非计划再手术持续改进案例
腹部外科非计划再次手术原因分析及整改
所有非计划再次手术均未发生医疗纠纷，经再次手术后病情均得到控制，平稳出院。
6个非计划再次的病人首次手术后都有血色素下降，腹腔引流较多表现
为什么发生非计划再次手术
创建一个安全有效的医疗卫生保健体系，减少医疗风险，是每家医院致力达到的 目标。著名的“奶酪原理（Swiss Cheese Model）”阐述了医疗风险的发生不只 是个别医护人员的问题，而是复杂传递系统中医疗服务传递过程的一次失败。而 通过良好的组织设计与管理，许多医疗风险是完全可以避免的。墨菲定律主要内
化道，致食管和胃腔内压力急剧变化产生巨大的冲击波，可使愈合过程中脆弱水肿
的吻合口组织撕裂而形成吻合口瘘。 2. 吻合口出血：吻合口出血原因可能与对吻合器的机械性能，使用方法和注意事项掌 握不当，致使吻合口粘膜切割失败造成撕裂出血；术中吻合口止血不彻底等。整改 建议:术前充分准备，术中严格无菌操作，完善肠吻合器技术，保证吻合口无张力 、有血供，必要时科预防性造瘘，术后积极营养支持治疗，保证患者能量供应。 3. 切口裂开：是引起非计划再次手术的常见原因，导致刀口裂开常见的原因包括：感 染、营养不良、肥胖、缝合技术欠佳等。
李继明
1149364
男
48
王永元
1150838
男
75
年龄比例
70岁以上 70岁以下
6 6 4 2 0 术后再次手术原因 0 0 0
腹腔内出血 吻合口出血、瘘 粘连性肠梗阻 切口裂开
33% 3 2 67% 1 0
3 肝脏手术 1 1 1 胃手术 肠道手术
7--非计划再入院持续改进
沭阳县人民医院骨三科
2014年非计划再入院持续改进
一、基本情况：
该年度共出现三例骨折术后内固定断裂再入院手术的病例，下面逐条做一分析。
二、原因分析：
患者因素：
1、骨折未愈合前，早期、过度活动导致内固定松动、断裂。
2、未执行出院医嘱，未定期复查，错失补救的最佳时机。
3、患者年龄大、吸烟、贫血等自身因素。
4、骨折粉碎较重。
手术原因：
1、未掌握手术适应症，过度手术。
2、过分剥离软组织，破坏血运。
3、骨折复位不佳，影响愈合。
4、内固定选择错误。
三、整改措施：
1、严格掌握手术适应症。
2、积极做好围手术期准备。
3、掌握手术技巧，减少创伤。
4、加强术后康复指导。
1。
非计划再次手术的原因分析及持续改进措施
非计划再次手术的原因分析及持续改进措施
杜庆蕾;李辉;张伟;邢建荣
【期刊名称】《中国当代医药》
【年(卷),期】2024(31)10
【摘要】目的分析非计划再手术的原因构成,为围手术期质量管理提供依据,提高医疗质量,保障医疗安全。
方法选取核工业四一七医院2019年1月至2022年12月的6840例全部住院手术患者为研究对象,结合病案统计系统采集的手术信息,对同期所有非计划再次手术病例进行回顾性分析。
结果非计划再次手术病例30例,均为三四级手术,非计划再次手术发生率为0.439%。
骨科的非计划再手术发生率高于普外科、妇产科,差异有统计学意义(P<0.017)。
导致非计划再次手术的原因包括手术级别、收治病种、术区感染、围手术期管理等。
结论严格执行手术分级管理制度、院感控制、加强围手术期质量管理及提高手术技能才能减少非计划再次手术,实现医疗质量持续改进。
【总页数】4页(P145-148)
【作者】杜庆蕾;李辉;张伟;邢建荣
【作者单位】核工业四一七医院肾内科;核工业四一七医院呼吸科;核工业四一七医院普外科;核工业四一七医院神经内科
【正文语种】中文
【中图分类】R197
【相关文献】
1.23例非计划再次手术原因分析及持续改进
2.PDCA循环法持续改进肿瘤患者非计划再次手术管理
3.非计划再次手术的发生原因分析及改进探讨
4.三甲医院非计划再次手术的原因分析及改进措施
5.腰椎退变融合手术非计划再次手术的原因分析
