标 转化为医院管理的行动和员工的行为
5
➢ 充分动员发动全院每一名员工 • 标准要求的是持续改进，是持之以恒的慢工 • 不能搞运动、搞形式 • 要求每个员工树立起持续改进的工作思路和工作习
惯，每个人都要做到极致、最好
管圈、根本原因分析法等对问题进行分析、持 续改进
25
➢ 追踪管理法的应用 • 系统追踪：“纵向到底” • 重点对内部运行流程及各个环节的有效衔接、
质量互控、系统纠偏与风险控制等实施评价， 发现系统问题 • 个案追踪： • 以个别病人的就医流程角度或单个案例切入进 行追踪 • 包括临床病例，例如急诊绿色通道病例；又包 括管理案例，例如后勤故障应急演练
19
➢ 高度重视和发挥质量与安全管理委员会及个相 关委员会的作用
• 各委员会要定期活动 • 针对本领域内相关问题，提出改进方案 • 指导、推动与督导落实
20
➢ 部分重点工作必须多部门共同参与 • 信息化建设 • 系统和流程改进 • 财害脆弱性分析 • 临床路径 • 多重耐药菌管理 • ……
21
五、仍停留在经验管理阶段
A
评价者A
Surveyor
感染控制 Infection Control
药物管理 Medication Management
数据应用 Data Use
环境安全 Environment
of Care
其他 Other
个案追踪的标准评估机会
个案追踪（追踪医疗服务提供过程）
29
访查方法 病历查阅 病人访谈 人员访谈 现场查看
存在问题： ➢ 临床科室质量管理人员的管理技能亟待提升 ➢ 数据库使用意识不够，问题分析、改进成效等
无数据支撑 ➢ 先进管理工具运用尚不熟练
22
对策： ➢ 抓临床科室质量管理培训 • 对科室质量管理小组人员，进行质量管理技能
培训 • 帮助临床科室建立管理框架，引导科室制定计
划、梳理目标、开展活动、追踪管理实效，通 过PDCA循环，实现质量持续改进的目标
11
➢ 第四章8至26项以科室为构架，内容繁复，如 何解读
• 各项目内容即对各相应科室要求，遵循一个基 本框架：
• 各科室要配备有资质的人力资源 • 建章立制，明确职责 • 遵循临床诊疗指南，实行首诊、会诊责任制 • 科主任、护士长牵头组建科室质量与安全管理团队，
并进行持续的质量改进
12
➢ 第七章《日常统计学评价》的解读
• 这一章节的内容在评审周期内不计入医院评审，而是 作为对医院的日常监管与评审后的追踪评价
• 旨在引导医院管理者重视收集医院日常信息．通过数 据分析，实现精细化管理
• 要了解指标是如何形成的、这些指标能用来改进什么 ，用指标的比较分析来指导质量改进工作
• 杜绝为了完成任务机械的收集上报，这是对指标的一 种浪费
• 数据库除一般常规数据外，至少应包括下列有 关数据：合理使用抗生素和其他药品、合理使 用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管 理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作 、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗 护理缺陷与纠纷、患者满意度等
• 职能部门能够运用数据库开展质量管理活动
• 手术管理、麻醉管理、血液净化、急诊、ICU 等分章节都有相应的数据库建设要求
迎接等级医院评审工作存在的 主要问题及对策
一、思想认识不到位
存在问题： ➢ 认为医院评审是“牌子”“面子” ➢ 认为医院评审是多出来的工作 ➢ “一头冷、一头热”
2
对策： ➢ 统一思想，提高认识 • 不是评比、不是评优，而是合格与不合格，是质量
保障 • 不是“评” 而是“建”
3
➢ 将标准要求与日常管理工作结合 • 评审是管理的抓手 • 标准和制度不仅仅是文件，关键是行为，是落实
17
四、部门协同不够
存在问题： ➢ 未突破条块分割，部门合作停留在文件上 ➢ 未建立部门间信息传达及沟通协调机制 ➢ 委员会、联席会议、联合督查等未能发挥效用
18
对策：
➢ 建立联席会议制度 • 根据工作需要，召开跨部门工作会议（职能部门间、
院-科间、临床-护理、临床-医技间等），建立沟通协 调机制 • 会议决议有传达、有执行、有追踪落实
• • • • • •
探查系统设计的标准评估机会 • 既定的系统要素
27
系统追踪（追踪系统要素）
追踪实例：药物管理
从开具处方到用药监 测的现场追踪
——高危药物
人员访谈
——制度与流程、管理、 改进
药物管理追踪
数据与资料查核
——药物不良反应分析 、近似错误、给药差错
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结论 ——A/B/C/D
患者
Care Recipient
➢ 学习评审中的管理方法 • 做到两个凡事 • 凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、
整改、持续改进 • 凡事都应有明确的责任部门、责任人，要有协
