基础班儿科学讲义 (3)

第三单元呼吸系统疾病急性上呼吸道感染主要病原体及临床表现1.主要病原体以病毒为主，占原发上呼吸道感染的90%以上，细菌感染多为继发。

2.临床表现病情轻重程度相差较大，与年龄、感染病原体和机体抵抗力有关。

轻症病例仅有鼻部症状；重症病例可引起很多并发症，如中耳炎、风湿热、心包炎、骨髓炎等疾病。

上感分为一般类型和特殊类型。

中医病因病机及治疗原则小儿感冒发生的原因，以感受风邪为主，常兼寒、热、暑、湿、燥等。

小儿肺常不足，当机体抵抗力低下时，外邪易于乘虚侵人而发为感冒。

外邪客于肺卫，导致卫阳受遏，肺气失宣，因而出现发热、恶风、鼻塞流涕、喷嚏及咳嗽等症。

因此，小儿感冒的病机关键为肺卫失宣。

病变部位主要在肺，亦常累及肝、脾等脏。

治疗原则：以疏风解表为基本原则。

根据不同的证型分别治以辛温解表、辛凉解表、清暑解表、清热解毒。

治疗兼证，在解表基础上，分别佐以化痰、消导、镇惊之法。

小儿上呼吸道感染的特殊类型①疱疹性咽峡炎：由柯萨奇A组病毒所致。

好发于夏秋季。

表现为急性发热，体温大多在39℃以上，流涎、咽痛等。

体检时可见咽部红肿，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处可见2～4mm大小的疱疹，周围红晕，疱疹破溃后形成小溃疡。

病程约1周左右。

②咽-结合膜热：由腺病毒3、7型所致。

好发于春夏季，多呈高热，咽痛，眼部刺痛。

体检时可见咽部充血，一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎，颈部、耳后淋巴结肿大。

病程约1～2周。

常见兼夹证（夹痰、夹滞、夹惊）的中医病因病机及治疗原则常见兼夹证的中医病因病机1.夹痰由于小儿肺脏娇嫩，感邪之后，失于宣肃，气机不利，津液不得敷布而内生痰液，痰壅气道，则咳嗽加剧，喉间痰鸣，此为感冒夹痰。

2.夹滞小儿脾常不足，感邪之后，脾运失司，有饮食不节，致乳食停积，阻滞中焦，则脘腹胀满、不思乳食，或伴呕吐、泄泻，此为感冒夹滞。

3.夹惊小儿神气怯弱，肝气未盛，感邪之后，热扰心肝，易致心神不安，睡卧不宁，惊惕抽风，此为感冒夹惊。

治疗原则（1）夹痰偏于风寒者，治以辛温解表，宣肺化痰；偏于风热者，治以辛凉解表，清肺化痰。

（2）夹滞解表兼以消食导滞。

（3）夹惊解表兼清热镇惊。

中医辨证论治（一）主证风寒感冒证候：发热轻，恶寒，无汗，头痛，鼻流清涕，喷嚏，咳嗽，口不渴，咽部不红肿，舌淡红，苔薄白，脉浮紧或指纹浮红。

治法：辛温解表。

方药：荆防败毒散加减。

风热感冒证据：发热重，恶风，有汗或少汗，头痛，鼻塞，鼻流浊涕，喷嚏，咳嗽，痰稠色白或黄，咽红肿痛，口干渴，舌质红，苔薄黄，脉浮数或指纹浮紫。

治法：辛凉解表。

方药：银翘散加减。

暑邪感冒证候：发热，无汗或汗出热不解，头晕，头痛，鼻塞，身重困倦，胸闷泛恶，口渴心烦，食欲不振，或有呕吐、泄泻，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉数或指纹紫滞。