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医院非计划再次手术总结
外科非计划再次手术总结非计划再次手术是引起医疗纠纷的常见原因，同时增加了患者的痛苦和医疗费用开支。
科室对非计划再次手术进行总结分析的目的是为了提高医疗质量，减少非计划再次手术的发生。
一、我科2013年度前期可能对上报制度认识不够充分，上报率低，后期8月份上报0例，9月份上报2例，10月份上报0例，11月份上报0例，12月份上报0例，共上报2例。
现图标如下：从上表看，我科发生非计划再次手术情况主要发生在9月份，呈总体下降趋势。
二、从并发症发生的原因来分析，如下图：一例为PPH术后便血此类原因的发生有：1、原发性出血主要原因有:1）、器械因素,如吻合钉或切割器质量太差；2）、手术者技术因素，如术后止血不彻底，术后吻合口部有渗血，压迫后不见出血而未行缝扎止血，或者术中止血不彻底或吻合完毕后动脉血管被压闭未缝扎，此类出血多发生在术后12 h内。
2、继发性出血主要由感染或吻合钉脱落引起。
具体有：1）、吻合位置过低，痔核水肿，张力过高引起痔血管破裂出血或内痔痔核过大，术中切除了部分肛垫组织，当患者用力解便时使个别吻合钉脱落致使黏膜出血；2）、吻合口部分吻合钉松脱(肛镜检查出血时所见)；3）、吻合口下发生血肿；4）、贫血、低蛋白血症、营养不良致吻合口愈合不良，黏膜坏死致吻合钉脱落等。
通常的预防方法有：1）、提高PPH手术操作者的技术水平，在操作过程中做到荷包缝合不宜过低或过高，过低易致痔血管破裂出血或吻合钉脱落出血，过高则痔核还缩效果有限，缝合深度应达黏膜下层，注意勿过浅或过深，以防复发或损伤周围器官。
2）、PPH术中发现出血点时必须严格止血，不可存在侥幸心理，结扎必须牢固，可以在3、7、11点常规跨吻合口“8”字缝合。
3）、PPH术后须抗感染及止血治疗，疗程为5～7 d为宜。
4）、患者PPH术后开始进食时，可予软化大便的药物和直肠黏膜保护剂，以减少大便对吻合口的摩擦出血。
一例为术后肠漏发生原因为：术中分离粘连时误伤到横结肠，因损伤口较小，怀侥幸心理，仅行单纯缝合处理。
产科非计划再次手术原因分析及整改措施
产科非计划再次手术原因分析及整改措施一、引言产科手术是指对妇女进行的妊娠、分娩及其并发症的治疗性手术。
由于妊娠分娩具有生理上特殊性，故产科手术的风险较大，手术操作技巧及对手术并发症的处理水平直接关系到产妇的生命安全。
对于产科手术而言，非计划再次手术意味着手术过程中出现了意外情况，这些情况大多不是外部、非新的患病所致，而是内部、潜在的相关环节没有达到标准所致。
再次手术的出现不仅增加了医疗费用，还增加了患者的痛苦和治疗的风险。
二、产科非计划再次手术的频率及原因分析1. 频率产科非计划再次手术的频率一直是医院关注的一个焦点。
根据我国多个医疗机构的资料显示，非计划再次手术率在10% ～20%之间，根据统计，女性怀孕期间非计划再次手术的次数占总怀孕人数的10%，而对于有高危因素的孕妇，非计划再次手术的次数更是高达30%以上。
2. 原因产科非计划再次手术的原因是多方面的，主要包括以下几个方面:1) 术前准备不足。
由于产科手术具有一定的特殊性和风险性，术前的准备非常重要，包括对妇女的身体状况、孕期情况、病史以及相关的检查等方面，这些都对手术的安全性和成功率有重要的影响。
如果术前准备不足或者处理不当，就容易导致手术的失败和进一步的再次手术。
2) 术中操作不当。
产科手术的操作要求非常严格，而手术期间的操作技术和处理能力往往是医生们亟需加强的方面。
如果术中操作不当，比如手术刀器械不够从容，或者对患者的血管、器官等部位处理不当，很容易导致手术的失败和再次手术的必要。
3) 术后处理不当。
与产科手术相关的并发症和术后处理也是再次手术的重要原因。
如果术后处理不当，或者对患者的康复不够重视，很容易导致术后并发症的发生和进一步的再次手术。