作协调机制
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三、院科两级制度、应急预案、流程规 范不完善
存在问题： ➢ 院级照搬照抄相关管理条例、上级制度指南；
科级直接套用院级相应制度 ➢ 未与实际情况结合，实用性、操作性不够
23
➢ 质量与安全数据库的建设、培训、使用工作 • 院级层面完善信息化建设，建立管理信息系统
、临床信息系统、基于电子病历的信息平台 • 指导科室建立质量与安全指标数据库 • 做好数据分析、应用
24
➢ 应用管理工具、管理方法开展日常管理工作 • 学会应用追踪方法识别来源于管理系统的问题 • 应用质量持续改进方法如PDCA循环模式、品
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评价者
Surveyor
感染控制 Infection Control
• • • • • •
药物管理 Medication Management
• • • • • •
数据应用 Data Use
• • • • • •
环境安全 Environment
of Care
• • • • • •
其他 Other
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二、标准学习理解不够
存在问题： ➢ 部分重要条款认识不清、理解不透 ➢ 医院评审中的科学管理方法没有领会
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对策： ➢ 灾害脆弱性分析 • 识别潜在危害、风险评估、分类排序 • 灾害脆弱性分析报告 • 突发事件应对策略 • 根据分析结果制订各种专项预案
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➢ 建立医疗质量控制、安全管理信息数据库
追踪实例：急性心肌梗死
急诊
重点 病人评估(优先级) 与其它部门(ICU)沟通 医护人员训练及资格 急救药品及设备配置
访查方法
现场查看 人员访谈
药剂科
重点
处方审核 药物储存 调剂制剂 发药流程 不良事件分析
访查方法
病历查阅 病人访谈 人员访谈
心导管室
重点
高危药物管理 感染控制 医嘱开立 疼痛管理 知情同意 病人辨识 放射防护
全院感控制度
放射防护制度
患者安全目标
院感委员会
放射安全委员会
卫生部医管司
质量委员会
访查方法
病历查阅 病人访谈 人员访谈
CCU
重点
用药管理 感染控制 疼痛管理 医嘱开立 危险值报告 ICU准入指征 病人交接 康复治疗
康复评估与计划 康复科
全院急救 流程
全院高危 用药系统
检验科危 险值通报
检验科
追踪实例：重症肺部感染
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➢ 大部分条款要求“持续改进有成效” • 发现问题——整改措施——整改成效评价——
仍然存在问题——进一步整改…… • 各项工作要体现PDCA循环，是一个持续改进
、螺旋上升、不断完善的过程 • 改进成效要有相应的支撑材料，最好是数据支
撑
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➢ 多条款要求“多部门协调机制” • 并非单独制订一个“多部门协调”制度 • 要落实到具体的管理工作中
Biblioteka Baidu15
对策： ➢ 院部推动全面开展各项制度预案流程的制订 • 院部及各职能部门对各项规章制度、岗位职责
和工作流程全面梳理、修订、完善 • 临床、医技科室、护理单元分别结合本科室工
作实际制定科室管理制度，职能部门进行审核
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➢ 全员培训，确保知晓 • 各部门、各科室都要组织全体员工学习：
• 评审标准 • 法律法规和有关规章制度 • 本专业知识，如诊疗规范与指南 • 岗位职责与工作流程 • 应知应会手册
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➢ 建立质量管理体系，建设质量文化 • 把“要求”“标准”细化成可执行的流程和程序 • 把目标 转化为医院管理的行动和员工的行为
5
➢ 充分动员发动全院每一名员工 • 标准要求的是持续改进，是持之以恒的慢工 • 不能搞运动、搞形式 • 要求每个员工树立起持续改进的工作思路和工作习
惯，每个人都要做到极致、最好
管圈、根本原因分析法等对问题进行分析、持 续改进
25
➢ 追踪管理法的应用 • 系统追踪：“纵向到底” • 重点对内部运行流程及各个环节的有效衔接、
质量互控、系统纠偏与风险控制等实施评价， 发现系统问题 • 个案追踪： • 以个别病人的就医流程角度或单个案例切入进 行追踪 • 包括临床病例，例如急诊绿色通道病例；又包 括管理案例，例如后勤故障应急演练
