基础班儿科学讲义 (3)

第三单元呼吸系统疾病

急性上呼吸道感染

主要病原体及临床表现

1.主要病原体

以病毒为主，占原发上呼吸道感染的90%以上，细菌感染多为继发。

2.临床表现

病情轻重程度相差较大，与年龄、感染病原体和机体抵抗力有关。轻症病例仅有鼻部症状；重症病例可引起很多并发症，如中耳炎、风湿热、心包炎、骨髓炎等疾病。上感分为一般类型和特殊类型。

中医病因病机及治疗原则

小儿感冒发生的原因，以感受风邪为主，常兼寒、热、暑、湿、燥等。小儿肺常不足，当机体抵抗力低下时，外邪易于乘虚侵人而发为感冒。外邪客于肺卫，导致卫阳受遏，肺气失宣，因而出现发热、恶风、鼻塞流涕、喷嚏及咳嗽等症。因此，小儿感冒的病机关键为肺卫失宣。病变部位主要在肺，亦常累及肝、脾等脏。

治疗原则：以疏风解表为基本原则。根据不同的证型分别治以辛温解表、辛凉解表、清暑解表、清热解毒。治疗兼证，在解表基础上，分别佐以化痰、消导、镇惊之法。

小儿上呼吸道感染的特殊类型

①疱疹性咽峡炎：由柯萨奇A组病毒所致。好发于夏秋季。表现为急性发热，体温大多在39℃以上，流涎、咽痛等。体检时可见咽部红肿，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处可见2～4mm大小的疱疹，周围红晕，疱疹破溃后形成小溃疡。病程约1周左右。

②咽-结合膜热：由腺病毒3、7型所致。好发于春夏季，多呈高热，咽痛，眼部刺痛。体检时可见咽部充血，一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎，颈部、耳后淋巴结肿大。病程约1～2周。

常见兼夹证（夹痰、夹滞、夹惊）的中医病因病机及治疗原则

常见兼夹证的中医病因病机

1.夹痰

由于小儿肺脏娇嫩，感邪之后，失于宣肃，气机不利，津液不得敷布而内生痰液，痰壅气道，则咳嗽加剧，喉间痰鸣，此为感冒夹痰。

2.夹滞

小儿脾常不足，感邪之后，脾运失司，有饮食不节，致乳食停积，阻滞中焦，则脘腹胀满、不思乳食，或伴呕吐、泄泻，此为感冒夹滞。

3.夹惊

小儿神气怯弱，肝气未盛，感邪之后，热扰心肝，易致心神不安，睡卧不宁，惊惕抽风，此为感冒夹惊。

治疗原则

（1）夹痰

偏于风寒者，治以辛温解表，宣肺化痰；偏于风热者，治以辛凉解表，清肺化痰。

（2）夹滞

解表兼以消食导滞。

（3）夹惊

解表兼清热镇惊。

中医辨证论治

（一）主证

风寒感冒

证候：发热轻，恶寒，无汗，头痛，鼻流清涕，喷嚏，咳嗽，口不渴，咽部不红肿，舌淡红，苔薄白，脉浮紧或指纹浮红。

治法：辛温解表。

方药：荆防败毒散加减。

风热感冒

证据：发热重，恶风，有汗或少汗，头痛，鼻塞，鼻流浊涕，喷嚏，咳嗽，痰稠色白或黄，咽红肿痛，口干渴，舌质红，苔薄黄，脉浮数或指纹浮紫。

治法：辛凉解表。

方药：银翘散加减。

暑邪感冒

证候：发热，无汗或汗出热不解，头晕，头痛，鼻塞，身重困倦，胸闷泛恶，口渴心烦，食欲不振，或有呕吐、泄泻，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉数或指纹紫滞。

治法：清暑解表。

方药：新加香薷饮加减。

时邪感冒

证候：起病急骤，全身症状重。高热，恶寒，无汗或汗出热不解，头痛，心烦，目赤咽红，肌肉酸痛，腹痛，或有恶心、呕吐，舌质红，舌苔黄，脉数。

治法：清热解毒。

方药：银翘散合普济消毒饮加减。

（二）兼证

1.夹痰

证候：感冒兼见咳嗽较剧，痰多，喉间痰鸣。

治法：辛温解表，宣肺化痰；辛凉解表，清肺化痰。

方药：在疏风解表的基础上，风寒夹痰证加用三拗汤、二陈汤加减。风热夹痰证加用桑菊饮加减。

2.夹滞

证候：感冒兼见脘腹胀满，不思饮食，呕吐酸腐，口气秽浊，大便酸臭，或腹痛泄泻，或大便秘结，小便短黄，舌苔厚腻，脉滑。

治法：解表兼以消食导滞。

方药：在疏风解表的基础上，加用保和丸加减。

3.夹惊

证候：感冒兼见惊惕哭闹，睡卧不宁，甚至骤然抽风，舌质红，脉浮弦。

治法：解表兼以清热镇惊。

方药：在疏风解表的基础上，加用镇惊丸加减。另服小儿回春丹或小儿金丹片。

【A1型题】

风寒感冒的首选方剂是

A.荆防败毒散

B.小青龙汤

C.桂枝汤

D.银翘散

E.桑杏汤

[答疑编号700357030101]【正确答案】A

【A1型题】

小儿感冒（AURI）病原90%以上是

A.葡萄球菌

B.病毒

C.肺炎支原体

D.衣原体

E.立克次氏体

[答疑编号700357030102]

【正确答案】B

小儿肺炎

常见病原体及发病机制

1.常见病原体

发达国家中小儿肺炎病原以病毒为主，发展中国家则以细菌为主。其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌是重症肺炎的主要病因。儿童肺炎支原体感染、婴儿衣原体感染有增多的趋势。

2.发病机制

病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺。

中医病因病机

本病外因责之于感受风邪，或由其他疾病传变而来；内因责之于小儿形气未充，肺脏娇嫩，卫外不固。小儿外感风邪，外邪由口鼻或皮毛而入，侵犯肺卫，肺失宣降，清肃之令不行，致肺被邪束，闭郁不宣，化热烁津，炼液成痰，阻于气道，肃降无权，从而出现咳嗽、气喘、痰鸣、鼻扇、发热等肺气闭塞的证候，发为肺炎喘嗽。

肺炎喘嗽病位主要在肺，而肺气郁闭是本病的主要病理机制。

临床分类方法

1.病理分类

按解剖部位分为：小叶性肺炎（支气管肺炎）、大叶性肺炎、间质性肺炎、毛细支气管炎等。其中以支气管肺炎最为多见。

2.病因分类

按病因可分为感染因素引起的肺炎如细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、原虫性肺炎；非感染因素引起的肺炎如吸入性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸细胞性肺炎等。

3.病程分类

病程＜1月者，称为急性肺炎；1～3个月称为迁延性肺炎；＞3月者称为慢性肺炎。

4.病情分类

（1）轻症呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。

（2）重症除呼吸系统受累外，其他系统亦受累，且全身中毒症状明显。

支气管肺炎、腺病毒肺炎、合胞病毒肺炎、支原体肺炎的临床特点

支气管肺炎

为小儿时期最常见的肺炎，发病急，发病前多有上呼吸道感染表现。以发热、咳嗽、气促为主要症状。重者可出现三凹征。肺部体征早期可不明显或仅有呼吸音粗糙，以后可闻及固定的中、细湿啰音若病灶融合，可出现肺实变体征。新生儿肺炎肺部听诊仅可闻及呼吸音粗糙或减低，病程中亦可出现细湿啰音或哮鸣音。