4) 医疗技术和设备等方面的限制。
医疗技术和设备等方面的限制也是导致产科非计划再次手术的重要原因之一。
尤其是对于一些基层医疗机构，其医疗技术和设备等方面的限制更是明显，这就导致了更多的非计划再次手术的发生。
医疗质量持续改进案例集
医疗质量持续改进案例集嘿，朋友们！今天咱们来聊聊医疗质量持续改进的那些有趣案例，就像在翻一本满是惊喜的故事集。
先来说说这个医院的挂号系统改进。
以前啊，挂号就像打仗，患者们挤在挂号窗口前，那场面就像是一群饿狼扑向一块小肉骨头，混乱得不得了。
医院决定改进，就像是给这场战争派来了超级指挥官。
他们搞了个网上预约挂号系统，这可不得了，就像给患者们开了条专属的绿色通道。
现在挂号就轻松多了，患者只要在家动动手指，就像在网上挑选心仪的商品一样简单。
再看看手术流程的改进。
以前手术室就像个神秘的黑匣子，医护人员在里面忙得晕头转向，就像热锅上的蚂蚁。
后来呢，他们开始了持续改进。
把手术流程规划得清清楚楚，就像给每个医护人员画好了精确的寻宝图。
手术用品摆放得整整齐齐，那整齐程度，就像仪仗队的队列一样。
这样一来，手术时间缩短了，就像短跑运动员打破了自己的记录一样令人兴奋。
还有啊，医院的护理质量改进。
以前护士查房就有点像走马观花，匆匆忙忙的。
现在可不一样啦，护士们就像超级侦探一样，对每个患者的情况都仔细观察，从每一个小细节里寻找可能存在的问题。
患者的感觉就像从坐过山车的不安变成了坐摩天轮的惬意。
在医疗设备管理方面也有妙事。
以前那些设备的维修就像是在补破洞百出的渔网，总是修了这儿那儿又坏。
后来医院专门建立了一个设备管理团队，他们就像设备的专属保镖团队。
定期检查、保养，设备出故障的次数就像气温骤降一样急剧减少。
病房环境的改善也很有趣。
以前有些病房就像个简陋的小仓库，又乱又差。
医院开始改进后，病房变得温馨起来，就像从毛坯房变成了精装修的小窝。
墙壁上有漂亮的画，就像给病房穿上了漂亮的花衣裳。
医疗质量持续改进还体现在医生的培训上。
以前医生的知识更新就像蜗牛爬行，慢悠悠的。
现在有了各种培训课程和学术交流，医生们就像开了挂一样，知识储备像吹气球一样快速膨胀。
药品管理也有大改变。
以前药品的存放有点像杂货铺，乱七八糟的。
现在按照严格的分类管理，药品摆放就像图书馆的书架一样井井有条。
PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进
PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进XXX一直致力于降低非计划性拔管（UEX/AE）发生率，采用持续改进（PDCA）方法。
非计划性拔管是指医护人员意外拔管或患者自行拔管，可能导致患者痛苦、住院时间延长、院内感染等问题，甚至危及生命。
为了保证患者安全，护理部对1月份的非计划性拔管事件进行了分析，并制定了相应的措施。
通过护理不良事件报告表和病例分析，护理部找出了引起非计划性拔管的常见高危因素，包括患者因素、护士因素和环节因素。
为了更好地了解问题，护理部制定了调查问卷，共有70人参与了调查，结果显示患者意识不清、躁动不安、难以耐受、自行拔管、年龄偏大、导管固定不规范、健康宣教不到位、巡视观察不到位、评估不到位、风险防范意识差、医护沟通不到位、患者翻身时外力拔出等因素是高危因素。
为了降低非计划性拔管发生率，护理部采取了一系列措施，包括加强患者宣教、规范导管固定、加强巡视观察、提高护士风险防范意识、加强医护沟通等。
同时，护理部还加强了质控督导和培训落实，以确保措施的有效性。
经过持续的PDCA 循环，非计划性拔管发生率得到了有效控制。