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➢ 高度重视和发挥质量与安全管理委员会及个相 关委员会的作用
• 各委员会要定期活动 • 针对本领域内相关问题，提出改进方案 • 指导、推动与督导落实
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➢ 部分重点工作必须多部门共同参与 • 信息化建设 • 系统和流程改进 • 财害脆弱性分析 • 临床路径 • 多重耐药菌管理 • ……
21
五、仍停留在经验管理阶段
A
评价者A
Surveyor
感染控制 Infection Control
药物管理 Medication Management
数据应用 Data Use
环境安全 Environment
of Care
其他 Other
个案追踪的标准评估机会
个案追踪（追踪医疗服务提供过程）
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访查方法 病历查阅 病人访谈 人员访谈 现场查看
存在问题： ➢ 临床科室质量管理人员的管理技能亟待提升 ➢ 数据库使用意识不够，问题分析、改进成效等
无数据支撑 ➢ 先进管理工具运用尚不熟练
22
对策： ➢ 抓临床科室质量管理培训 • 对科室质量管理小组人员，进行质量管理技能
培训 • 帮助临床科室建立管理框架，引导科室制定计
划、梳理目标、开展活动、追踪管理实效，通 过PDCA循环，实现质量持续改进的目标
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➢ 第四章8至26项以科室为构架，内容繁复，如 何解读
• 各项目内容即对各相应科室要求，遵循一个基 本框架：
• 各科室要配备有资质的人力资源 • 建章立制，明确职责 • 遵循临床诊疗指南，实行首诊、会诊责任制 • 科主任、护士长牵头组建科室质量与安全管理团队，
并进行持续的质量改进
12
➢ 第七章《日常统计学评价》的解读
• 这一章节的内容在评审周期内不计入医院评审，而是 作为对医院的日常监管与评审后的追踪评价
• 旨在引导医院管理者重视收集医院日常信息．通过数 据分析，实现精细化管理
• 要了解指标是如何形成的、这些指标能用来改进什么 ，用指标的比较分析来指导质量改进工作
• 杜绝为了完成任务机械的收集上报，这是对指标的一 种浪费
• 数据库除一般常规数据外，至少应包括下列有 关数据：合理使用抗生素和其他药品、合理使 用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管 理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作 、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗 护理缺陷与纠纷、患者满意度等
• 职能部门能够运用数据库开展质量管理活动
• 手术管理、麻醉管理、血液净化、急诊、ICU 等分章节都有相应的数据库建设要求
迎接等级医院评审工作存在的 主要问题及对策
一、思想认识不到位
存在问题： ➢ 认为医院评审是“牌子”“面子” ➢ 认为医院评审是多出来的工作 ➢ “一头冷、一头热”
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对策： ➢ 统一思想，提高认识 • 不是评比、不是评优，而是合格与不合格，是质量
保障 • 不是“评” 而是“建”
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➢ 将标准要求与日常管理工作结合 • 评审是管理的抓手 • 标准和制度不仅仅是文件，关键是行为，是落实
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四、部门协同不够
存在问题： ➢ 未突破条块分割，部门合作停留在文件上 ➢ 未建立部门间信息传达及沟通协调机制 ➢ 委员会、联席会议、联合督查等未能发挥效用
18
对策：
➢ 建立联席会议制度 • 根据工作需要，召开跨部门工作会议（职能部门间、
院-科间、临床-护理、临床-医技间等），建立沟通协 调机制 • 会议决议有传达、有执行、有追踪落实
• • • • • •
探查系统设计的标准评估机会 • 既定的系统要素
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系统追踪（追踪系统要素）
追踪实例：药物管理
从开具处方到用药监 测的现场追踪
——高危药物
人员访谈
——制度与流程、管理、 改进
药物管理追踪
数据与资料查核
——药物不良反应分析 、近似错误、给药差错
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结论 ——A/B/C/D
患者
Care Recipient