治法：清暑解表。

方药：新加香薷饮加减。

时邪感冒证候：起病急骤，全身症状重。

高热，恶寒，无汗或汗出热不解，头痛，心烦，目赤咽红，肌肉酸痛，腹痛，或有恶心、呕吐，舌质红，舌苔黄，脉数。

治法：清热解毒。

方药：银翘散合普济消毒饮加减。

（二）兼证1.夹痰证候：感冒兼见咳嗽较剧，痰多，喉间痰鸣。

治法：辛温解表，宣肺化痰；辛凉解表，清肺化痰。

方药：在疏风解表的基础上，风寒夹痰证加用三拗汤、二陈汤加减。

风热夹痰证加用桑菊饮加减。

2.夹滞证候：感冒兼见脘腹胀满，不思饮食，呕吐酸腐，口气秽浊，大便酸臭，或腹痛泄泻，或大便秘结，小便短黄，舌苔厚腻，脉滑。

治法：解表兼以消食导滞。

方药：在疏风解表的基础上，加用保和丸加减。

3.夹惊证候：感冒兼见惊惕哭闹，睡卧不宁，甚至骤然抽风，舌质红，脉浮弦。

治法：解表兼以清热镇惊。

方药：在疏风解表的基础上，加用镇惊丸加减。

另服小儿回春丹或小儿金丹片。

【A1型题】风寒感冒的首选方剂是A.荆防败毒散B.小青龙汤C.桂枝汤D.银翘散E.桑杏汤[答疑编号700357030101]【正确答案】A【A1型题】小儿感冒（AURI）病原90%以上是A.葡萄球菌B.病毒C.肺炎支原体D.衣原体E.立克次氏体[答疑编号700357030102]【正确答案】B小儿肺炎常见病原体及发病机制1.常见病原体发达国家中小儿肺炎病原以病毒为主，发展中国家则以细菌为主。

其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌是重症肺炎的主要病因。

儿童肺炎支原体感染、婴儿衣原体感染有增多的趋势。

2.发病机制病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺。

中医病因病机本病外因责之于感受风邪，或由其他疾病传变而来；内因责之于小儿形气未充，肺脏娇嫩，卫外不固。

小儿外感风邪，外邪由口鼻或皮毛而入，侵犯肺卫，肺失宣降，清肃之令不行，致肺被邪束，闭郁不宣，化热烁津，炼液成痰，阻于气道，肃降无权，从而出现咳嗽、气喘、痰鸣、鼻扇、发热等肺气闭塞的证候，发为肺炎喘嗽。

肺炎喘嗽病位主要在肺，而肺气郁闭是本病的主要病理机制。

临床分类方法1.病理分类按解剖部位分为：小叶性肺炎（支气管肺炎）、大叶性肺炎、间质性肺炎、毛细支气管炎等。

其中以支气管肺炎最为多见。

2.病因分类按病因可分为感染因素引起的肺炎如细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、原虫性肺炎；非感染因素引起的肺炎如吸入性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸细胞性肺炎等。

3.病程分类病程＜1月者，称为急性肺炎；1～3个月称为迁延性肺炎；＞3月者称为慢性肺炎。

4.病情分类（1）轻症呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。

（2）重症除呼吸系统受累外，其他系统亦受累，且全身中毒症状明显。

支气管肺炎、腺病毒肺炎、合胞病毒肺炎、支原体肺炎的临床特点支气管肺炎为小儿时期最常见的肺炎，发病急，发病前多有上呼吸道感染表现。

以发热、咳嗽、气促为主要症状。

重者可出现三凹征。

肺部体征早期可不明显或仅有呼吸音粗糙，以后可闻及固定的中、细湿啰音若病灶融合，可出现肺实变体征。

新生儿肺炎肺部听诊仅可闻及呼吸音粗糙或减低，病程中亦可出现细湿啰音或哮鸣音。

腺病毒肺炎为腺病毒引起。

多见于6个月至2岁婴幼儿。

发热、咳嗽、呼吸困难为主要症状。

起病急骤，开始一二日体温突然高达39℃以上，至第3～4日多呈稽留热或不规则的高热。

咳嗽较剧，频咳或阵咳。

呼吸困难多开始于第3～6日。

重者可出现鼻翼扇动、三凹征、喘憋及口唇甲床青紫。

肺部体征出现较晚，初期听诊仅有呼吸音粗糙或干啰音，发热4～5日后方可闻及湿啰音。

合胞病毒肺炎多见于2岁以内，尤以2～6月婴儿多见。

以高热、咳嗽、喘憋为主要症状。

中、重症患儿有喘憋、呼吸困难，出现呼吸增快、三凹征、鼻翼煽动及口唇发绀。

肺部听诊可闻及喘鸣音、肺底部可闻及细湿啰音。

毛细血管炎在喘憋发作时，往往听不到湿啰音。

支原体肺炎多见于年长儿，婴幼儿感染率也可高达25%～69% 。

发热、咳嗽、咯痰为主要症状。

热型不定，热程1～3周。

刺激性剧烈咳嗽为突出表现，有时阵咳酷似百日咳样咳嗽，咯痰黏稠，甚至带有血丝。

年长儿常伴有咽痛、胸闷及胸痛等症状。

婴幼儿则起病急，病情重，常有呼吸困难及喘憋。

肺部体征因年龄而异，年长儿大多缺乏显著的肺部体征，婴幼儿叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱，有时可闻及湿啰音。

部分婴儿可闻及哮鸣音。

肺炎心衰的诊断标准及主要治疗方法①心率突然加快，超过180次/分；②呼吸突然加快，超过60次／分；③突然发生极度烦躁不安，明显发绀，皮肤苍白发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长；④心音低钝，有奔马律，颈静脉怒张；⑤肝脏迅速增大；⑥颜面、眼睑或下肢水肿，尿少或无尿。