护的依从性，及时纠正不规范行为4.加强护士健康宣教的培训，提高其专业水平5.建立完善的护理评估机制，及时发现问题并解决6.加强护士的风险防范意识，提高其责任心和安全意识7.加强对导管的固定和维护，确保其安全可靠2、D（Do:执行）护理部根据对策表制定的对策，分别在各临床科室进行了宣教、约束带规范使用、导管选择和固定方式改善、护士健康宣教培训、护理评估和风险防范意识提高等措施，并对执行情况进行了监测和评估。
3、C（XXX:检查）护理部定期对各临床科室执行情况进行了检查，发现问题及时进行纠正，并对指标进行监测和评估。
4、A（Act:改进）护理部根据监测结果和评估情况，对执行情况进行总结和分析，并针对存在的问题及时进行改进和优化，以达到降低非计划拔管率的目标。
同时，护理部还对PDCA循环进行了总结和反思，不断完善和提高管理水平和服务质量。
非计划再次手术原因分析及持续改进（共5篇）
非计划再次手术原因分析及持续改进（共5篇）第一篇：非计划再次手术原因分析及持续改进2013年上半年非计划再次手术原因分析及持续改进为了进一步规范化非计划再次手术及降低非计划再次手术风险，2013年07月01日给予各科室分发非计划再次手术材料，嘱各手术科室课内学习，并汇总数据上交。
2013年上半年非计划再次手术例数3例，3月份外一科1例，4月份外二科1例，5月份五官科1例。
2013年非计划再次手术例数分析654例数32101月2月3月4月5月6月外一科外二科五官科一、2013年上半年非计划再次手术原因分析：因术后并发症再次手术2例，术中操作不当再次手术1例。
2013年非计划再次手术原因分析54例数3210非计划再次手术例数术后并发症操作不当二、原因分析：1、外一科及外二科于术前检查结果分析判断不充分导致术后并发症产生，进行再次手术。
2、五官科非计划再次手术，进行白内障手术中因晶状体前囊膜为无色透明状，于手术操作中会将少部分前囊膜组织残留至前房中。
三、持续改进：1、外一科质量安全小组经加强科内业务学习，加强督导，组织科内参与讨论，4-6月内未再次发生类似非计划再次手术。
2、外二科于2013年4月9日进行非计划再次手术，5月17日方上报医务科，对于制度及流程不熟悉，医务科已加强督导，督促科室质量安全小组加强监管，并在次加强科内人员对《非计划再次手术管理制度及流程》再学习、再培训，加强病例讨论制度学习，避免类似非计划再次手术发生。
经督导5-6月内外二科未再次发生类似非计划再次手术。
3.加强五官科手术操作人员业务培训，于手术过程中做细致检查，加强医患沟通，加强科内医疗质量安全管理。
经加强督导6月未发生类似非计划再次手术。
医务科二〇一三年七月十五日第二篇：2011年非计划再次手术原因分析及持续改进2011年非计划再次手术原因分析及持续改进2011年非计划再次手术例数共6例，其中外一科1例，外二科3例，外三科2例。
非计划再次手术原因分析及持续改进
2019年上半年非计划再次手术原因分析及持续改进
为了进一步规范化非计划再次手术及降低非计划再次手术风险，2019年07月01日给予各科室分发非计划再次手术材料，嘱各手术科室课内学习，并汇总数据上交。
2019年上半年非计划再次手术例数3例，3月份普外一科1例，4月份普外二科1例，5月份五官科1例。
1月2月3月4月5月
外一科00100
外二科00010
五官科0000
1
62019年非计划再次手术例数分析
一、2019术2
术后并发症操作不当
非计划再次手术例数21
2019年非计划再次手术原因分析
5
二、原因分析：
1、普外一科及普外二科于术前检查结果分析判断不充分导致术后并发症产生，进行再次手术。
2、五官科非计划再次手术，进行白内障手术中因晶状体前囊膜为无色透明状，于手术操作中会将少部分前囊膜组织残留至前房中。
三、持续改进：
1、普外一科质量安全小组经加强科内业务学习，加强督导，组织科内参与讨论，4-6月内未再次发生类似非计划再次手术。
