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复查申请书
XXX人民政府：
申请人：XXX，男（女），XX岁(身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX），
户籍地址：XXXXX，
通信地址：XXXXX，
联系电话:XXXXXXXXXXX
信访事项：
一、……；
二、……；
三、……；
…………、
（即申请人最初反映的信访诉求）
申请复查事项：申请人不服XXX（单位）于XX年XX月XX日做出的《关于XXXXXXXXXXXXXX的答复》XX〔XXXX〕第XX号，特此申请复查。
一、……；
二、……；
…………。
（针对答复意见有以上几点申请复查）
事实与理由：
一、……；
二、……；
三、……；
…………。
〔对以上提到的‘申请复查事项’的要点，分别按点有针对性地列出事实与理由〕
申请人:XXX
XXX年XX月XX日