若出现前五项，即可诊断为心力衰竭。

抗生素药物选择原则①根据病原菌选择敏感药物；②早期治疗；③选用渗入下呼吸道浓度高的药物；④足量、足疗程；⑤重症宜联合用药，经静脉给药。

中医辨证论治（一）常证风寒闭肺证候：恶寒发热，无汗，呛咳不爽，呼吸气急，痰白而稀，口不渴，咽不红，舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹浮红。

治法：辛温宣肺，化痰止咳。

方药：华盖散加减。

风热闭肺证候：初起证候稍轻，发热恶风，咳嗽气急，痰多，痰稠黏或黄，口渴咽红，舌红，苔薄白或黄，脉浮数。

重证则见高热烦躁，咳嗽微喘，气急鼻扇，喉中痰鸣，面色红赤，便干尿黄，舌红苔黄，脉滑数，指纹紫滞。

治法：辛凉宣肺，清热化痰。

方药：银翘散合麻杏石甘汤加减。

痰热闭肺证候：发热烦躁，咳嗽喘促，呼吸困难，气急鼻扇，喉间痰鸣，口唇紫绀，面赤口渴，胸闷胀满，泛吐痰涎，舌质红，舌苔黄腻，脉象弦滑。

治法：清热涤痰，开肺定喘。

方药：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。

毒热闭肺证候：高热持续，咳嗽剧烈，气急鼻扇，甚至喘憋，涕泪俱无，鼻孔干燥如烟煤，面赤唇红，烦躁口渴，溲赤便秘，舌红而干，舌苔黄腻，脉滑数。

治法：清热解毒，泻肺开闭。

方药：黄连解毒汤合三拗汤加减。

阴虚肺热证候：病程较长，低热盗汗，干咳无痰，面色潮红，舌红少津，舌苔花剥、苔少或无苔，脉细数。

治法：养阴清肺，润肺止咳。

方药：沙参麦冬汤加减。

肺脾气虚证候：低热起伏不定，面白少华，动则汗出，咳嗽无力，纳差便溏，神疲乏力，舌质偏淡，舌苔薄白，脉细无力。

治法：补肺健脾，益气化痰。

方药：人参五味子汤加减。

（二）变证心阳虚衰证候：骤然面色苍白，口唇紫绀，呼吸困难或呼吸浅促，额汗不温，四肢厥冷，虚烦不安或神萎淡漠，右胁下出现痞块并渐增大，舌质略紫，苔薄白，脉细弱而数，指纹青紫，可达命关。

治法：温补心阳，救逆固脱。

方药：参附龙牡救逆汤加减。

邪陷厥阴证候：壮热烦躁，神昏谵语，四肢抽搐，口噤项强，双目上视，舌质红绛，指纹青紫，可达命关，或透关射甲。

治法：平肝息风，清心开窍。

方药：羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减。

【A1型题】下列哪项不是肺炎合并心力衰竭的诊断要点A.心率突然超过180次／分B.呼吸突然加快，超过60次／分C.突然极度烦躁不安，发绀D.左肋缘下可扪及脾脏E.心音低钝，颈静脉怒张[答疑编号700357030103]【正确答案】D【A1型题】小儿肺炎按病程分类，急性肺炎是指A.1～3个月B.3～6个月C.6～8个月D.1个月以内E.8～10个月[答疑编号700357030104]【正确答案】D【A2型题】患儿患肺炎喘嗽反复不愈2周余，低热起伏，咳嗽无力，多汗、四肢欠温，面色白，纳呆便溏，舌质偏淡，舌苔白滑，指纹淡红而滞，在风关，治疗应选A.桂枝汤B.麻黄汤C.四君子汤D.补中益气汤E.人参五味子汤[答疑编号700357030105]【正确答案】E反复呼吸道感染诊断标准1.0～2岁，上呼吸道感染每年7次，下呼吸道感染每年3次；年龄3～5岁，上呼吸道感染每年6次，下呼吸道感染每年2次；年龄6～12岁，上呼吸道感染每年5次，下呼吸道感染每年2次以上。

2.上呼吸道感染第2次距第1次至少要间隔7天以上。

中医病因病机小儿反复呼吸道感染多因正气不足，卫外不固，造成屡感外邪，邪毒久恋，稍愈又作，往复不已之势。

其发病机理大致有以下几方面。

1.禀赋不足，体质虚弱2.喂养不当，调护失宜3.少见风日，不耐风寒4.用药不当，损伤正气5.正虚邪伏，遇感乃发总之，小儿脏腑娇嫩，肌肤薄弱，藩篱疏松，阴阳二气均较稚弱，复感儿则肺、脾、肾三脏更为不足，卫外功能薄弱，对外邪的抵抗力差；加上寒暖不能自调，一旦偏颇，六淫之邪不论从皮毛而人，或从口鼻而受，均及于肺。