2、普外二科于2019年4月9日进行非计划再次手术，5月17日方上报医务科，对于制度及流程不熟悉，医务科已加强督导，督促科室质量安全小组加强监管，并在次加强科内人员对《非计划再次手术管理制度及流程》再学习、再培训，加强病例讨论制度学习，避免类似非计划再次手术发生。
经督导5-6月普外二科未再次发生类似非计划再次手术。
3.加强五官科手术操作人员业务培训，于手术过程中做细致检查，加强医患沟通，加强科内医疗质量安全管理。
经加强督导6月未发生类似非计划再次手术。
医务科
2019年7月28日。
医疗质量持续改进案例集
医疗质量持续改进案例集一、案例一：缩短急诊患者等待时间。
在我们医院的急诊科，以前患者常常要等很久才能见到医生。
你能想象那种焦急的心情吗？就像热锅上的蚂蚁，患者难受，家属也跟着着急上火。
有一次，我看到一个捂着肚子的患者在急诊大厅里等了将近一个小时才被送进诊室。
这可不行啊！于是，我们决定对急诊流程进行改进。
我们首先做的是优化挂号和分诊流程。
以前挂号处和分诊台是分开的，患者要跑来跑去。
现在，我们在急诊入口处设置了一站式服务台，一个护士就能同时完成挂号和初步分诊。
就像给患者开了一条直达诊室的快速通道。
然后呢，我们调整了医生的排班。
增加了急诊高峰期的医生数量，还安排了一些经验丰富的医生随时待命，作为“救火队员”。
这样一来，患者进入诊室的速度就大大加快了。
还有一个小细节，我们改善了候诊区的标识。
以前那些标识就像迷宫里的箭头，让人看得晕头转向。
现在呢，标识清晰明了，患者和家属一眼就能知道自己该去哪里。
经过这一系列的改进之后，急诊患者的平均等待时间从原来的一个小时缩短到了二十分钟左右。
患者和家属的抱怨少了很多，医生们的工作效率也提高了，大家都觉得这个改进相当成功呢！二、案例二：提高手术成功率。
咱医院的手术室，那可是一个非常关键的地方。
以前手术成功率虽然也还不错，但我们觉得还有提升的空间。
有一个手术案例让我们印象特别深刻。
那是一台比较复杂的心脏手术，手术过程中出现了一些意想不到的情况，差点就导致手术失败。
这可给我们敲响了警钟。
我们开始从各个方面找原因并改进。
首先是术前的准备工作。
以前各个科室之间关于患者的病情沟通有时候不是很及时和全面。
比如说，影像科发现了患者心脏血管的一个小细节，但是没有很好地传达给外科医生。
现在我们建立了一个专门的术前沟通群，各个相关科室的医生和护士都在里面，患者的任何一点情况都会在群里共享。
这就像给手术团队配备了一个全面的“情报网”。
在手术过程中，我们对器械的管理也进行了优化。
以前有时候会出现手术器械找不到或者使用不顺畅的情况。
医院非计划再手术管理
06
总结与展望
当前非计划再手术管理的成效与不足
降低再手术率
通过规范手术操作和术后护理，有效 降低了非计划再手术的发生率。
提高医疗质量
加强手术前评估和手术后随访，提高 了整体医疗质量。
当前非计划再手术管理的成效与不足
• 优化资源配置：合理安排手术室和医护人员，提高了医疗 资源的使用效率。
当前非计划再手术管理的成效与不足
案例一：心脏搭桥手术后的非计划再手术
01
02
03
04
患者情况
患者因冠心病接受心脏搭桥手 术，术后恢复良好。
非计划再手术原因
术后出现胸骨感染，需要进行 清创和再次缝合。
处理措施
医生及时进行清创处理，并给 予抗生素治疗，同时加强术后
护理和监测。
案例分析
此案例提示我们，心脏搭桥手 术后需要特别关注胸骨感染等 并发症，及时发现并处理。
术后护理
提供专业的术后护理服务 ，包括疼痛管理、伤口护 理、引流护理等，促进患 者康复。
康复指导
对患者进行康复指导，包 括饮食、运动、生活习惯 等方面的建议，帮助患者 尽快恢复健康。
患者教育与沟通
术前沟通
与患者及家属进行充分的术前沟 通，解释手术目的、风险和注意
事项，消除患者疑虑。
术后随访
定期对患者进行术后随访，了解患 者恢复情况，收集患者反馈，持续 改进医疗服务质量。
患者不遵医嘱
患者不遵守医嘱，如未按时服药 、未按时复查等，可能导致病情 恶化，需要进行再手术。
手术操作原因
手术操作失误
手术过程中出现操作失误，如止血不 彻底、组织损伤等，可能需要中转再 手术。
手术难度超出预期
由于患者病情复杂或手术难度超出预 期，可能导致术中出现意外情况，需 要进行再手术。
非计划再次手术护理影响因素分析及PDCA改进对策
非计划再次手术护理影响因素分析及PDCA改进对策发表时间：2017-09-01T16:39:01.363Z 来源：《医药前沿》2017年8月第23期作者：杨洁向清青熊慧[导读] 非计划再次手术是指在同一次住院期间，再次手术，可能因手术技术、麻醉或者是感染、并发症等问题所致[1]。
（乐山市人民医院四川乐山 614000）【摘要】目的：分析非计划再次手术护理影响因素，制定PDCA改进对策。
方法：对2016年1月-12月5例非计划再次手术病例的护理影响因素进行回顾性分析，运用PDCA管理工具进行改进。
结果：非计划再次手术的护理影响因素主要为护士对专科护理常规掌握不够、护士病情观察及处理能力不足、术后及护理交接班不到位、护士长现场监管不够、高峰时段护理人力不足；PDCA管理是降低非计划性再次手术护理影响因素的有效管理方法。
结论：PDCA管理能有效降低非计划再次手术患者的护理影响因素，对降低非再护理影响因素等有较好的效果。
【关键词】非计划再次手术；护理影响因素；PDCA管理【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）23-0307-02非计划再次手术是指在同一次住院期间，再次手术，可能因手术技术、麻醉或者是感染、并发症等问题所致[1]。
非再是严重的术后负性事件，会造成治疗周期延长引发医疗纠纷等问题[2]。
因此，对2016年1月-2016年12月期间发生的非再手术进行回顾性分析，并将PDCA 循环管理应用到非计划再次手术护理管理中，收到较好效果，现报告如下。
1.资料与方法1.1 一般资料2016年某市三甲医院肝胆外科共有手术患者1177例，非计划再次手术病例5例，非再发生率占手术病人总数的0.4%，其中3例患者为腹腔出血，占非再手术病例的60%,1例为腹腔残余感染，1例为胆管瘘。
5例非计划再次手术患者中，40～50岁1例，50～60岁1例，60岁以上3例。
发生非再的当班护士59%为工作2年以内的N1级护士，发生时间段60%为夜班时间。
FOCUS—PDCA程序在非计划再次手术管理中的应用
FOCUS—PDCA程序在非计划再次手术管理中的应用目的探讨某三级甲等医院非计划再次手术的发生原因及预防对策，降低非计划再次手术的发生率。
方法运用FOCUS-PDCA程序分析医院非计划再次手术病例发生的主要原因，成立持续质量改进管理小组，在保证医疗质量安全的前提下，通过加强术前准备和术后护理工作等一系列干预措施，合理有效地减少非计划再次手术。
为提高医院手术病例的医疗质量、降低非计划再手术的发生率提供依据。
结果应用FOCUS-PDCA程序管理，非计划再次手术病例发生率由2.74‰下降到1.27‰，干预措施合理有效的减少了非计划再次手术（x2=6.1，P ＜0.01）。
结论FOCUS-PDCA程序的应用可有效的减少非计划再次手术。
[Abstract] Objective To Sum up the experience and lessons of unplanned reoperation so as to improve the hospital’s management of unplanned reoperation. Methods We applied the FOCUS-PDCA（Plan，Do，Check，and Action）model to reduce unplanned reoperations. The FOCUS-PDCA model was applied to investigate and analyze the causes associated with unplanned reoperation，and the critical factors are improved. The method enhanced the quality of operation，reduced the occurrence of adverse events，and ensured the safety of patients. Results The incidence of unplanned reoperation dropped from 2.74‰ to 1.27‰（x2=6.1，P＜0.01）. Conclusion The FOCUS-PDCA process reduce the incidence of unplanned reoperation.[Key words] Unplanned reoperation；FOCUS-PDCA process；Quality improvement非计划再次手术是指因为手术或者有创操作后由于并发症等原因，导致患者需进行计划外的再手术。
北京市某医院79例非计划再手术原因与改进措施
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非计划再手术管理持续改进
医务处
2015年6月2日
一、项目背景
非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行再次计划外的手术，原因分为医源性因素，即手术操作或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。
对急症再次手术可先电话上报，术后再填写申报表，并在术后24小时内上报医务处。
申报表内容包括：患者基本信息、病情摘要、第一次手术情况及并发症原因分析、再次手术目的、再次手术术前准备情况、术中及术后可能出现的问题及防范措施等，要求项目填写齐全。
再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论。
我院自2013年7月18日开始建立了非计划再手术报告制度，要求各临床手术科室负责严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理办法》，监控各类各级手术，对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报，但一直不能令人满意。
2015年1月医务处进行了全面调研，采取现场查看，病历调研，访谈科主任、临床医师、手术室护士长等，大量征求意见后，进一步明确了非计划再手术报告制度，在医院信息系统（Hospital Information System，HIS系统）及电子病历全面施行后，通过运行病历管理系统实时监控非计划再次手术的发生，配合每月月底病案总结工作，完善主动上报监控措施，防止任何非计划再次手术上报遗漏情况的发生。
逐步实现了非计划再手术的规范管理，取得了明显成效。
二、成立非计划再手术管理工作组
针对存在问题，医院成立了非计划再手术管理工作站。
明确了工作职责，全面加强非计划再手术管理。
组长：仲崇俊
成员：储晓彬邵伟斌钱麟朱斌刘巍
黄建飞王雪琴季美华徐志华朱向阳
季建峰龚沈初高勇王燕
秘书：徐迎光
三、PDCA过程
（一）制定时间表
2015年1月19日召开工作组会议，制定计划如下（表1）。
表1 制定工作时间表
（二）现场调研及原因分析
通过1月19、20日多个科室走访调查后发现有些科室没有严格落实手术分级管理制度，制定各专业手术分级标准，还仍有少数医师弄不清非计划再手术的定义及流程；医生非计划再手术前病程记录不详细，病历讨论不及时。
这些都可能造成或诱发医患纠纷。
通过和相关的医师沟通并汇总分析原因如下：
1.管理层面的问题：医务处督查过少，发现的问题没有与当事人正式见面，仅下发整改通知并要求科室限期整改。
2.科室管理层面的问题：部分科室管理松懈；培训、监管力度不够；整改措施执行不到位；科室质控小组亦未按要求履行职责。
3.个人自身问题：执行者本人认识不足，以各种理由为自己开脱。
（1）少数医师态度不认真或认识不到位，尚没有充分认识到控制非计划再手术的重要性；
（2）少数报告因工作繁忙遗忘而造成遗漏；
图1 非计划再手术漏报分析图
（三）制定整改措施
1. 通过信息系统对全院病人进行筛查，同一次住院期间二次以上手术的患者信息汇总，专人挑选出非计划再次手术。
2.以三级医院评审标准为依据，科室先自行梳理整改；
3.医务处对检查结果院内公布，下发整改反馈通知，各科室对问题制
定整改计划及防范措施；对负责人进行批评教育。
4.医务处再次组织各科室质控员、科主任进行培训。
5.与科室及医师定期考核挂钩，对执行不到位的科室及人员进行处罚。
6．科室组织学习“非计划再手术”相关文件，人人知晓工作流程；
（四）效果检查
2015年4月，医务处检查全院各科室一季度二次手术301例，属非计
划再手术的25例，及时上报有23例，上报率为92％，较2014年有明显的
改善，内科有2例非计划再手术漏报。
表2 非计划再手术上报、处理情况汇总
时间上报科室未报科室合计百分比
2015年一季度23 2 25 92.0
2014年一季度 1 19 20 5.0
2014年一季度2015年一季度
图2 非计划再手术上报情况直方图
（五）成效分析
自2013年7月我院开始实施非计划再手术管理制度以来，特别是通过2015年1月的集中整改，对存在问题常抓不懈，非计划再手术范围逐渐调整
使其更趋合理，报告项目逐步减少；纳入非计划再手术管理的科室由最初外科系统发展到内科系统、内镜室；检查力度不断加强，流程追查检查深度不断加深，严格执行手术分级制度，首次手术、再次手术前及时病历讨论，对可能的手术并发症做好充分的思想准备及防范措施，非计划再手术前及时报告医务科登记，再手术后更及时细致记录病程。
非计划再手术管理从无到有，再到所有科室都能严格的遵循及落实制度，已取得长足的进步。
取得该成绩与医院高度的重视、非计划再手术管
理工作组监管力度强化、科室的培训考核是分不开的。
同时，医生非计划
再手术上报知晓率增加，多次督查抽查医生了解“非计划再手术报告制度
与处置流程”的情况，知晓达到90%以上。
（六）存在问题和不足之处
1.术前风险评估不足
非计划再手术病例中，38-73岁年龄组最多。
这个年龄组的患者多合并
有高血压、糖尿病等基础疾病，免疫力较低，术后抗感染、伤口愈合能力
较弱。
因此，非计划再手术的发生与患者自身的基本身体状况有关。
因此，医师术前必须仔细询问患者病史，认真进行体格检查，完善相关辅助检查，贯彻术前讨论制度，术前做好手术风险评估，慎重制定手术方案，对于疑难、危重、高龄病人的手术要做好充分准备才能实施。
2. 专业技术不过硬、经验不足
非计划再手术的发生与手术难度有关。
手术医师若专业技术不过硬、
经验不足、技巧性差，极易导致术前准备不充分、术中操作失误、术后处
置不当等情况发生，这些情况均有可能导致二次手术的发生。
3.科室管理薄弱
手术分级管理制度落实不严，防止越级手术，保障手术质量。
（七）下一步的改进措施
1.形成常态化的严格监管，定期组织人员到各科室进行现场督察；
2.要求有非计划再手术漏报的科室进行整改；并加强科室的教育和培训。
3.计划对系统进行升级改造，对运行病历采用实时监控的方式，随时发现和预警非计划再次手术的发生，以醒目的窗口告知床位医生；
4.准备再继续深入开展下一个新的PDCA循环，以达到不断持续改进目的。